Das Netzwerk CIRS-Berlin ist ein regionales Fehlerberichts- und Lernsystem. In anonymisierter Form werden Berichte über kritische Ereignisse gesammelt. Ziel ist es, das gemeinsame Lernen aus Fehlern zu fördern. Im „Fall des Monats" geht es um Risiken einer Tracheostomie, das heißt einer operativ angelegten Öffnung der Luftröhre.
DER FALL: Aus der Anästhesie berichtet eine Pflegeperson dieses erstmalige Ereignis: Bei einem Patienten wird vormittags eine Trachealkanüle (TK) angelegt. Zunächst…
