Das Netzwerk CIRS-Berlin ist ein regionales Fehlerberichts- und Lernsystem. In anonymisierter Form werden Berichte über kritische Ereignisse und Beinahe-Schäden gesammelt und analysiert. Ziel ist es, das gemeinsame Lernen aus Fehlern zu fördern. Im „Fall des Monats" geht es um die Vermeidung unbeabsichtigt belassener Fremdkörper im OP-Gebiet.
Die Fälle
Fall 1: Beim präoperativen Zählen des Verbandmaterials, wurde von der OP-Schwester festgestellt, dass statt – wie üblich – zehn Kompressen…
