• 01.07.2015
  • Praxis
Umgang mit Zytostatika

Paravasate vermeiden

Paravasate vermeiden
Ausgabe 7/2015

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 7/2015

Bei der Verabreichung von Zytostatika besteht immer die Gefahr, dass sie versehentlich paravenös laufen. Im schlimmsten Fall kann eine Amputation der betroffenen Extremität die Folge sein. Durch fachgerechtes Handeln lässt sich das Risiko jedoch minimieren.

Ein Zytostatika-Paravasat ist eine unbeabsichtigte Injektion oder Leckage von Medikamenten in das perivaskuläre oder subkutane Gewebe während einer intravenösen Applikation (1). Bei Paravasaten an einem peripher-venösen Zugang können Akutsymptome wie Ödem, Schwellung, Rötung sowie brennende oder stechende Schmerzen auftreten. Sie können zunächst aber auch unbemerkt verlaufen (5, 8). Verzögert können zunehmende Schmerzen, Gewebsverhärtung und Blasenbildung auftreten. Bei lokal stark toxischen Verbindungen kann es nach wenigen Wochen zu Gewebsnekrosen oder Ulzerationen kommen. Ursache ist das Wiederfreisetzen des Medikamentes nach der Zerstörung der Zelle, zum Beispiel bei Anthrazyklin-Paravasaten (5, 8). Bei zentralvenösen Paravasaten können zudem noch thorakale oder Kopfschmerzen, Fieber, Husten, Dyspnoe, Palpitationen und Arrythmien auftreten (5). In der Literatur wird die Paravasat-Prävalenz mit 0,1 bis sechs Prozent beschrieben (3).

Differentialdiagnostisch können vor allem bei der Applikation über peripher-venöse Zugänge paravasatähnliche Symptome auftreten. Dazu zählen Überempfindlichkeit, Reizung und Rötung um die Einstichstelle des peripher-venösen Katheters herum und entlang der Applikationsvene. Diese Symptome bilden sich innerhalb von 30 Minuten nach Abbruch der Injektion zurück und treten bei Wiederaufnahme der Applikation nicht mehr auf (8).

Bei langer Liegedauer eines peripher-venösen Katheters können Schmerzen an der Einstichstelle oder im Verlauf der Venen auch auf einen Thrombophlebitis zurückzuführen sein (8).

Verschiedene Risikofaktoren
Zur Entstehung eines Paravasats können verschiedene Risikofaktoren beitragen: die verwendete Substanz, der verwendete Venenkatheter, der Patient selbst und die Person, die das Zytostatikum appliziert.

Die verwendete Substanz: Zytostatika können nach ihrer Hauttoxizität in drei verschiedene Gruppen eingeteilt werden: nicht-gewebsschädigende Substanzen (non vesicant), gewebsreizend (irritant), gewebs- nekrotisierend (vesicant).

Während ein Paravasat mit nicht-gewebsschädigenden Substanzen keine schwerwiegenden Folgen für die Haut des Patienten hat, können Paravasate mit gewebsnekrotisierenden Substanzen zu schweren Hautdefekten führen, die chirurgische Interventionen wie Débridement oder Amputation der betroffenen Extremität zur Folge haben können. Am besten sollten diese über einen zentralen Venenkatheter frei laufend oder langsam als Bolus appliziert werden. Als Druckinfusion über Infusionspumpen und über einen peripheren Zugang dürfen sie nicht verabreicht werden.

Der verwendete Venenzugang: Die Art des verwendeten Venenzugangs spielt eine wichtige Rolle bei der sicheren Applikation von Zytostatika. So ist ein Butterfly wegen der starren und spitzen Metallnadel ungeeignet und sollte wegen des Risikos, die Vene zu verletzen, nicht verwendet werden (2, 8). Die Verwendung eines Butterflys verdoppelt das Paravasat-Risiko (5). Bei der Verwendung eines peripheren Venenkatheters ist grundsätzlich auf folgende Aspekte zu achten:

  • Vor Zytostatika-Applikationen sollte immer ein neuer Zugang gelegt werden (5).
  • Nur dicke Venen der Unterarmmitte dürfen verwendet werden. Die Dicke der Vene bietet genug Blutfluss, damit Zytostatika schnell verdünnt und weitertransportiert werden. Zudem ist in der Unterarmmitte genügend Weichteilgewebe, das im Falle eines Paravasats das Zytostatikum aufnehmen kann (2, 5, 8).
  • Zugänge am Handrücken, Handgelenk oder Ellenbeuge sind nicht geeignet (2, 5, 8). Aufgrund der hohen Beweglichkeit der Gelenke können periphere Zugänge leichter dislozieren. Zudem befindet sich dort im Falle eines Paravasats wenig muskuläres Gewebe, das das Paravasat aufnehmen könnte. Sehnen, Bänder, Knochen oder die Gelenke werden in Mitleidenschaft gezogen.
  • Es sollten keine Mehrfachpunktionen an einer Vene vorgenommen werden; vor allem nicht distal an einem früheren Punktionsort, da es dort sonst zum Paravasat kommen kann (2, 5, 8).
  • Bei Störungen des venösen oder lymphatischen Abflusses und bei Sensibilitätsstörungen sollten keine Zytostatika verabreicht werden. Es muss dann auf die andere Körperseite ausgewichen werden (8).
  • Es sollte ein möglichst dünner peripherer Venenkatheter gewählt werden (20–23 Gauge), damit rund um den Katheter ein ausreichender Blutfluss und damit verbunden eine gute Verdünnung der Zytostatika und deren Weitertransport gewährleistet ist (2, 5).
  • Die sichere Fixierung ist wichtig. Um die Einstichstelle und den Venenverlauf auch während der Infusion überwachen zu können, sollte der periphere Venenkatheter mit einem Pflaster mit Sichtfenster verbunden werden (2, 5). Zudem sollte Zug auf den Katheter vermieden werden.

Die sicherste Zugangsform, die das Paravasat-Risiko deutlich reduziert, ist ein zentralvenöser Katheter oder Port (5). Zentralvenöse Zugänge sind zudem eine gute Alternative bei häufigen Zytostatika- Applikationen und wenn sich das peripher-venöse System in einem schlechten Zustand befindet. In beiden Fällen sollte immer die Anlage eines Ports in Betracht gezogen werden (2, 5).

Aber auch bei Ports ist das Risiko eines Paravasats nicht ausgeschlossen (10. 11). Ein falsches Sicherheitsgefühl kann dazu führen, dass Symptome eines Paravasats falsch gedeutet werden, zum Beispiel dass Schmerzen in der Brust für Zeichen eines Herzinfarkts gehalten werden (10). Zudem können Portparavasate klinisch schwerwiegender als periphervenöse Paravasate auftreten (5). Mögliche Ursachen für ein Portparavasat können folgende sein (5, 11):

  • unvollständige oder falsche Portpunktion,
  • unabsichtliches Herausziehen der Nadel,
  • Fibrinpfropf oder Thrombus an der Katheterspitze und daraus resultierender Rückstau der Infusion,
  • Perforation der Vena Cava Superior oder Vena subclavia,
  • Perforation der Portmembran,
  • Flüssigkeitsaustritt von der Portmembran,
  • Dislokation, Migration der Katheterspitze,
  • Pinch-Off-Syndrom (Katheterabriss),
  • Bruch oder Fissuren im Katheter,
  • Materialfehler.

Der Patient selbst: Der Patient ist der erste, der ein Paravasat bemerken wird. Er muss daher die Symptome kennen und wissen, dass er sich sofort melden muss, um schwerwiegende Konsequenzen zu vermeiden (5). Aus verschiedenen Gründen kann dies für den Patienten nicht möglich sein (2, 5, 8).

  • Einschränkungen des Bewusstsein oder der Kommunikationsfähigkeit (z.B. Somnolenz, Verwirrtheit),
  • reduzierte Schmerzwahrnehmung (z.B. bei Schmerztherapie, Polyneuropathie),
  • schlechter Zustand des periphervenösen Systems (z.B. wegen Altersfragilität der Venen, Sklerose, Varikosis oder multiple Vortherapien),
  • Adipositas,
  • Beeinträchtigungen des Lymphabflusses oder der venösen Zirkulation (z. B. obere Einflussstauung).

Die Person, die das Zytostatikum appliziert: Um fachgerecht mit Zytostatika umgehen zu können, bedarf es der Schulung und Erfahrung. Ungeschultes, unerfahrenes, unkonzentriertes oder übermüdetes Personal wird als Risikofaktor angesehen (2, 5, 8). Die Zertifizierungsstelle für Tumor- und organspezifische Zentren OnkoZert formuliert die Anforderungen an Pflegende, die Zytostatika applizieren, auf ihrer Website wie folgt:

  • mindestens ein Jahr Berufserfahrung in der Onkologie,
  • mindestens 50 Zytostatika-Applikationen pro Jahr,
  • Nachweis einer Schulung nach der Handlungsempfehlung der Konferenz onkologischer Krankenpflege (KOK) (4).

Abb. 1


Paravasaten gezielt vorbeugen
Mit verschiedenen Maßnahmen kann das Risiko eines Paravasats entscheidend reduziert werden.

Kontrolle des Zugangs: Nur ein korrekt in der Vene liegender und reizloser Venenzugang ist für die Zytostatika-Applikation geeignet. Er muss deshalb hierauf überprüft werden (5). Bei jeglichem Verdacht ist der Zugang für eine Zytostatika-Applikation ungeeignet. Die korrekte Lage wird durch Blutaspiration vor der Applikation des Zytostatikums überprüft (2, 5, 8). Bei zentralen Zugängen sollte die korrekte Lage zudem radiologisch bestätigt sein. Doch gerade bei Ports kann es sein, dass trotz korrekter Lage kein Blut aspirierbar ist. Das freie problemlose Einlaufen des Vorlaufs ohne Paravasatzeichen (z. B. Schwellung) kann hier einen Hinweis auf die korrekte Lage geben (2, 5, 8). Bei Zweifeln an der korrekten Lage sollte immer über einen neuen Zugang oder bei zentralen Zugängen über eine Kontrastmitteldarstellung des Zugangs nachgedacht werden (5).

Überwachung während der Applikation: Während der laufenden Infusion muss die Kathetereinstichstelle häufig auf Paravasatzeichen überwacht werden (8). Dies gilt mit besonderer Dringlichkeit bei oben beschriebenen Risikopatienten. Zudem sollten einige Dinge beachtet werden:

  • Es darf nicht gegen einen Widerstand injiziert werden (2, 5).
  • Während der peripher-venösen Applikation sollte nach Möglichkeit auf Infusionsgeräte verzichtet werden (5).
  • Bolusgaben von gewebsnekrotisierenden Zytostatika sollten nur mit gut laufenden parallelen Infusionen appliziert werden (8).
  • Druck auf die Infusionsstelle ist zu vermeiden (5).
  • Keine Dauerinfusion von gewebsschädigenden Substanzen periphervenös (2).

Paravasat ist dringender Notfall
Bei einem Paravasat handelt es sich um einen medizinischen Notfall, der schnelles Handeln erfordert (8). Für solche Fälle muss ein Paravasat-Notfallset vorgehalten werden, das die wichtigsten Utensilien (Spritzen, Kanülen, Zytostatika-Handschuhe, Kalt-Warm-Packs) sowie Antidots (DMSO 99%, Hyaluronidase) enthält. Das Vorgehen bei Zytostatika-Paravasaten ist wie folgt:

  • Infusion sofort stoppen. Der venöse Zugang wird zunächst belassen. Sofortiges Hinzuziehen eines erfahrenen Onkologen. Paravasat-Notfallset holen.
  • Auf Eigenschutz achten, Handschuhe anziehen.
  • Einmalspritze auf den Zugang aufsetzen und langsam so viel Paravasat wie möglich aspirieren. Es darf kein Druck auf das Paravasatgebiet ausgeübt werden.
  • Der Zugang kann nun unter Aspiration entfernt werden.
  • Wenn möglich kann über eine Subkutan-Nadel durch Einstechen in das Paravasatgebiet weitere Zytostatikalösung aspiriert werden (5).
  • Bei irritanten und vesicanten Substanzen sollten bestimmte substanzspezifische Maßnahmen eingeleitet werden (8). Bei Anthrazyklinen (z.B. Doxorubicin, Epirubicin, Daunorubicin), Mitomycin, Dactinomycin und Alkylantien (z.B. Bendamustin, Ifosfamid, Cyclophosphamid) gilt: Lokalisieren durch trockene Kühlung und Ruhigstellung (um das Paravasatgebiet begrenzt zu halten) und Neutralisierung des Paravasats durch spezifische Antidots (Dexrazoxane, DMSO 99%). Bei Vinkaalkaloiden (z.B. Vincristin), Taxanen (z.B. Docetaxel) oder platinhaltige Substanzen (z.B. Cisplatin): Ausbreitung fördern durch trockene Wärme sowie Hochlagerung und Resorption fördern durch spezifische Antidots (Hyaluronidase).
  • Das Paravasat muss dokumentiert werden.
  • Der Patient wird über das weitere Vorgehen aufgeklärt.
  • Es erfolgt eine regelmäßige Nachsorge.
  • Bei vesicanten Substanzen muss innerhalb von 72 Stunden ein Chirurg involviert werden, um mögliche operative Interventionen in Betracht zu ziehen.

 


Freiburger Modell: Zytostatika-Applikation durch Pflegende reduziert paravasat-Risiko
Pflegende übernehmen in der Klinik für Innere Medizin 1 des Universitäts-klinikums Freiburg bereits seit 1994 die Applikation von Zytostatika. Dies geschieht im Rahmen des sogenannten Freiburger Modells (7). Mit der Einführung dieser Verfahrensregelungen sollten Prozesse optimiert und Schnittstellenprobleme reduziert werden. Nach 21 Jahren kann konstatiert werden, dass sich das Konzept bewährt hat. Jedes Jahr werden rund 30000 Zytostatika-Applikationen von Pflegenden übernommen. Paravasate treten seit Einführung des Modells kaum noch auf. Dazu beigetragen hat unter anderem eine Checkliste für die Applikation von Zytostatika (Abb. 1), an der sich die Pflegenden orientieren können.

Im Freiburger Modell werden neben der Verfahrensregelung an sich bestimmte Strukturkriterien vorgegeben, die bei der Übernahme der Applikation gegeben sein müssen. Ebenfalls enthalten ist eine Positivliste, die festlegt, welche Zytostatika von Pflegenden verabreicht werden können.

In einem Schulungsprogramm werden Pflegende nach einem Jahr Berufserfahrung im Rahmen eines Grundkurses auf die Tätigkeit vorbereitet. In drei Praxischecks müssen sie nachweisen, dass sie über die nötigen Kompetenzen und Fertigkeiten verfügen. Nach erfolgreich absolviertem Grundkurs und bestandenem Praxischeck wird vom zuständigen Oberarzt und der Stationsleitung die Qualifikation zur Zytostatika-Applikation erteilt. Sie ist auf zwei Jahre befristet.

In diesen zwei Jahren müssen vier Aufbaumodule besucht und ein weiterer Praxischeck absolviert werden, damit sich die Qualifikation um weitere zwei Jahre verlängert. Die Aufbaumodule sind monatlich stattfindende Fortbildungen von anderthalb Stunden, die sich mit Themen rund um die Zytostatika-Applikation beschäftigen – zum Beispiel Übungen mit Spill-Kits, neue Medikamente und Nebenwirkungen.

Für den Schadensfall ist die Versicherungsdeckung mit dem Haftpflichtversicherer abgeklärt. Zudem wurde ein Haftungsausschluss durch den Klinikumsvorstand formuliert.

Das Freiburger Modell enthält somit alle notwendigen Strukturen, damit Pflegende Zytostatika mit einem hohen Maß an Handlungskompetenz und Rechtssicherheit verabreichen können.


 

(1) Beason, R. (1990): Antineoplastic Vesicant Extravasation. Journal of Intravenous Nursing, 13 (2), 111–114

(2) de Wit et al. (2010): Zytostatika-induzierte Paravasate. Empfehlungen zu Diagnose, Prophylaxe und Therapie. www.onkosupport.de/e974/e2538/e3782/e3494/ASORS_AV _Paravasate-Guidelines_04–2010.pdf (10.07. 2014)

(3) Ener, R. A. et al. (2004): Extravasation of systemic hemato-oncological therapies. Ann Oncol, 15 (6), 858–862

(4) Korn, H. (2011): Handlungsempfehlungen der KOK. Applikation von Zytostatika durch Pflegende. Forum onkologische Pflege, 1 (1), 45–51

(5) Mader, I. et al. (2006): Paravasation von Zytostatika. Kompendium für Prävention und Therapie. Wien, New York: Springer

(6) Markert, A. et al. (2009): Chemotherapy safety and severe adverse events in cancer patients: strategies to efficiently avoid chemotherapy errors in in- and outpatient treatment. Int J Cancer, 124 (3), 722–728. doi: 10.1002/ijc.23991

(7) Naegele, M.; Buchstor, B.; Hasemann, M. (2007): Intravenöse Applikation von Zytostatika. Eine pflegerische Aufgabe. Die Schwester Der Pfleger, 46 (11), 978–983

(8) Perez Fidalgo, J. A. et al. (2012): Management of chemotherapy extravasation: ESMO-EONS Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol, 23 Suppl 7, vii167–173. doi: 10.1093/annonc/mds294

(9) Schmidt, G. (2015): Applikation von Zytostatika durch Pflegefachkräfte. Forum onkologische Pflege, 5 (1), 7

(10) Schulmeister, L. (2005): An Unusual Cause

of Shoulder Pain. Clinical Journal of Oncology Nursing, 9 (4)

(11) Schulmeister, L.; Camp-Sorell, D. (2000): Chemotherapy Extravasation From Implanted Ports. Oncol Nurs Forum, 27 (3)

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