Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) hat nach zwei Jahren Entwicklungsarbeit den neuen Expertenstandard „Förderung der Mundgesundheit in der Pflege“ veröffentlicht. Unsere Autorin stellt die inhaltlichen Schwerpunkte vor.
Mundgesundheit hat einen großen Einfluss auf die Gesundheit und das allgemeine Wohlbefinden. Wer schon einmal Zahnschmerzen oder auch nur eine wunde Stelle im Mund hatte, kann dies nachvollziehen.
Eine unzureichende Mundpflege, Krankheiten und bestimmte Therapien können zu einer Verschlechterung der Mundgesundheit beitragen. Die Aufzählung von Risiken und Symptomen für Probleme im Mundbereich ist lang. Mundpflege muss daher einen hohen Stellenwert in der pflegerischen Versorgung haben. Aus verschiedenen Gründen, die bisher nicht ausreichend erforscht sind, ist dies jedoch nicht der Fall. Bekannt ist, dass Mundpflege häufig aus Zeitmangel vernachlässigt wird [1]. Möglicherweise spielen aber auch Gründe wie Scham oder Angst eine Rolle dabei, dass pflegebedürftige Menschen Mundpflege nicht einfordern oder zulassen. Der kommunikativen Kompetenz der Pflegefachpersonen kommt daher eine besondere Bedeutung zu. Die zahlreichen Einflussfaktoren auf die Mundgesundheit und die zunehmende Komplexität bei Zahnersatz erfordern zudem eine hohe fachliche Kompetenz, um eine individuell angepasste Mundpflege ausführen zu können.
Entwicklung durch interprofessionelle Arbeitsgruppe
Die Bundeszahnärztekammer gab den initialen Anstoß zur Entwicklung des Expertenstandards „Förderung der Mundgesundheit in der Pflege“ [2]. Beim Lenkungsausschuss des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) stieß dieser Impuls auf Zustimmung – nicht zuletzt, weil das Thema Mundgesundheit bereits seit Jahren auf der Agenda stand.
Die interprofessionell besetzte Expertenarbeitsgruppe unter der wissenschaftlichen Leitung von Prof. Dr. Erika Sirsch setzte sich aus elf Expertinnen und Experten aus der Pflegewissenschaft und -praxis, fünf Zahnmedizinerinnen und -medizinern sowie einem Patientinnen- und Patientenvertreter zusammen.
Der zweijährige Entwicklungsprozess mit sechs Expertensitzungen machte deutlich, dass Pflegefachpersonen bei der Förderung der Mundgesundheit spätestens dann an ihre Grenzen stoßen, wenn Zähne beschädigt sind, herausnehmbarer oder festsitzender Zahn- ersatz Probleme bereitet oder eine unklare Schmerzsituation im Mundbereich vorliegt. Mit der interprofessionellen Entwicklung des Expertenstandards ist daher die Hoffnung verbunden, auch bei Zahnärztinnen und -ärzten Gehör zu finden und die Zusammenarbeit zwischen beiden Berufsgruppen zu stärken. Bereits heute besteht für Einrichtungen der stationären Langzeitpflege die Möglichkeit, Kooperationsverträge mit niedergelassenen Zahnärztinnen und -ärzten abzuschließen (§ 119b Abs. 2 SGB V), was zu einer deutlich verbesserten zahnärztlichen Betreuung der Bewohnerinnen und Bewohner beiträgt.
Der Expertenstandard fokussiert auf Menschen aller Altersgruppen mit einem pflege- rischen Unterstützungsbedarf bei der Mundpflege. Die Expertenarbeitsgruppe hat diese Eingrenzung gewählt, da Probleme der Mundgesundheit breit gefächert sind, aber z. B. nicht alle Patientinnen und Patienten im Krankenhaus mit einer Parodontitis auch automatisch einen pflegerischen Unterstützungsbedarf bei der Mundpflege aufweisen.
Anwenderinnen und Anwender des Expertenstandards sind Pflegefachpersonen in allen Bereichen, in denen professionelle Pflege geleistet wird. Je nach Einrichtungsart spielen jedoch auch weitere Berufsgruppen eine Rolle in der direkten Betreuung. Die Verantwortung für die Steuerung des Pflegeprozesses inklusive der Einschätzung, Planung, Durchführung und Evaluation der Maßnahmen liegt jedoch bei den Pflegefachpersonen.
Bestellung des Expertenstandards
Ab sofort steht der Expertenstandard „Förderung der Mundgesundheit in der Pflege“ als Sonderdruck einschließlich Kommentierung und Literaturanalyse zur Verfügung und kann auf der Website des DNQP bestellt werden: www.dnqp.de/bestellformular.
Auf der Website finden sich zudem ein kostenloser Auszug aus dem Expertenstandard sowie weitere Materialien.
Inhaltliche Schwerpunkte
Einschätzung von Problemen oder Risiken im Mundbereich. Diese Ebene zeigt auf, wie eine systematische Einschätzung von Problemen und Risiken im Mundbereich erfolgt und wie ein objektiv wahrnehmbarer oder subjektiv geäußerter pflegerischer Handlungsbedarf eingeschätzt wird. Dieser kann beispielsweise in der unzureichenden Kraft oder Koordination für das Führen der Zahnbürste liegen, in einer kognitiven Einschränkung oder aber auch in einem Wissensdefizit, dem mit Information, Schulung und Beratung begegnet wird.
Der Expertenstandard empfiehlt kein bestimmtes Einschätzungsinstrument, da kein Instrument für alle Settings und alle Zielgruppen geeignet ist, viele nur in englischer Sprache vorliegen oder wichtige Kriterien wie bspw. die Selbsteinschätzung nicht berücksichtigen.
Individuelle Planung von Maßnahmen. In der zweiten Ebene des Expertenstandards geht es um die Koordination und Planung von Maßnahmen. Dies erfolgt, wie in den anderen Expertenstandards auch, auf Grundlage einer einrichtungsspezifisch zu entwickelnden Verfahrensregelung. Aus dieser sollte hervorgehen, wann spätestens eine erste Einschätzung der Mundsituation erfolgen sollte, wer bei Problemen bei der Einschätzung oder erkannten Problemen der Mundgesundheit hinzugezogen werden kann und auf welche einrichtungs- und zielgruppenspezifischen Vorgehensweisen sich in der Einrichtung verständigt wurde.
Bei der Maßnahmenplanung müssen Vorlieben, Abneigungen und Gewohnheiten des Menschen mit pflegerischem Unterstützungsbedarf bei der Mundpflege berücksichtigt werden – außer natürlich diese wurden als schädigend für die Mundgesundheit identifiziert. In diesem Fall müsste eine entsprechende Beratung erfolgen.
Die der Maßnahmenplanung zugrunde liegende Zielvereinbarung erschließt sich aus den geplanten Maßnahmen und ist wichtig für die Überprüfung der Wirksamkeit der Maßnahmen und die abschließende Evaluation. Je nachdem ob das Ziel die verbesserte Selbstkompetenz, ein größeres Wohlbefinden z. B. durch reduzierten Mundgeruch oder die Reduktion einer Mukositis ist, ergeben sich unterschiedliche Intervalle und Vorgehensweisen bei der Überprüfung, die ebenfalls in der Planung festgelegt werden sollten.
Angebot von Information, Schulung und Beratung. Die Expertenarbeitsgruppe beschreibt Information, Schulung und Beratung als zentrale Maßnahmen zur Förderung der Mundgesundheit. Die Stärkung der Selbstkompetenz und ein verbessertes Gesundheitsverständnis sind im Kontext der alltäglichen Mundpflege essenziell. Dem Einbezug von Angehörigen kommt eine besondere Bedeutung zu – z. B. weil diese die Vorlieben und Bedürfnisse des Menschen mit pflegerischem Unterstützungsbedarf wesentlich besser kennen als die Pflegefachpersonen, weil sie einen besseren Zugang zu der betroffenen Person haben oder weil sie, besonders in häuslichen Pflegearrangements, die Mundpflege selbst vornehmen.
Durch die regelmäßige Information im Vorfeld einer Maßnahmendurchführung, mit der über die Bedeutung der Maßnahme aufgeklärt wird, kann eine größtmögliche Unterstützung der Maßnahme durch den Menschen mit einem pflegerischen Unterstützungsbedarf bei der Mundpflege erreicht werden.
Die Expertenarbeitsgruppe hat unterschiedliche Materialien zur Information, Schulung und Beratung gesichtet und einige davon im Anhang der Veröffentlichung und online unter www.dnqp.de aufgeführt. Viele dieser Materialien sind auch für pflegende Angehörige geeignet oder können für einrichtungsinterne Schulungen von Pflegefach- und -hilfspersonen genutzt werden.
Durchführung von pflegerischen Maßnahmen zur Förderung der Mundgesundheit. Die kontinuierliche Durchführung der Maßnahmen ist sehr wichtig. Der Expertenstandard sieht eine mindestens zweimal tägliche Mundpflege vor. Dabei können jedoch je nach Maßnahmen-planung eher anleitende Aspekte oder die praktische pflegerische Unterstützung bzw. vollständige Übernahme von Maßnahmen im Vordergrund stehen. Die Komplexität des Themas Mundpflege zeigt sich in den Kommentierungen zur vierten Expertenstandardebene sehr deutlich. Die im Expertenstandard empfohlenen durchzuführenden Maßnahmen erstrecken sich über
- die Anleitung zur und Durchführung der Zahnpflege und der Pflege der Zahn- zwischenräume,
- eine Beratung zu geeigneten Hilfs- und Pflegemitteln,
- einen angemessenen Umgang mit herausnehmbarem Zahnersatz,
- die Anwendung von Pflegemitteln bei Problemen der Mundschleimhaut,
- Maßnahmen zur Linderung von Schmerzen,
- den angemessenen Umgang bei der Mundpflege bei Menschen mit kognitiven Einschränkungen.
Für den Umgang mit abwehrendem Verhalten, das im Kontext der Mundpflege auftritt, wird im Expertenstandard ausführlich auf unterschiedliche Konzepte zur Reduktion abwehrenden Verhaltens eingegangen und es werden Hinweise gegeben, wie eine Mundpflege auch bei dieser Zielgruppe stressfrei gelingen kann. Die Experten und Expertinnen betonen, dass der Zugang zur Mundhöhle keinesfalls mit Gewalt hergestellt werden darf, und empfehlen stattdessen, mundpflegerische Maßnahmen ggf. zu einem anderen Zeitpunkt oder durch eine andere Pflegefachperson anzubahnen.
Evaluation der pflegerischen Maßnahmen. Für die Evaluation der Maßnahmen wird ebenso wie für die Einschätzung kein spezifisches Instrument empfohlen. Woran der Erfolg mundpflegerischer Maßnahmen festgemacht wird, hängt von den individuellen Zielvereinbarungen ab, auf deren Grundlage die Maßnahmen geplant wurden (z. B. Maßnahmen zur Reduktion von Belägen im Mundbereich oder Verbesserung der Selbstkompetenz bei der Mundpflege durch die Verwendung einer elektrischen Zahnbürste oder einer Griffverstärkung der Zahnbürste).
Ein wichtiges Kriterium für den Erfolg der Maßnahmen ist die Zufriedenheit der Menschen mit pflegerischem Unterstützungsbedarf bei der Mundpflege: Akzeptieren sie die Maßnahmen und haben sie den Eindruck, dass sich ihre Mundsituation verbessert bzw. nicht verschlechtert hat?
Modellhafte Implementierung
Das Projekt zur modellhaften Implementierung des Expertenstandards ist Anfang September in 30 Einrichtungen gestartet. Beteiligt sind Einrichtungen mit einem breiten Spektrum professioneller Pflege. Aus der ambulanten Pflege nehmen Dienste mit Angeboten der Tourenpflege, Wohngemeinschaften für Menschen mit Demenz bzw. geistig und mehrfachbehinderten Menschen und der außerklinischen Intensivpflege teil.
Die teilnehmenden Einrichtungen der stationären Langzeitpflege verteilen sich auf Einrichtungen mit einem herkömmlichen Angebot an Pflege und Betreuung, Einrichtungen mit einem Angebot für jüngere Menschen mit pflegerischem Unterstützungsbedarf und eine Einrichtung für Menschen mit chronischen Abhängigkeitserkrankungen.
Bei den Krankenhäusern wurden Bereiche der Intensivmedizin, Neonatologie, Inneren Medizin, Geriatrie, Onkologie und Neurologie ausgewählt.
Das Interesse an einer Mitwirkung an der modellhaften Implementierung war so groß, dass viele Absagen erteilt werden mussten, um den inhaltlichen Austausch innerhalb der Projektgruppe nicht durch eine zu große Anzahl an teilnehmenden Einrichtungen zu gefährden. Die Erkenntnisse aus der modellhaften Implementierung werden auf dem nächsten Netzwerk-Workshop des DNQP am 23. September 2022 in Osnabrück vorgestellt.
[1] Zander B, Dobler L, Bäumler M et al. Implizite Rationierung von Pflegeleistungen in deutschen Akutkrankenhäusern – Ergebnisse der internationalen Pflegestudie RN4Cast. Gesundheitswesen 2014; 76; 727–734
[2] Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (Hrsg.). Expertenstandard Förderung der Mundgesundheit in der Pflege. Sonderdruck einschließlich Kommentierung und Literaturstudie. Hochschule Osnabrück; 2021
