Frage: Mir ist erst einen Tag später aufgefallen, dass ich nach der Patientenversorgung etwas vergessen habe zu dokumentieren. Kann oder muss ich das im Nachgang noch hinzufügen?
Ob im Krankenhaus, in der ambulanten Pflege oder in einer stationären Pflegeeinrichtung – die Grundregel lautet: Die Dokumentation darf nachträglich ergänzt, aber nicht manipuliert werden. Das bedeutet: Rechtlich ist ausdrücklich vorgesehen, dass Behandlungs- und Pflegedokumentationen berichtigt und ergänzt werden dürfen. Entscheidend ist dabei, dass zum einen der ursprüngliche Inhalt erkennbar bleibt und zum anderen klar nachvollziehbar ist, wann und von wem eine Ergänzung oder Änderung vorgenommen wurde. Diese Anforderungen stehen im Patientenrechtegesetz in § 630f BGB, der die Dokumentation der Behandlung regelt; konkretisiert durch die Rechtsprechung, insbesondere den Bundesgerichtshof.
Zunächst ergibt sich eine Verpflichtung aus § 630f BGB, eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen und alle für die Behandlung wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung festzuhalten. In der Pflegedokumentation müssen der Pflegeverlauf, geplante und durchgeführte Maßnahmen sowie Beobachtungen vollständig und zeitnah wiedergegeben werden. Was nicht dokumentiert ist, gilt in Prüfungen und Haftungsfällen regelmäßig als nicht erbracht.
Das bedeutet, wenn Pflegefachpersonen feststellen, dass eine Maßnahme oder Beobachtung fehlt, ist der rechtlich richtige Weg nicht, die Lücke einfach stehen zu lassen, sondern einen klar gekennzeichneten Nachtrag vorzunehmen. In der Papierakte meint das typischerweise, fehlerhafte Einträge lesbar durchzustreichen und richtige Angaben mit Datum, Uhrzeit und Kürzel zu ergänzen. In der elektronischen Pflegeakte werden Nachträge als zusätzliche Einträge mit Zeitstempel erfasst. Unzulässig sind dagegen Änderungen, die den ursprünglichen Inhalt unkenntlich machen – etwa Tipp-Ex, Überkleben, vollständiges Löschen oder das stille Überschreiben elektronischer Einträge ohne Protokoll. Fachbeiträge zur Pflegedokumentation weisen ausdrücklich darauf hin, dass solche „Korrekturen“ als Manipulation oder sogar als Urkundenfälschung gewertet werden können.
Wichtig ist auch die zeitliche Komponente: § 630f BGB verlangt eine Dokumentation im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung. Das heißt zwar nicht, dass jeder Handgriff sekundengenau festgehalten werden muss, aber je größer der Abstand zur Behandlung, desto kritischer bewerten Gerichte den Beweiswert. Nachträge, die erst deutlich später „aus dem Gedächtnis“ hinzugefügt werden, können daher im Haftungsprozess kaum noch helfen. In der Praxis sollten Nachträge möglichst zeitnah erfolgen und als solche kenntlich gemacht werden, beispielsweise mit dem Hinweis „Nachtrag am … zu Maßnahme vom …“.
