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  • 11.07.2019
  • Die Schwester Der Pfleger

Nichtmedikamentöse Schmerztherapie

Akupunktur – bedingt delegationsfähig

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 2/2019

Seite 36

Derzeit sorgen Forschungsergebnisse für Furore, die die positive Wirkung der Akupunktur zur nichtmedikamentösen Schmerztherapie nachweisen. Da es sich bei der Akupunktur um Heilkunde handelt, war die Anwendung Pflegefachpersonen bislang verwehrt. Doch nun haben die ersten Bundesländer entschieden, dass auch Pflegefachpersonen die Heilmethode unter bestimmten Voraussetzungen ausführen dürfen.

Obwohl zahlreiche Studien die Wirkung von Ohrakupunktur zur Schmerztherapie bestätigen, wenden sie Kliniken bislang kaum an. Dies liegt zum einen an der Unsicherheit, welche Punkte zu nadeln sind, zum anderen an organisatorischen Gründen im Klinikalltag. Mit der Erstellung eines standardisierten, aber dennoch auf die Bedürfnisse des jeweiligen Patienten anpassbaren Protokolls und der Entscheidung einiger Gesundheitsministerien der Länder, dass die Durchführung eines solchen Protokolls zu den delegierbaren ärztlichen Leistungen gezählt werden kann, ist der Weg zur Integration der Ohrakupunktur in das Portfolio des Akutschmerzdienstes geebnet.

Akupunktur: Eine europäische Erfindung

Das Konzept der Ohrakupunktur wurde in den 1950er-Jahren von dem französischen Arzt Paul Nogier entwickelt. Er entdeckte bei manchen seiner Patienten aus dem arabischen Sprachraum Kauterisationsnarben am Ohr; auf Nachfrage erzählten ihm die Patienten, sie hätten diese als Behandlung gegen Rückenschmerzen bekommen. Fasziniert von diesem Ansatz forschte Nogier in den nächsten Jahren weiter und fand mittels einer Pulstastmethode, die er RAC (Réflexe Auriculo-Cardiaque) nannte, heraus, dass sich der gesamte Körper wie ein Embryo über dem Ohr abbilden lässt.

Anstelle eines Kauters verwendete Nogier Akupunkturnadeln und hatte so eine effektive, narbenfreie und nebenwirkungsarme Methode zur nichtmedikamentösen Schmerztherapie zur Hand. Die Ohrakupunktur kann also zu Recht als europäische Erfindung bezeichnet werden, die als eigenständige Therapieform angewandt werden, aber natürlich auch mit Konzepten der TCM (Traditionell Chinesische Medizin) kombiniert werden kann (1).

Die Leitlinien zur Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen sind aktuell in Überarbeitung, in der bis 2014 gültigen Version wird Akupunktur als Option mit GoR (Grade of recommendation) C genannt.

Allerdings hat sich in der Zwischenzeit viel getan: Usichenko et al. führten mehrere Studien zur Wirksamkeit von Ohrakupunktur zur Behandlung postoperativer Schmerzen nach Hüft- und Knie-Totalendo­prothesen durch (1, 2). In einer Übersichtsarbeit (1) sind neun randomisiert kontrollierte Studien zur Ohrakupunktur bei postoperativen Schmerzen evaluiert, wovon acht als positiv bewertet werden und nur eine Studie kein signifikantes Ergebnis erzielt. Auch Sun et al. stellen eine Metaanalyse von 15 randomisiert kontrollierten Studien vor, die eine si­gnifikante Reduktion von postoperativen Schmerzen und des Opioidverbrauchs in den Akupunkturgruppen im Vergleich zur Sham-Akupunktur zeigen (4). Für Überraschung sorgte eine Studie zur optimalen Schmerztherapie nach Knie-TEP, in der Ohrakupunktur eingeschlossen wurde und bessere Wirksamkeit als PCIA erzielte (5).

Aktuell herrscht viel Betriebsamkeit auf dem Forschungsgebiet der taVNS (transkutane Vagusnervstimulation) in der Behandlung von Epilepsie, Depressionen, Migräne und weiteren Indikationen. Usichenko fragt in seinem Paper von 2017 zu Recht, ob die positive Wirkung der Ohrakupunktur zur Schmerztherapie, deren am häufigsten verwendete Punkte im Vagusinnervationsgebiet liegen, nicht eine ursprüngliche Form der taVNS ist (5).

Erste Bundesländer entschieden sich für Delegationsfähigkeit

Akupunktur ist Ausübung der Heilkunde; äußerste Sorgfalt, eine fundierte, professionelle Ausbildung und höchste Qualitätskriterien in der Behandlung sind unabdingbar. Die Anwendung bleibt laut Berufsordnung Ärzten, Heilpraktikern und Hebammen vorbehalten.

Obwohl im Expertenstandard „Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen“ aus dem Jahr 2011 die Akupunktur genannt ist, und der Bedarf nichtmedikamentöser, komplementärer Verfahren im Klinikalltag der Akutschmerzteams groß ist, blieb der Weg für die interdisziplinäre Durchführung im Akutschmerzteam auch aufgrund einer fehlenden Berufsordnung für Pflegefachpersonen bisher versperrt.

Auf Anfrage bei den Gesundheitsministerien der Länder entschieden jetzt allerdings bereits Bayern, Baden-Württemberg, Thüringen und Hamburg (aktueller Stand auf www.p-e-ac.com), dass die Anwendung eines standardisierten Schemas nach entsprechender Fortbildung an Pflegefachpersonen mit einer Weiterbildung im Bereich Schmerzmanagement, wie Pain Nur­ses und Algesiologische Fachas­sistenten, ärztlich delegierbar ist. Hierdurch wird erstmals eine prak­tische Umsetzung im Versorgungsalltag möglich.

Nach der Bestätigung des Bayerischen Staatsministeriums für Gesundheit und Pflege, dass Ohrakupunktur unter bestimmten Umständen zu den ärztlich delegierbaren Leistungen gerechnet werden kann, hat sich am Klinikum Bayreuth ein interdisziplinäres, stetig wachsendes Team aus Ärzten und Pflegekräften zusammengefunden, das die Ohr­akupunktur nach entsprechender Ausbildung auf Intensivstation und im Akutschmerzdienst anwendet. Weitere Schulungen und Studien sind in Planung.

Der erste große Schritt ist getan

Der erste große Schritt zur Inte­gration der Ohrakupunktur in das Portfolio der nichtmedikamentösen schmerztherapeutischen Maßnahmen in den Akutschmerzdiensten ist getan. Inwieweit sich die Akzeptanz seitens der Patienten und der Kollegen entwickelt, bei welchen Indikationen sich die Ohrakupunktur besonders bewährt, Analysen zum Aufwand-Nutzen-Verhältnis und zur Kostenreduktion von Medikamenten sind Punkte, die als nächstes angegangen werden müssen. Hier bietet sich zum Beispiel die Anwendung von QUIPS an. QUIPS – kurz für Qualitätsverbesserung in der postoperativen Schmerztherapie – ist ein multizentrisches, interdisziplinäres Benchmark-Projekt zur Verbesserung der Akutschmerztherapie in operativen Zentren/Krankenhäusern (mehr Informationen unter www.quips-projekt.de).

Zur Ermutigung: Außer mit den bürokratischen Hürden, die die Einführung jedes neuen Verfahrens mit sich bringt, ist auch mit positiven Nebenwirkungen zu rechnen. So sank zum Beispiel bei der Anwendung von Ohrakupunktur zur postoperativen Schmerztherapie nach Knie-TEP durchweg die Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen (5).

 

 

(1) Usichenko T. I., Lehmann Ch., Ernst E. Auricular acupuncture for postoperative pain control: a systematic review of randomised clinical trials. Anaesthesia 2008; 63(12): 1343–8

(2) Usichenko T. I., Kuchling S., Witstruck T., et al. Auricular acupuncture for pain relief after ambulatory knee surgery: a randomized trial. Canadian Medical Association Journal 2007; 176: 179–83

(3) Usichenko T. I., Dinse M., Hermsen M., Witstuck T., Pavlovic D., Lehmann C. Auricular acupuncture for pain relief after total hip arthroplasty – a randomised controlled study. Pain 2005; 114: 320–7

(4) Sun et al. Acupuncture and related tech­niques for postoperative pain: a systematic review of randomized controlles trials. Br J Anaesth 2008; 101: 151–60

(5) Terwaki A. S. et al. Pain management modalities after total knee arthroplasty: a network meta-analysis of 170 randomized controlled trials. Anaesthesiology 5 2017; 126: 923–37

(6) Usichenko T., Hacker H., Lotze M. Transcutaneous auricular vagal nerve stimulation (taVNS) might be a mechanism behind the analgesic effects of auricular acupuncture. Brain Stimul. 2017; 10(6):1042–44

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