Bewohner mit Demenz sind für Pflegende nicht selten ein Buch mit sieben Siegeln. Was geht in ihnen vor? Fühlen sie sich wohl? Und haben sie genügend Anregung? Mit der Entwicklung des Dementia Care Mappings (DCM) ist es gelungen, die Lebensqualität von Bewohnern mit Demenz einschätzen zu können. Das DCM ist die erste systematische Methode, die detailliert den Pflegeprozess und seine Auswirkungen auf das Wohlbefinden von Menschen mit demenziellen Erkrankungen betrachtet. Im folgenden Beitrag wird die Beobachtungsmethode des DCM beschrieben und aufgezeigt, welche wichtigen Rückschlüsse sich hieraus für die Pflege ableiten lassen. DCM als Spiegel der Lebensqualität
Dementia Care Mapping (DCM) ist eine Beobachtungsmethode, die es erlaubt, eine Aussage über das Wohlbefinden und die Lebensqualität von Menschen mit Demenz zu treffen.
Die Methode erlaubt eine Differenzierung zwischen dem, was wir, die Pflegenden, glauben, was für äußerungsunfähige Menschen gut ist und was ihnen - ihrem offensichtlichem Verhalten nach - wirklich und effektiv Wohlbefinden schafft. Pflegende werden mit dem Außenbild ihrer Pflege konfrontiert und erhalten die Chance, sich hiermit auseinander zu setzen. DCM möchte den Pflegeprozess möglichst objektiv, verlässlich und detailreich abbilden. Im Mittelpunkt stehen dabei der Mensch und die Beziehung zwischen Menschen und nicht die fachlich richtig ausgeführte Pflege oder deren Funktion. Zentral ist das reale Lebensbild der Person mit Demenz, nicht seine Krankheit, Behinderung oder Einschränkung. Der direkte interpersonale Pflegeprozess genießt höchste Priorität.
DCM ermöglicht eine landkartenähnliche Darstellung des Verhaltens von Menschen mit Demenz. Das umfangreiche, erhobene Datenmaterial gibt Auskunft über den Grad des Wohlbefindens und der Zufriedenheit der Bewohner/innen mit Demenz, zum Beispiel in einem Altenheim. Es wird deutlich, womit diese Menschen ihren Tag verbringen und wie sie sich dabei fühlen.
Das in der Pflege gelebte Menschenbild, die damit verbundene Haltung und Einstellung, wird offenkundig. Es zeigt sich, ob dem Menschen mit Respekt und Achtung begegnet wird oder ob er eher als Objekt betrachtet und behandelt wird.
Das primäre Anliegen von DCM ist das Wohlbefinden von Menschen mit Demenz und eine stete Verbesserung ihrer Lebensqualität in den Einrichtungen der Altenhilfe. Anwendung findet die Methode im stationären Bereich der Altenhilfe und der Tagespflege. Ungeeignet ist sie bisher für die Pflege im häuslichen Umfeld.
Der Mensch mit Demenz steht als Person im Vordergrund
Die Idee, ein Messinstrument zu entwickeln, wurde aus der Erkenntnis heraus geboren, dass Altenheime, in denen Menschen mit Demenz leben, den Herausforderungen, die diese Erkrankung mit sich bringen, oft nicht gewachsen waren und bis heute oft nicht sind. Es galt und gilt immer noch, die Lebensqualität zu verbessern und eine Umgebung und Haltung zu entwickeln, die diesen Menschen angemessen ist. Diese Personengruppe benötigt sozusagen ein Sprachrohr, um ihre Bedürfnisse deutlich zu machen.
DCM wurde in England von Tom Kitwood und Kathleen Bredin entwickelt. Es handelt sich dabei um eine Beobachtungsmethode, diefür die Praxis entwickelt wurde und stets weiterentwickelt wird. DCM besteht heute aus mehreren Ebenen.
DCM basiert auf der positiven Personenarbeit, d. h. der Mensch, der an Demenz erkrankt ist, steht als Person im Vordergrund und nicht seine Krankheit. "Person-Sein" im Sinne von Tom Kitwood umfasst Gefühle, Handlungen, Zugehörigkeit, Bindung an andere Personen und Identität. Daraus wird ersichtlich, wie umfassend die Aufgabe für Pflegende ist, wenn sie Menschen mit Demenz begleiten. Erforderlich ist eine Haltung, die sich im Verhalten widerspiegelt und die das Person-Sein stützt und fördert.
Die Achtung der Privat- und Intimsphäre der Bewohner/innen ist von großer Bedeutung. Aus diesem Grund wird nur in öffentlichen Räumen, zum Beispiel im Aufenthaltsraum beobachtet ("gemappt"). Die Bewohner/innenzimmer, das Bad und die Toilette sind in der Regel tabu.
Beobachtungsgegenstand
Tom Kitwood und seine Mitarbeiterin Kathleen Bredin entwickelten, angeregt durch ihre Beobachtungen in Alteneinrichtungen, im Laufe der Jahre 24 Kategorien des Verhaltens von Personen mit Demenz. Diese spiegeln deren Wohlbefinden oder Unwohlsein wider. Jede Verhaltenskategorie ist definiert und wird durch einen Buchstaben gekennzeichnet. Diese Buchstaben orientieren sich an ihrer englischen Bedeutung. Daher stimmt der Buchstabe mit der deutschen Übersetzung nicht immer überein.
Das Datensammelblatt (Abb. 2) enthält viele Informationen, unter anderem Ort und Zeit der Erhebung, Anzahl der Bewohner/innen im Bereich, Anzahl der anwesenden Mitarbeiter/innen, die Verhaltenskategorien.
1. Verhaltensweisen der Bewohner/innen und ihre Bedeutung
A (Articulation): Hiermit ist das in Beziehung treten mit einer oder mehreren Personen gemeint (verbal oder non-verbal), ohne eine offensichtliche begleitende Tätigkeit.
Ein Beispiel: Zwei Bewohner/innen sitzen gemeinsam am Tisch und unterhalten sich.
E (Expression): Selbstausdruck oder Kreativität. Hierzu gehören Singen, Summen, Tanzen oder eine künstlerische Tätigkeit mit einer persönlichen Note. Dazu gehört beispielsweise auch das Malen mit Quark auf dem Tisch.
O (Own Care): Selbstpflege, hiermit sind alle Beschäftigungen gemeint, die mit dem Körper, den Haaren, den Zähnen, der Brille, der Kleidung usw. zu tun haben.
Ein Beispiel: Eine Bewohnerin knöpft ihre Bluse zu und putzt anschließend ihre Brille.
T (Timalation): Dies ist eine Beschäftigung mit sinnlicher Wahrnehmung, zum Beispiel das Riechen an einer Blume oder auch genussvolles Rauchen.
Die bisher erläuterten Verhaltensweisen unterstützen und fördern das Person-Sein. Die nun folgenden Verhaltensweisen tragen eher dazu bei, dass sich ein Mensch mit Demenz nicht als Person, als Mensch erlebt oder erfährt.
B (Borderline): Mit dieser Kategorie ist gemeint, dass eine Person auf passive Weise sozial einbezogen ist. Diese Kategorie wird in Deutschland mit Abstand am häufigsten kodiert.
Ein Beispiel: Eine Bewohnerin sitzt entspannt in einem Lehnstuhl und beobachtet mehrere andere Bewohner beim Bingospielen.
C (Cool): Sozial unbeteiligt und zurückgezogen sein, d. h. ein Mensch mit Demenz reagiert in keiner Weise auf Aktivitäten, die um ihn herum passieren, er zeigt keine Reaktion auf Geräusche, er ist vollkommen unbeteiligt
Ein Beispiel: Ein Bewohner sitzt an einem Tisch und schaut aus dem Fenster. Sein Blick geht ins Leere. Er reagiert nicht auf das Geschehen im Raum. Keine Veränderung in der Gestik oder der Mimik ist zu beobachten, egal ob in der Gruppe gesungen oder gespielt wird; egal ob es laut oder leise ist.
D (Distress:) Hierunter wird vernachlässigter, negativer Stress verstanden.
Ein Beispiel: Herr P. sitzt in einem Rollstuhl in einem Kleinbus. Sein Rollstuhl ist nicht festgestellt. Herr P. ist ganz offensichtlich sehr verängstigt.
U (Unresponded to): Eine Person versucht zu kommunizieren, ohne eine Antwort zu erhalten.
Ein Beispiel: Eine Bewohnerin sitzt in einem Sessel und fragt eine vorübergehende Person, was es mittags zu essen gibt. Sie erhält keine Antwort.
Individuelle/gruppenbezogene Wohlfühlwerte (WIB Werte)
Alle fünf Minuten wird das Verhalten der beobachteten Personen kodiert. Dabei wird den Verhaltenskategorien ein Wert zugewiesen. In der Regel gibt es sechs Werte; +5, +3, +1, -1, -3, -5. Plus fünf steht für ein sehr ausgeprägtes Wohlbefinden, welches fast nur in der Interaktion mit anderen Personen erreicht werden kann. Das Wohlbefinden ist nicht mehr zu steigern. Minus fünf hingegen ist das Gegenteil im negativen Bereich.
Die anderen Werte charakterisieren die Bereiche zwischen den beiden extremen Pole. Sie werden deutlicher häufiger beobachtet, als die beiden Extremwerte. Wünschenswert ist, dass der +1 die +3 folgt, bezogen auf die Häufigkeit, da dies für ein "angemessenes Milieu" spricht.
2. Personale Detraktionen (PD)
Neben den Verhaltensweisen der Bewohner/innen werden die so genannten "Personal Detractions (PD)" beobachtet und notiert. Was bedeutet das?
Hierbei handelt es sich um die Umgangsformen von Mitarbeitern, von Ehrenamtlichen oder von Angehörigen mit Bewohner/innen, die das Personsein nicht respektieren, die als verletzend empfunden werden und sich eher negativ auf das Wohlbefinden auswirken. Bei den PD´s handelt es sich um Verhaltensweisen, die in der Regel nicht willentlich boshaft ausgeübt werden, sondern auf erlerntes Verhalten zurückgehen, welches nicht mehr reflektiert wird. Hier bietet DCM eine Chance zur Verhaltensänderung, da die Beobachtung viele automatisierte Verhaltensweisen offen legt.
Ein Beispiel:
Ein Bewohner sitzt am Tisch und isst. Zwei Mitarbeiter/innen unterhalten sich in seiner Gegenwart über die Art und Weise, wie er isst. Der Bewohner wird als "Schmierer" etikettiert. Indieser Situation sind zwei PDs zu vermerken.
- Ignorieren: Es wird über ihn gesprochen und nicht mit ihm.
- Etikettieren: Der Bewohner wird als Schmierer bezeichnet.
Kitwood/Bredin haben siebzehn unterschiedliche PDs in der Praxis beobachtet, spezifiziert und definiert.
Weitere Beispiele:
- Anklagen: Einer Person für Handlungen oder Unterlassungen die Schuld geben, die auf einen Mangel an Fähigkeit oder Situationsverstehen zurückzuführen sind.
- Zwingen: Eine Person zwingen etwas zu tun; sich rücksichtslos über ihre Absichten hinwegsetzen oder ihr keine Wahlmöglichkeiten einräumen.
- Überholen: Informationen, Wahlmöglichkeiten usw. mit einer Geschwindigkeit anbieten, die für die Person viel zu schnell ist, sie unter Druck setzen; Dinge schneller tun, als es der Person angemessen und zuträglich ist.
Bei den PDs wird mit der Bewertung mild, mäßig, schwer und sehr schwer gearbeitet.
3. Positive Ereignisse (PE)
Abgerundet wird das Bild durch das Notieren von positiven Ereignissen. Diese legen eine achtsame und einfühlsame Aufmerksamkeit seitens der Pflegenden offen. Während einer Beobachtung der Bewohner/innen und damit auch der Situation, zeigen sich teilweise besondere Begabungen einzelner Mitarbeiter/innen, die im Alltagsgeschehen oft unbemerkt bleiben.
Das Besondere oder Aufmerksame kann darin deutlich werden, dass zu einem bestimmten Bewohner ein besonderer Zugang besteht oder ein Weg aus Apathie und Langeweile gefunden wurde. Es werden Kleinigkeiten deutlich, die oft eine enorme Wirkung auf das Wohlbefinden der Bewohner/innen haben. Im Auswertungsgespräch werden die Erkenntnisse dem Team zur Verfügung gestellt. Mit diesen Informationen können z. B. Rituale entwickelt werden, die den Bewohner/innen Sicherheit geben und sie stützen. Dadurch ändert sich die Situation der betroffenen Personen erheblich.
Ein Beispiel:
Ein Bewohnersitzt in einer Ecke des Raumes und bleibt ganz sich selbst überlassen. Er ist sozial nicht involviert. Nach einiger Zeit kommt eine Mitarbeiterin mit Blumen ins Zimmer. Sie registriert, dass er Interesse an den Blumen hat und setzt sich zu ihm. Beide schauen sich die Blumen an und genießen den Duft. Der Bewohner wird immer lebhafter, seine Stimmung steigt.
Die Sonderstellung des Schlafs
Der Schlaf (N) hat eine Sonderrolle inne. Für den stationären Bereich ist ein angemessener Schlaf von 1,5 Stunden am Tag definiert worden, für die Tagespflege gilt eine Stunde. Dies bezieht sich auf einen Zeitraum von zehn Stunden, nach dem die/der erste Bewohner/in den Tagesraum betreten hat. Innerhalb dieser Zeitspanne wird Schlaf mit N +1 notiert. Darüber hinaus wird Schlaf nach festgelegten Regeln negativ bewertet. Die Begründung, Schlaf tagsüber zeitlich zu begrenzen, ist in der Erkenntnis zu suchen, dass Dösen und Einnicken oft aus Langeweile und Reizarmut geschieht.
DCM-Daten müssen kritisch reflektiert werden
Die erhobenen Daten werden nach einem festgelegten Regelwerk ausgewertet und bearbeitet. Abbildung 3 zeigt das Profil der Verhaltensweisen einer Gruppe. In Abbildung 4 wird das Profil der WIB Werte einer Person dargestellt. Darüber hinaus wird die individuelle und gruppenbezogene WIB-Punktzahl ermittelt. Dies ist lediglich ein Ausschnitt der Bearbeitungsmöglichkeiten. Neben einer "quantitativen" Auswertung bedarf es einer genauen Betrachtung dessen, womit eine Bewohner/in ihren Tag verbringt und wie es ihr dabei geht. Im Auswertungsgespräch findet eine kritische Reflexion der Ergebnisse statt. Der Beobachter entwickelt gemeinsam mit dem Team einen Handlungsplan. Nur so kann die Lebensqualität für Menschen mit Demenz verbessert werden.
Individuelle WIB Punktzahl
Diese Zahl gibt Auskunft über die Ausprägung des Wohlbefindens eines Menschen oder einer Gruppe, bezogen auf den Beobachtungszeitraum. Es handelt sich dabei nicht um eine absolute Zahl, sondern eher um einen Anhaltspunkt, der dazu dient genauer zu hinterfragen und hin zu schauen: Wie geht es dem Bewohner und was macht er?
Chancen für die Pflege
DCM ermöglicht Pflegeteams, ihre Arbeit offen und transparent zu machen. Sie zeigen damit Souveränität und Selbstbewusstsein; ein weiterer Meilenstein auf dem Weg zur Professionalisierung der Pflege. Diese kann mittels DCM ihre Leistungen beschreiben und belegen.
Einsatzmöglichkeiten
Die Einsatzmöglichkeiten für DCM sind sehr vielfältig. Bedacht werden sollte jedoch, dass es sich hierbei um ein Diagnoseinstrument handelt. Es ist keine Methode, die inhaltlich den Umgang mit Menschen mit Demenz lehrt.
DCM kann als Evaluierungsinstrument der Pflegepraxis, innerhalb des Qualitätsmanagements, eingesetzt werden. Dabei geht es nicht um eine pflegefachliche Beurteilung. Im Mittelpunkt steht die beobachtbare Lebensqualität von Menschen mit Demenz. Es geht um die Betrachtung der Beziehungsgestaltung sowie der Auswirkung von Haltung und Einstellung, die in einer Einrichtung gelebt werden, auf den genannten Personenkreis.
DCM eignet sich dazu, den Ist-Zustand einer Einrichtung oder einzelner Bereiche innerhalb des Hauses zu konstatieren. Dies bedeutet, dass danach geschaut wird, welche Verhaltensweisen beobachtet werden können und wie der Grad des Wohlbefindens ist. Ein weiterer Punkt ist die Frage: Womit beschäftigen sich die Bewohner/innen? Sind sie eher aktiv oder passiv? Des Weiteren können Änderungen innerhalb der Pflegepraxis und deren Auswirkungen auf die Bewohner/innen durch wiederholte Beobachtungen evaluiert werden. Es lässt sich dann ein Verlauf, eine Entwicklung aufzeichnen. Bei wiederholten "Mappings" werden Veränderungen bezogen auf die Personalen Detraktionen (PD) und den positiven Ereignissen (PE) offensichtlich. Wünschenswert ist eine quantitative Verringerung der PDs und eine Steigerung der PEs. Denn dies sind Indikatoren einer Qualitätsentwicklung im positiven Sinne. DCM ist ein Punkt in einer Landkarte von Qualität, daneben gibt es unter anderem die Organisation, die die Struktur, die Rahmenbedingungen für die Begleitung dieser Menschen vorgibt.
Erfahrungen aus der Praxis lassen den Schluss zu, dass die Auseinandersetzung mit DCM die Wahrnehmungsfähigkeit erweitert, schärft und sensibilisiert. Der Blick für Menschen mit Demenz wird offener, weiter und der Focus liegt nicht mehr ausschließlich auf einer Versorgung im Sinne der "Grundpflege". Die psychosoziale Seite rückt stärker in den Mittelpunkt. Die Frage, was brauchen Menschen mit Demenz, wird mehr aus der Sicht der Betroffenen gestellt und nach Antworten gesucht. Die Reflexionsfähigkeit der Mitarbeitenden wird scheinbar ebenfalls im positiven Sinn verändert.
Da DCM dazu beitragen will die Lebensqualität für Menschen mit Demenz zu verbessern, lohnt sich eine nähere Betrachtung und eine Auseinandersetzung mit diesem Instrument. DCM ist eine Bereicherung für die professionelle Begleitung von Menschen mit Demenz.
