• 01.04.2006
  • Forschung

Pflegerische Gutachten im Bereich des SGB XI

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 4/2006

Pflegerische Gutachten im Bereich des SGB XI werden zunehmend von Pflegewissenschaftlerinnen als unabhängige Sachverständige erstellt. Im folgenden Artikel werden der Ablauf eines Widerspruchsverfahrens und einer Gutachtenerstellung dargestellt. Dabei werden die Verfahrensschritte bei der Pflegekasse und vor dem Sozialgericht näher erläutert sowie der Ablauf und die Gliederung eines Gutachtens, die Bedeutung von Instrumenten und das Kennzeichnende eines pflegewissenschaftlichen Gutachtens dargestellt.Pflegebegutachtung nach SGB XI
Gutachten werden im Bereich des Straf-, Haftungs-, Zivil- und Sozialrecht benötigt. In dem folgenden Artikel befassen wir uns ausschließlich mit Gutachten im Rahmen des Sozialrechts des SGB XI.
Seit April/Mai 1994 haben Versicherte die Möglichkeit der Antragstellung auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI. Bei gesetzlich Krankenversicherten wird der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) bei Antragstellung von den Pflegekassen beauftragt, ein Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach SGB XI zu erstellen. Der MDK schätzt Pflegebedürftigkeit mit Hilfe eines standardisierten Formulargutachtens ein, das sich an das SGB XI anlehnt. Für privat Versicherte erstellt Medicproof entsprechende Gutachten im Auftrag der privaten Pflegekassen. Immer wieder kommt es dabei zu Unzufriedenheit von Seiten der Betroffenen mit der Einschätzung der Sachverständigen, die in Widerspruch gegen den Bescheid und Klagen vor dem Sozialgericht münden.
Die Zahl der Widerspruchsgutachten beläuft sich pro Jahr auf rund 85000 (MDS, 2002, Medicproof, 2003). Widerspruchsgutachten erstellen zunehmend Pflegewissenschaftlerinnen als unabhängige Sachverständige, die von den Betroffenen oder den Sozialgerichten beauftragt werden. Im Folgenden werden der Ablauf eines Widerspruchsverfahrens und die Gutachtenerstellung geschildert.

Ablauf eines Widerspruchsverfahrens
Antragsstellerinnen, die mit dem Ergebnis der Begutachtung des MDKs oder Medicproof nicht einverstanden sind, können Widerspruch einlegen. Dazu sind sechs Verfahrensschritte möglich. Mit den ersten drei Verfahrensschritten
- Bescheid,
- Widerspruch,
- Widerspruchsbescheid
beschäftigen sich die Pflegekassen der Krankenkassen, bevor der Antragstellerin die Möglichkeit gegeben wird, Klage vor dem Sozialgericht einzureichen. Die Instanzen, mit denen sich die Sozialgerichtsbarkeit beschäftigt, sind
- Klage,
- Berufung,
- Revision.
Im Folgenden werden diese näher erläutert.

Verfahrensschritte bei der Pflegekasse
Wenn eine Antragsstellerin einen sozialrechtlichen Anspruch im Rahmen der Einstufung der Pflegeversicherung nach SGB XI geltend machen möchte, muss sie Kontakt mit der zuständigen Pflegekasse aufnehmen. Diese ermittelt den Sachverhalt, indem sie den MDK/Medicproof beauftragt, eine Einstufung nach der MDK-Richtlinie zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit vorzunehmen. Nach erfolgter Einschätzung geht der Antragstellerin daraufhin ein schriftlicher Bescheid zu.
Gegen diesen Bescheid kann Widerspruch eingelegt werden. Unter welchen Bedingungen Widerspruch einzulegen ist, findet sich in der Rechtsbehelfsbelehrung, die im Bescheid enthalten ist.Mit dem Einreichen eines Widerspruchs ist das Widerspruchsverfahren eröffnet.

Dieses Verfahren ist für die Antragsstellerin kostenlos. Die Pflegekasse ist mit diesem Schritt aufgefordert, ihren erteilten Bescheid nochmals zu überprüfen. Bestätigt die Überprüfung die bereits zugegangene Entscheidung, so erlässt die Pflegekasse einen Widerspruchsbescheid. Gegen diesen Widerspruchsbescheid kann innerhalb von vier Wochen geklagt werden.

Verfahrensschritte vor dem Sozialgericht
Klagen vor dem Sozialgericht können durch ein einfaches Schreiben erhoben werden. Dabei ist keine bestimmte Form oder juristische Fachsprache einzuhalten. Dem Widerspruchsbescheid ist eine Rechtsbehelfsbelehrung der Pflegekasse beigefügt. Diesem ist zu entnehmen, wo, wie und bis wann die Klage erhoben werden muss. Häufig wird auch ein Rechtsanwalt damit beauftragt, die Klage einzureichen. Es ist notwendig, eine Begründung für die Klage anzugeben. Das Sozialgericht bestätigt den Eingang der Klage und benachrichtigt den Beklagten (Pflegekasse).

Das Sozialgericht ist verpflichtet, den Sachverhalt aufzuklären (Amtsermittlungsgrundsatz). Es ermittelt den Sachverhalt und entscheidet, ob es weitere Auskünfte oder Gutachten benötigt und holt diese entsprechend ein. Die Klägerin kann vorschlagen, beispielsweise ein Gutachten einer bestimmten Fachrichtung einzuholen. Das Gericht entscheidet, ob es diese Vorschläge für notwendig hält und ihnen Folge leistet.

Das Sozialgericht kann einen sog. Erörterungstermin einberufen, um Missverständnisse zu klären oder die Rechtslage in einem persönlichen Gespräch verständlich zu erläutern. Diese Erörterungstermine sind im Gegensatz zu einer mündlichen Verhandlung nicht öffentlich.
Bei einer mündlichen Verhandlung wird der Sachverhalt vorgetragen und der Fall mit allen Beteiligten ausführlich besprochen. Eine gütliche Einigung (Vergleich) kann dabei jederzeit erzielt werden, ebenso wie eine Anerkenntnis (die Beklagte gibt der Klägerin Recht) oder eine Rücknahme der Klage (die Klägerin gibt der Beklagten Recht). Ist eine Klage unumgänglich so werden entsprechende Anträge gestellt, und damit wird das Verfahren eingeleitet.
Am Ende des Verfahrensprozesses verkündet das Gericht ein Urteil. Möglich ist auch ein Urteil in einem schriftlichen Verfahren ohne mündliche Verhandlung. Gegen das Urteil des Sozialgerichts kann Berufung eingelegt werden. Die Verfahrensweise der Berufung steht im Urteil des Sozialgerichts als Rechtsmittelbelehrung. Für das Berufungsverfahren ist dann das Landessozialgericht zuständig. Das dort erteilte Urteil kann mit der Revision angefochten werden. Eine Revision ist jedoch nur bedingt zulässig (Wessling, 2005).

Interessant ist, dass Begutachtungen, die im Rahmen von Widerspruchsverfahren vorgenommen werden, zu 37,8 Prozent von den Begutachtungsempfehlungen der Vorgutachterin abweichen (Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung, 2004).
Einige Versicherte oder deren Angehörige suchen sich, bevor sie vor dem Sozialgericht Klage eingereichen, eine unabhängige Sachverständige, die in ihrem Auftrag das Gutachten erstellt. Bei einem solchen privaten Auftrag müssen die Betroffenen die Kosten für diese Gutachten selber tragen, eventuell bekommen sie im Rahmen eines Klageverfahrens die Kosten erstattet.

Bedeutung der pflegewissenschaftlichen Expertise bei Gutachten
Die Erstellung eines pflegewissenschaftlichen Gutachtens durch unabhängige Sachverständige setzt bestimmte Qualifikationen und Kernkompetenzen in diesem Bereich voraus. Um dem professionellen Anspruch und somit den Ansprüchen der Betroffenen und Entscheidungsträgern gerecht zu werden, sind unter anderem auch pflegewissenschaftliche Kenntnisse von Bedeutung.
Was bedeutet in diesem Zusammenhang pflegewissenschaftlich?
Mit dem Namen Pflegewissenschaft wird der theoretische Rahmen für die Praxisdisziplin Pflege umrissen. Da der eigene Erfahrungsschatz zu begrenzt und individuell ist, um allgemein gültige Schlüsse aus ihm ziehen zu können und somit Erfahrung nur eingeschränkt als Basis pflegerischen Wissens dienen kann, sind aktuelle Kenntnisse, insbesondere Grundlagen des wissenschaftlichen Arbeitens, von großer Bedeutung. Systematisiertes und methodisch gewonnenes Wissen, der Zweifel am Bestehenden, die Suche nach Neuem und die Annahme, dass es eine Vielfalt an Erkenntnismöglichkeiten gibt, sind wichtige Kennzeichen einer wissenschaftlichen Haltung. Dadurch unterscheidet sich Wissenschaft vom Alltagswissen.
Die Entwicklung der Pflege als wissenschaftliche Disziplin bringt wichtige Innovationspotenziale mit sich, da sie eine andere Perspektive wählt (Mayer, 2001).

Auf pflegewissenschaftliche Gutachterinnen treffen allgemeine und spezifische Kennzeichen zu, die im Folgenden aufgelistet werden.

Anforderungsprofil an eine pflegewissenschaftliche Gutachterin
Allgemeine Kennzeichen
- Finanzielle Unabhängigkeit
- Unbescholtenheit
- Berufs- und Lebenserfahrung
- Fähigkeit, Grenzen zu erkennen und evtl. eine Zweitgutachterin hinzuziehen oder den Auftrag abzugeben
- Ökonomische und juristische Kenntnisse

Spezielle pflegewissenschaftliche Kompetenzen
- Fundiertes Fachwissen (in der Regel pflegerische Ausbildung/ein pflegerelevantes Studium)
- Fort- und Weiterbildung im Bereich pflegerischer Gutachten
- Zugang zu pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen (u.a. evidence based)
- Methodische und systematische Vorgehensweise bei der Aktenbearbeitung, der Begutachtung und der Erstellung des Gutachtens
- Fähigkeit zu Recherche, Vergleich, Analyse, Auswahl und Anwendung von geeigneten, situationsbezogenenAssessmentinstrumenten, z.B.: Barthel-Index, FIM, Zorgkompaß, HPS, DCM
- Kommunikative, soziale und persönliche Kompetenzen (z.B. angemessene Sprache, schlüssige Argumentation, Erfassen des sozialen Umfeldes, Neutralität, Integrität)

Vorgehensweise der Gutachterin
Zumeist findet im Rahmen des SGB XI eine direkte Begutachtung der Klägerin statt. Jedoch ist es auch möglich, dass Aufträge vom Sozialgericht erteilt werden, die nur ein Aktenstudium erforderlich oder möglich machen. In diesem Falle entfällt der Hausbesuch.
Nachdem der Auftrag erteilt wurde und die Unterlagen der Versicherten vorliegen, sind diese auf Vollständigkeit zu prüfen, um die Fragestellung zu beantworten. Vor einer Auftragsannahme ist evtl. ein Kurzgutachten zu erstellen, um die Erfolgsaussichten eines Gutachtens oder die Finanzierung zu klären.

Der Ablauf einer Begutachtung lässt sich wie folgt beschreiben:
- Klären der Fragestellung,
- Prüfen der eigenen fachlichen Kompetenz bzgl. der Fragestellung,
- Aktenstudium,
- Abklärung, ob weitere Sachverständige hinzugezogen werden müssen (wenn ja, muss die Richterin vorab darüber informiert werden),
- Termin bei der zu Begutachtenden schriftlich ankündigen (telefonisch vereinbaren),
- Evtl. vorab Pflegetagebuch an die Antragsstellerin senden,
- Entsprechende Instrumente auswählen (z.B. Formulargutachten SGB XI, Barthel-Index),
- Hausbesuch,
- Antragsstellerin wird in ihrer häuslichen Umgebung oder stationären Pflege aufgesucht,
- Befragung/Beobachtung Pflegebedürftiger,
- Befragung anwesender Dritter, möglichst der Hauptpflegeperson,
- Körperliche Untersuchung und/ oder Nutzung von Assessmentinstrumenten,
- Erfassung des Lebensumfelds,
- Erfassung des Versorgungssettings und -umfangs,
- Einblick in vorhandene relevanten Unterlagen wie Pflegetagebuch,
- Abklärung vorhandener Hilfsmittel,
- Abklärung vorhandener Unterstützungsangebote,
- Abklärung des vorhandenen Wissens bezüglich Unterstützungsmöglichkeiten.

Die Verschriftlichung der ermittelten Erkenntnisse gestaltet sich wie folgt:

Erstellung des schriftlichen Gutachtens
Dem Gutachten wird ein Inhaltsverzeichnis vorausgestellt. Es gliedert sich in die
- Zusammenfassung,
- Allgemeine Schilderung des Sachverhaltes,
- Darstellung der Fragestellung,
- Vorstellung der genutzten Instrumente,
- Beschreibung des Begutachtungsbesuches,
- Ergebnisse der Analyse des Aktenstudiums,
- Beantwortung der Fragen,
- Prognostische Einschätzung,
- Empfehlungen.

Nach der Zusammenfassung folgt die allgemeine Schilderung des Sachverhaltes und eine Einführung, wie die unabhängige Sachverständige bei der Erstellung des Gutachtens vorgegangen ist. Dazu zählen die Beschreibung des Hausbesuchs (Dauer, Ablauf, Gesprächsverlauf), die Nutzung von Instrumenten zur Ermittlung der Selbstpflegefähigkeit, die Anwesenheit von Personen, das Beobachten von Pflegesituationen, ein Hilfsmittelüberblick und die Nutzung von Literatur.
Als nächster Abschnitt folgt eine Beschreibung des Lebensumfelds des Betroffenen. Es werden dabei zum Beispiel die soziale Situation des Pflegebedürftigen, seine Wohnsituation, Einkaufmöglichkeiten und die Versorgung mit Hilfsmitteln beschrieben.
Eine ausführliche Darstellung der Problematik unter Einbeziehung der nach Bedarf ausgewählten Assessmentinstrumente wird vorgenommen. Schließlich wird aus diesen Ergebnissen eine Prognose erstellt. Die Akten sind kritisch zu würdigen und eine Synopse ist zu erstellen. Abschließend kann auf Fragen hingewiesen werden, die nicht gestellt wurden, aber für den Sachverhalt wichtig sind. Das Gutachten endet mit der Schlussfolgerung und einer Empfehlung. Eine Literaturliste und die Anlage der eingesetzten Instrumente bilden den Anhang.
Welche Assessmentinstrumente bei einem pflegewissenschaftlichen Gutachten eingesetzt werden können, wird im folgenden Abschnitt beispielhaft näher erläutert.

Assessmentinstrumente bei der Begutachtung
Assessmentinstrumente sind systematische Verfahren, die sich zum Beispiel bestimmter Tests oder Skalen bedienen. Einige Assessmentinstrumente der Pflege sind standardisierte Beobachtungen und Befragungen in Form von Kriterienkatalogen.
Gab es in der Vergangenheit primär Verfahren aus Disziplinen wie der Medizin oder Gerontologie, so stehen in letzter Zeit verstärkt Instrumente aus der Pflege zur Verfügung. Jedoch ist die Anzahl dieser pflegerischen Assessmentinstrumente bisher noch begrenzt und daher müssen auch zukünftig Instrumente aus anderen Disziplinen in die Begutachtung integriert werden.

Allen Verfahren ist gemein, das eine mehr oder minder aufwendige Schulung zur Nutzung und Auswertung des jeweiligen Instrumentes stattfinden muss. Ohne diese Schulungen ist die Gefahr größer, dass verschiedene Anwenderinnen der Instrumente zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen beziehungsweise formal korrekte Tests durch die Benutzerinnen falsch eingesetzt werden und dadurch zweifelhafte Ergebnisse produziert werden. Abbildung 1 zeigt am Beispiel Demenz eine Auswahl von Assessmentinstrumenten, die zu verschiedenen pflegerischen Situationen bei der Begutachtung eingesetzt werden können (Abb. kann dem Printmedium entnommen werden).
Assessmentinstrumente in der pflegerischen Begutachtung können die Gutachterin und ihre fachliche Expertise nicht ersetzen. Sie können ein nützliches Hilfsmittel sein, um sich ein möglichst objektives Bild von der zu begutachteten Person zu machen. Sie dienen beispielsweise der Erfassung eines möglichen Dekubitusrisikos, des Grades der Pflegedürftigkeit, der Bedürfnisse, von Ressourcen und Problemen und um den Pflegebedarfeinzuschätzen zu können.
Um in komplexen Situationen jedoch zu Entscheidungen zu gelangen, sollten neben der Einschätzung auch ein intensives Gespräch mit den Betroffenen und/oder den Angehörigen durchgeführt werden. Durch das Ergebnis der Einschätzung lassen sich konkrete Maßnahmen ableiten oder bestätigen.

Fazit
Eine Professionalisierung der Pflege erfordert, dass die Berufsgruppe in der Lage ist, gutachterliche Aufgaben bezogen auf ihren Gegenstandsbereich wahrzunehmen. Es ist daher keine Frage, ob die Berufsgruppe diese Verantwortung übernehmen möchte, sondern es ist ihre Pflicht, dieser Anforderung nachzukommen. Während in der Vergangenheit der Berufsgruppe Pflege die Möglichkeit der Wissensgenerierung und des Zugangs zu gesicherten Erkenntnissen nicht gegeben war, ist sie nun dazu in der Lage.

Damit kann sie auf der Basis vorliegender Erkenntnisse und der Pflegeexpertise der Gutachterinnen dieser bedeutenden Aufgabe entsprechen. Die Erfassung von Pflegebedürftigkeit und des Pflegebedarfs gehört zur grundlegenden Aufgaben jeder beruflich Tätigen. Diese nun mit wissenschaftlichen Methoden und unter Berücksichtigung pflegerelevanter Erkenntnisse der Gesellschaft zur Verfügung zu stellen, ist ein zentraler Beitrag, die Kompetenz der Pflege sicht- und spürbar zu machen.

Literatur:
Bartholomeyczik, S.; Halek, M. (Hrsg.): Assessmentinstrumente in der Pflege. Möglichkeit und Grenzen. Wittener Schriften, Schlütersche. Hannover, 2004
Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung: Dritter Bericht über die Entwicklung der Pflegeversicherung. Stuttgart, 2004
Halek, M.: Wie misst man die Pflegebedürftigkeit? Eine Analyse der deutschsprachigen Assessmentverfahren zur Erhebung der Pflegebedürftigkeit. Schlütersche. Hannover, 2003
MEDICPROOF: Tätigkeitsbericht 2003. Online im Internet: URL: www.medicproof.de/shared/data/pdf/taetigkeitsberichte/mptb2003.pdf (Stand: 26. 2. 2005)
Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. (MDS): Pflegebericht des Medizinischen Dienstes Berichtszeitraum 2001/2002. Essen, 2002
Mayer, H.: Pflegeforschung, Facultas Verlag, Wien, 2001
Wessling, B.: Bundessozialgericht. Das Sozialgerichtliche Verfahren. Online im Internet: URL: http://www.sozialgerichtsbarkeit.de (Stand: 21. 3. 2005)

Verfasser/innen: Sabine Josat, Stefanie Emmert, Mario Simon, Susanne Vollmer, Jörg van Hulsen, Prof. Christel Bienstein







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