Eine neue Studie der US-amerikanischen Pflegewissenschaftlerin Linda Aiken zeigt: Von einem höheren Anteil an Bachelor-Absolventen profitieren sowohl die Patienten als auch die Pflegenden.
In den meisten europäischen Nachbarstaaten ist der Pflegeberuf wesentlich stärker abgestuft als in Deutschland. Neben der vollen dreijährigen Ausbildung gibt es, ähnlich wie in den USA, eine verkürzte Ausbildung zum „Nursing Associate“, „Nurse Assistent“ oder zur „Auxiliary Nurse“. Darunter werden meist Pflegehelfer mit einjähriger oder anderthalbjähriger Ausbildung verstanden. Diese Hilfskräfte dürfen nur ausgewählte Pflegetätigkeiten durchführen und nur unter Aufsicht einer examinierten Vollkraft auch deren Aufgaben übernehmen. In vielen europäischen Ländern besteht zudem für Pflegende die Möglichkeit, zu studieren und einen akademischen Titel zu erwerben, den „Bachelor of Nursing Science“. Dieses Studium ergänzt die Ausbildung um wissenschaftliche Aspekte.
Was ändert sich durch mehr Bachelor-Absolventen?
Es ist derzeit noch nicht wissenschaftlich evaluiert, welche Auswirkungen diese verschiedenen Qualifikationsstufen in der Krankenhauspflege haben. Kürzlich untersuchte deshalb erstmals eine Forschergruppe um Linda Aiken von der University of Pennsylvania in Philadelphia/USA, ob ein messbarer Vorteil nachgewiesen werden kann, wenn Stationen mit Pflegenden höherer Qualifikationsstufe ausgestattet sind. Endpunkte der Studie waren unter anderem die Patientenzufriedenheit, die vom Patienten wahrgenommene Behandlungssicherheit, die Mortalität und die Arbeitszufriedenheit der Pflegenden (1).
Die Studie wurde in Form einer postalischen Fragebogenaktion durchgeführt. Die Fragebögen wurden an Pflegende und Patienten von Krankenhäusern mit mindestens 100 Betten in sechs europäischen Ländern versandt: Irland, England, Belgien, Schweiz, Finnland und Spanien. Deutschland wurde bewusst ausgeklammert, weil hier mehr als 80 Prozent der Pflegekräfte im Krankenhaus derzeit dreijährig ausgebildete Pflegefachpersonen sind. Pro Land wurden mindestens 30 Krankenhäuser einbezogen. Die Studie umfasste ausschließlich Stationen mit chirurgischen Patienten. Es wurden nur erwachsene Patienten ohne kognitive Einschränkungen einbezogen.
Die Pflegenden wurden nach ihrer eigenen Qualifikation befragt und sollten angeben, wie viele Pflegende der verschiedenen Ausbildungsstufen in ihrer letzten vorangegangenen Tagesdienstschicht anwesend waren.
Differenziert wurde in drei Stufen:
– Pflegehelfer/Pflegeassistent mit verkürzter Ausbildung,
– Pflegefachperson mit dreijähriger Ausbildung,
– Pflegefachperson mit zusätzlichem Bachelor-Grad.
Aus den Antworten aller Pflegenden eines Krankenhauses wurde dann ein Mittelwert für das jeweilige Haus gebildet. Die Pflegenden wurden auch nach ihrer eigenen Arbeitszufriedenheit gefragt und ob sie ihr Krankenhaus – bezogen auf die Qualität der Pflege – Freunden und Verwandten empfehlen würden. Darüber hinaus wurde das Vorkommen von unerwünschten Ereignissen bei den Patienten erfragt, zum Beispiel Stürze, Dekubitalulcera und Katheter-assoziierte Harnwegsinfektionen. Dabei handelte es sich um gefühlte Häufigkeiten. Exakte Messwerte wurden dazu nicht erhoben.
Die Patienten wurden zudem gebeten, die Qualität der Pflege auf ihrer Station auf einer Skala von 0 bis 10 (beziehungsweise von 0 bis 3 in England) zu bewerten. Zudem erhielten die Autoren aus den statistischen Kennzahlen der Verwaltung jedes Hauses Angaben zur Mortalität der Patienten im Krankenhaus.
Insgesamt konnten 188 Krankenhäuser mit 275.517 stationär behandelten Patienten ausgewertet werden. Pro Krankenhaus hielten sich im Mittel 1.466 Patienten während des Studienzeitraums in den Kliniken auf. Von diesen erhielten im Mittel 198 einen Fragebogen, da die Studie auf erwachsene chirurgische Patienten begrenzt war. 58 Prozent der Pflegenden und 51 Prozent der Patienten füllten den Fragebogen vollständig aus.
Höhere Qualifikation zeigt messbare Vorteile
Im Mittel waren in den abgefragten Tagesschichten 6,1 Pflegekräfte aller Qualifikationsstufen pro 25 Patienten tätig. Diese Zahl variierte zwischen 2,7 in den personell am schlechtesten ausgestatteten Häusern und 13,8 in den am besten ausgestatteten Häusern. Der Prozentsatz von Pflegenden mit dreijähriger Ausbildung variierte in den sechs Ländern von 41 bis 87 Prozent; der Mittelwert betrug 66 Prozent. Der Anteil der Pflegenden mit zusätz-lichem Bachelorabschluss variierte zwischen 0 und 100 Prozent und betrug im Mittel 46,8 Prozent. Diese Prozentzahl ist in den 66 Prozent der Pflegenden mit dreijähriger Ausbildung enthalten. Rund 34 Prozent (im Mittel) sind den Pflegehilfspersonen zuzurechnen.
Während des Studienzeitraums verstarben 3.569 chirurgische Patienten. Die daraus errechnete Mortalität lag bei 12,8 pro 1.000 stationäre Patienten.
Die Autoren führten eine statistische Kalkulation durch, bei der sie den prozentualen Anteil der Pflegekräfte mit Bachelor-Abschluss mit dem Auftreten der abgefragten Endpunkte korrelierten. Abbildung 1 gibt die Veränderung der Endpunkte pro zehn Prozent mehr Pflegekräfte mit einem akademischen Abschluss wieder. Als Normalwert für den jeweiligen Endpunkt wird der Wert 1,0 definiert. Dieser beschreibt den Durchschnitt aller Häuser bei dem real gegebenen mittleren Pflege-Qualifikationsmix aller Häuser.
Ein Absinken des angegebenen Wertes unter den Wert 1 bedeutet, dass der Endpunkt im Vergleich zum Durchschnitt abnimmt. Die erste Zeile der Abbildung ist also so zu interpretieren, dass pro zehn Prozent mehr Pflegekräfte mit Bachelor-Abschluss die Mortalität rechnerisch um 0,11 oder elf Prozent sinkt. Diese Korrelation ist mit einem p-Wert von 0,018 signifikant. Die zweite Zeile bedeutet, dass pro zehn Prozent mehr Pflegekräfte mit Bachelor-Abschluss der Anteil der Patienten, die die Pflegequalität als ungenügend bezeichnen, um 0,1 oder zehn Prozent absinkt. Auch diese Korrelation war signifikant. Die weiteren Zeilen sind entsprechend zu interpretieren.
Die Autoren stellen fest, dass die Ausbildung von Pflegekräften in Europa erheblich variiert. Der Anteil von Pflegekräften mit einem Bachelor-Abschluss zeigte eine Streuung von 0 bis 100 Prozent. Die Korrelationsberechnung ließ erkennen, dass ein höherer Anteil von Pflegekräften mit Bachelor-Abschluss die Wahrnehmung der Pflegequalität durch den Patienten signifikant steigert. Aus Sicht der Pflegenden werden mehrere Qualitätsparameter verbessert. Unter anderem sinken die Burnout-Rate und die berufliche Unzufriedenheit. Die akademische Zusatzweiterbildung zeigte somit messbare Vorteile, sowohl für die Patienten als auch für das Personal.
Wichtige Ergebnisse mit Einschränkungen
In der Vergangenheit haben sich bereits zahlreiche Studien mit einem Zusammenhang zwischen der Personalausstattung im Pflegedienst und Qualitätsparametern beschäftigt. Dabei ging es meist um die Zahl der anwesenden Pflegekräfte, nicht so sehr um deren Ausbildungsstand (2, 3, 4).
Diese Studie konzentrierte sich auf europäische Länder, in denen Pflegende mit Bachelor-Abschlüssen im Stationsdienst anzutreffen sind. Die Fragestellung der Studie lautete, ob durch diese höhere Qualifikation auch tatsächlich messbare Verbesserungen der Pflegequalität auf der Station nachgewiesen werden können. Die Stichprobe zeigte deutlich, dass die Pflegequalität als besser und die Behandlung als sicherer empfunden wurde, wenn die Pflegekräfte höher qualifiziert waren.
Ob tatsächlich die Mortalität aller Patienten durch den Berufsabschluss der Pflegekräfte beeinflusst wurde, muss allerdings kritisch hinterfragt werden. In die Korrelationsberechnung wurden zwar auch die statistischen Kennzahlen des jeweiligen Hauses zu den Patienten (Grundkrankheiten, Schwere der chirurgischen Eingriffe) einbezogen. Daten zur ärztlichen Besetzung und zu den Qualifikationen der Ärzte flossen jedoch nicht in die Studie ein.
Ebenso muss berücksichtigt werden, dass multiresistente Krankenhauserreger in Spanien und Belgien sehr häufig vorkommen, in den übrigen Ländern der Studie jedoch deutlich seltener. Das Vorkommen dieser Erreger beeinflusst die Mortalität von Krankenhauspatienten erheblich, da bestimmte resistente Keimspezies wie MRSA, resistente Klebsiellen oder Pseudomonaden gerade bei chirurgischen Patienten schwer behandelbare postoperative Infektionen hervorrufen können. Diese Einflussvariable hätte somit unbedingt berücksichtigt werden müssen.
Das wichtigste Ergebnis der Studie war, dass die Pflegenden, die über einen zusätzlichen Bachelor-Abschluss verfügten, eine höhere Berufszufriedenheit aufwiesen und ein Burnout signifikant seltener vorkam als bei allen anderen Pflegenden ohne akademischen Grad. Wenn durch eine akademische Weiterbildung, die Freude macht und Abwechslung von der Routine bietet, ein solches Ergebnis erzielt wird, ist schon viel erreicht. Eine Berufslaufbahn in der Pflege erstreckt sich oft über Jahrzehnte und kann in Gleichförmigkeit münden. Es macht daher Sinn, die Routine durch eine in das Berufsleben eingepasste „Lernpause“ zu unterbrechen. Insofern ergeben sich aus den europäischen Ergebnissen durchaus auch Anregungen für die Pflegeausbildung in Deutschland.
(1) Aiken LH et al. Nursing skill mix in European hospitals: cross-sectional study of the association with mortality, patient ratings, and quality of care. BMJ Qual Saf 2016; 0: 1–10 (online publiziert 15.11.2016)
(2) Beltempo M et al. Association of nursing overtime, nurse staffing, and unit occupancy with health-care-associated infections in the NICU. Am J Perinatol 4. April 2017 (Online-Veröffentlichung vor Drucklegung)
(3) Ferrer J et al. Management of nurse shortage and its impact on pathogen dissemination in the intensive care unit. Epidemics 2014; 9: 62–69.
(4) Stone PW et al. Hospital staffing and health care-associated infections: a systematic review of the literature. Clin Infect Dis 2008; 47: 937–944
