Mehr ambulante Dienste, mehr pflegebedürftige Menschen, komplexer werdende Pflegeleistungen – die ambulante Pflege ist ein wachsender Markt, dem auch gesellschaftlich eine steigende Bedeutung zukommt. Doch aufgrund vielfältiger Probleme können ambulante Dienste ihr Potenzial nicht voll entfalten. Das Pflege-Thermometer 2016 deckt auf, was schiefläuft.
Der ambulante Sektor ist eine zentrale Säule in der Versorgung pflegebedürftiger Menschen. 2013 waren bundesweit über 2,6 Millionen Menschen als pflegebedürftig im Sinne der Sozialen Pflegeversicherung (SGB XI) zu verzeichnen. Mehr als zwei Drittel der Leistungsempfänger (70,9 %) wurden von rund 12.750 ambulanten Diensten und/oder alleine über Angehörige betreut (Destatis 2015). Der Verbleib in der eigenen Häuslichkeit hat für betroffene Menschen und ihre Familien einen hohen Stellenwert (Institut für Demoskopie Allensbach 2013). Damit verbunden werden der Erhalt der Vertrautheit, der Fortbestand der sozialen Netzwerke und eine insgesamt hohe Autonomie bezüglich der Lebensgestaltung.
Von 1999 bis 2013 ist die Zahl ambulanter Dienste in allen Bundesländern gestiegen – Ausnahmen sind das Saarland und Bremen. Bundesweit gibt es in allen Ländern zunehmend mehr zu betreuende Pflegebedürftige und eine steigende Zahl an beschäftigten Personen. Deutschlandweit waren es in 2013 mehr als 320.000 Beschäftigte, was fast 213.200 Vollzeitäquivalenten entspricht (Destatis 2015). Etwa 60 Prozent dieses Personals verfügen über eine grundständige pflegerische Ausbildung. Insbesondere in den Helferberufen und der Altenpflege hat das Personal deutlich zugenommen (Bundesagentur für Arbeit – Statistik 1999–2016, Destatis 1999–2015).
In Prognosen des Statistischen Bundesamts wird für das Jahr 2060 mit einer Zunahme auf mehr als 4,6 Millionen pflegebedürftiger Personen gerechnet (Bundesinstitut für Bevölkerungsforschung 2016). Ambulanten Diensten wird vor diesem Hintergrund als tragende Säule der pflegerischen Versorgung eine weiter wachsende Bedeutung zukommen. Umso bedeutsamer ist die Analyse, unter welchen Bedingungen die Dienste arbeiten und wie sie ihre Situation einschätzen. Aus diesem Grund wurde für das diesjährige Pflege-Thermometer die ambulante Pflege ausgewählt.
Das Pflege-Thermometer 2016 ist eine standardisierte Befragung, die ergänzend zu Einschätzungen und Bewertungen von Experten vor Ort Kennzahlen aus der amtlichen Statistik analysiert und aufbereitet. Die Erhebung in der ambulanten Pflege erfolgte im vergangenen Jahr. Sie umfasste Struktur- und Leistungsdaten sowie Fragen zur Klientenversorgung, zu den finanziellen Rahmenbedingungen, zur Personalausstattung, zur Kooperation mit anderen Akteuren, zur Ausgestaltung einer sozialraumorientierten Pflegeinfrastruktur und zu aktuellen Entwicklungen, wie den Pflegestärkungsgesetzen und der Entbürokratisierung der Pflegedokumentation. Den ambulanten Diensten in Deutschland wurde ein Fragebogen im Herbst 2015 zugesandt. Der endgültige Fragebogen umfasste sieben doppelseitig bedruckte Seiten inklusive eines erläuternden Anschreibens mit 48 Fragen oder Fragenkomplexen mit insgesamt 348 kodierten Variablen.
1.653 Leitungskräfte beantworteten den Fragebogen. Dies ergibt eine Rücklaufquote von rund 13 Prozent der angeschriebenen Dienste. Die Studie ist in Bezug auf die Verteilung der Einrichtungen in den Ländern repräsentativ. Die prozentuale Verteilung in der Grundgesamtheit aus der Pflegestatistik 2013 ist vergleichbar mit der in der vorliegenden Stichprobe. Die Größe der Dienste, gemessen an der Anzahl der durchschnittlichen Anzahl zu versorgender Klienten, weist ebenso eine sehr gute Annäherung an die Grundgesamtheit auf.
Pflege-Thermometer: Kennzahlen für die Pflege
Das Pflege-Thermometer ist eine Untersuchungsreihe, die seit 2002 vom Deutschen Institut für angewandte Pflegeforschung e. V. (dip) durchgeführt wird. Ziel ist es, belastbare Kennzahlen für die Pflege zu generieren, um damit mit der Politik und anderen Akteuren im Gesundheitswesen diskutieren zu können. Das Pflege-Thermometer 2016 wurde von der B. Braun-Stiftung gefördert und von dem Pflegelotsen des Verbands der Ersatzkassen e. V. unterstützt. Eine Einflussnahme auf die Studienplanung, -durchführung und -auswertung erfolgte nicht. Der ausführliche Studienbericht zum Pflege-Thermometer 2016 kann kostenlos auf der Internetseite des dip (www.dip.de) heruntergeladen werden.
Ausgewählte Ergebnisse
Nachfolgend werden ausgewählte Ergebnisse der Erhebung vorgestellt. Dabei wird ein Schwerpunkt auf die Entwicklungen gelegt, die sich aus der Perspektive der ambulanten Dienste limitierend auf die Arbeit auswirken. Trotz der eindrücklichen Entwicklungen in den vergangenen Jahren und den aktuell zahlreichen Reformen erweist sich die Sicherung der pflegerischen Arbeit in der ambulanten Betreuung als große Herausforderung.
Fachkräftemangel erschwert Ausbau ambulanter Versorgung: In den ambulanten Diensten besteht ein deutlicher Fachkräftemangel, der sich auch auf die Versorgung auswirkt. So kann nur rund jeder vierte ambulante Pflegedienst sein geplantes Soll bei der Besetzung der Stellen erreichen. Nur 9,1 Prozent geben an, dass sie alle betrieblichen Ziele und Entwicklungen realisieren können und von einem Fachkräftemangel gar nicht betroffen sind. Rund jeder dritte Dienst (31,8 %) gibt an, dass er aufgrund eines Personalmangels Klientenanfragen ablehnen musste. Damit ist der Personalmangel bereits versorgungsrelevant.
Der Bedarf an Personal für behandlungspflegerische Leistungen wird mit Abstand am höchsten eingeschätzt. Darüber hinaus sind aber auch Mitarbeiter für Betreuungsleistungen gefragt. Eine Hochrechnung offener Stellen für alle Dienste in Deutschland ist Abbildung 1 zu entnehmen. Den Hochrechnungen folgend könnten aktuell etwa 37 200 Stellen in ambulanten Diensten zusätzlich besetzt werden. In der Studie bildet sich ein hoher notwendiger Anteil an Teilzeitbeschäftigten ab, um die Kernarbeitszeiten sowie die Feiertage und Wochenenden abzusichern. Dieser wird mit durchschnittlich rund 58 Prozent angegeben. Berücksichtigt man dies, könnten insgesamt rund 50.000 ausgebildete Pflegende in diesem Sektor zusätzlich beschäftigt werden.
Für die künftige Sicherung des Personalbestands ist auch der Bedarf zu beachten, der durch ein Ausscheiden älterer Mitarbeiter aus den Betrieben entstehen wird. Legt man die in der Stichprobe beschriebene Altersverteilung an, so müssen innerhalb der kommenden zehn Jahre rund 23.700 Stellen ersetzt werden, die durch altersbedingtes Ausscheiden frei werden.
Personalgewinnung muss im nahen Umfeld erfolgen: Kennzeichen eines Fachkräftemangels in der Pflege sind unter anderem die Zeit und der Arbeitsaufwand, mit denen offene Stellen neu besetzt werden können. Die Arbeitsagentur weist durchschnittliche Zeiten bis zur Besetzung einer offenen Stelle (Vakanzzeiten) aus. Für dreijährig ausgebildete Fachkräfte lagen sie für die Altenpflege in 2015 bei 130 Tagen, in der Gesundheits- und Krankenpflege bei 110 Tagen. Hervorzuheben ist, dass die Vakanzzeit über alle Berufe im Bundesdurchschnitt bei 86 Tagen liegt (Bundesagentur für Arbeit 2015). Die Pflege weist hier deutlich höhere Werte auf.
Die zunehmend schwierige Rekrutierung und Besetzung zeigt sich auch in den Antworten der Leitungskräfte im Rahmen der Studie (Abb. 2). 58 Prozent geben Schwierigkeiten dabei an, frei gewordene Stellen wieder zu besetzen. 64,4 Prozent beobachten tendenziell zustimmend („trifft voll/eher zu") für die Gesundheits- und Krankenpflege, dass der Aufwand gegenüber dem Jahr 2014 gestiegen sei. Für die Altenpflege sind es 61,7 Prozent. Bedenklich ist in diesem Zusammenhang, dass fast drei von vier Befragten (73 %) für den Pflegebereich weniger Bewerbungen erhielten, als sie an offenen Stellen zu vergeben hatten. Hier kann demnach kaum noch eine Personalauswahl erfolgen.
Dabei spielt die Regionalisierung der Fachkraftsuche eine zentrale Rolle. Als möglicher Radius der Suche nach Personal wurden im Rahmen der Studie erstmals konkrete Anhaltspunkte erfragt. So gaben die Leitungen an, dass die Mitarbeitenden im Durchschnitt zirka zwölf Kilometer bis zur Betriebsstätte zurücklegen. Als häufigster Wert wurden zehn Kilometer angegeben. Auf die Frage, welche Distanz die maximale Wegstrecke ist, die ein Mitarbeiter auf sich nehmen würde, um bei dem Pflegedienst zu arbeiten, ergab sich ein durchschnittlicher Anfahrtsweg von bis zu 24 Kilometer, wobei hier am häufigsten 20 Kilometer genannt wurden. Damit zeigt sich, dass die Rekrutierung vor allem im nahen Umfeld erfolgen muss. Nur 3,5 Prozent der Befragten planen, Pflegepersonal aus dem Ausland anzuwerben, um den eignen Bedarf zu decken; nur 2,8 Prozent haben dies erfolgreich durchgeführt.
Zunahme der Komplexität pflegerischer Leistungen: Die Abläufe in der ambulanten Pflege werden immer enger geplant und verdichten sich zunehmend (Abb. 3). Fast die Hälfte (48,3 %) der Leitungen beobachten eine Steigerung in den Anforderungen an das Personal. Dabei wird insbesondere eine Zunahme in der Komplexität in den konkreten Pflegesituationen beobachtet. Fast zwei von drei ambulanten Diensten (62,1 %) beobachteten zwischen 2014 und 2015 einen Anstieg von Klienten, die neben körperlichen auch seelische Probleme aufwiesen. Ebenso nahm die Zahl der alleinlebenden Klienten zu.
Ähnliche Werte, die die Verdichtung auf der Angehörigenseite aufzeigen, lassen sich ausmachen. Auch hier sind es 61,5 Prozent, die eine Steigerung von Angehörigen beobachten, die mit der Pflege zu Hause überfordert scheinen. Mehr als die Hälfte (55,2 %) beobachten Angehörige, die durch die Pflege zu Hause selbst seelische Probleme bekommen. Damit zeigt sich, dass nicht nur die Leistungen selbst relevant sind, sondern der Kontext mitbedacht werden muss, in dem die Leistungen erbracht werden.
Bedenklich ist, wenn Belastungen sich auf die Mitarbeiter auszuwirken scheinen. Jeweils zirka 30 Prozent beobachten, dass von 2014 auf 2015 die Krankheitsdauer bei einzelnen Krankmeldungen, die Zahl der Krankheitstage sowie die Zahl an Krankmeldungen der Pflegepersonen in ihren Einrichtungen steigen. Nach Ansicht von 22 Prozent der beteiligten Personen nimmt zudem die Krankheitsschwere zu. Dies korrespondiert auch mit Aus-sagen bezüglich des Ausscheidens aus dem Betrieb. Hier führen die gesundheitlichen Gründe die Liste der Ausstiegsgründe an.
Refinanzierung von Leistungen häufig nicht kostendeckend: Die finanzielle Situation der ambulanten Dienste ist insgesamt stabil. Zwei von drei Diensten geben an, dass sie den Umsatz gegenüber dem Vorjahr steigern konnten (66,3 %). Knapp die Hälfte (49,7 %) konnte auch den Betriebsgewinn steigern. Angesichts der deutlichen Zunahme in der Versorgung kann auf der anderen Seite festgehalten werden, dass sich offenbar eine Steigerung in der Klientenversorgung nicht direkt mit einer Steigerung der Erlöse in Verbindung bringen lässt.
Mit 4,4 Prozent sind es sehr wenige Dienste, die aufgrund einer problematischen Finanzsituation akut von einer Schließung bedroht sind. Die Beantwortung von Pflegebedürftigkeit und somit die Finanzierung nach SGB XI stellt mittlerweile mit 48 Prozent des Umsatzes den größten Bereich dar.
Dennoch ergeben sich im Rahmen der Finanzierung Risiken für die ambulanten Dienste. Von zentraler Bedeutung sind Leistungen, die Pflegedienste erbringen, obwohl sie nicht kostendeckend abgerechnet werden können. An erster Stelle werden hierbei von 67 Prozent der Befragten die Begleitung von Klienten in Krisensituationen und während des Sterbeprozesses benannt. Für rund 55 Prozent sind Einsätze mit Anfahrtszeiten von mehr als 25 Minuten nicht rentabel. In 50 Prozent der Dienste kann die Beratung nach § 37 Abs. 3 SGB XI nicht kostendeckend umgesetzt werden (Abb. 4).
Finanziell bedeutsam ist auch, dass nur jeweils ungefähr ein Viertel der befragten Leitungskräfte in den Vergütungsverhandlungen die Anerkennung von Personalkostensteigerungen oder auch Sachkostensteigerungen erreichen konnten. Damit müssen die Kostensteigerungen überwiegend von den ambulanten Diensten selbst getragen werden, was das Betriebsergebnis mindert. Weniger als die Hälfte der Dienste (42,2 %) sieht sich daher in der Lage, notwendige strategische Investitionen in Personal oder auch Netzwerkarbeit investieren zu können.
Entbürokratisierung steht weiterhin aus: 90 Prozent der Befragten befürworten die Entbürokratisierung der Pflegedokumentation. Drei von vier der ambulanten Dienste (75 %) geben an, dass sie sich mit der neuen Form bereits vertraut gemacht haben. Bezogen auf die gewünschte Wirkung jedoch zeigen sich die Leitungskräfte zurückhaltender. Jeder zweite Dienst (52,3 %) verspricht sich von dieser Form der Entbürokratisierung keine nennenswerte Entlastung. Als problematisch beschrieben werden die Vorgänge rund um die Verordnungs- und Genehmigungspraxis. Bürokratische Hürden und eine fehlende Autonomie in der Handlungs- und Verordnungspraxis verhindern eine zügige Klärung der Finanzierung von Leistungen, was sich nachteilig für die Dienste auswirkt. Über 90 Prozent der Leitungskräfte wünschen sich daher sowohl eine Entbürokratisierung der Antrags- als auch der Abrechnungspraxis.
Eindrucksvoll sind die Erfahrungen der Befragten bei der Zusammenarbeit mit Kostenträgern, deren Angaben auf alle Pflegedienste bundesweit hochgerechnet wurden. Zum Zeitpunkt der Befragung kam es in den vergangenen drei Monaten fast 260.000-mal vor, dass auf eine Genehmigung länger als vier Wochen gewartet werden musste. Kostenträger forderten zudem mehr als 200.000-mal die Einrichtungen auf, zu den schon eingereichten Dokumenten zusätzliche Unterlagen nachzureichen. Relevant erscheint darüber hinaus, dass rund 146.000-mal bei einer vorliegenden Verordnung eine Ablehnung der Leistungen erfolgte. Abbildung 5 zeigt diese und weitere Hochrechnungen. So ist auch nicht erstaunlich, dass sich bezüglich der Bewertung der Kooperation bei den ambulanten Diensten die Apotheken und Sanitätshäuser auf den Spitzenplätzen befinden, die Krankenkassen jedoch im unteren Mittelfeld.
Eine Bearbeitung dieser Problematik und damit zusammenhängende Prozesse der Entbürokratisierung stehen zurzeit jedoch noch aus. Für die ambulanten Dienste jedoch sind sie von herausgehobener Bedeutung. So aber geben 61,1 Prozent der Leitungskräfte an, dass sie jenseits der gefragten fachlichen Expertise ihre Arbeit als in hohem Maße von anderen abhängig erleben.
Versorgung auch künftig sicherstellen
Abschließend lässt sich festhalten, dass in den ambulanten Diensten und Sozialstationen sehr erfolgreich gearbeitet wird. Der ambulante Sektor ist ein Wachstumsmarkt und konnte die bisherigen Steigerungen in der Versorgungsanforderung erfolgreich bewältigen.
Bedenklich ist allerdings, dass aktuell bereits Personal fehlt, wirtschaftliches Arbeiten unter schwierigen Voraussetzungen umgesetzt werden muss und Investitionen zur Existenzsicherung nur unzureichend erfolgen können. Derzeitige und neu entstehende Verantwortlichkeiten, die durch den demografischen Wandel fokussiert werden, sind demnach nicht ohne weitere gesundheitspolitische Weichenstellungen zu erreichen, die der ambulanten Pflege gerecht werden müssen. Limitierend erweisen sich die hier dargelegten Einzugsbereiche für zu gewinnendes Personal – der Umkreis darf nicht mehr als 20 Kilometer betragen – und die aufwendige Genehmigungspraxis der Kostenträger.
Die beschriebenen Erkenntnisse verweisen auf einen dringend notwendigen Ausbau der formalen Pflege, auf Maßnahmen zur Fachkräftesicherung, auf die weitere Erhöhung von Ausbildungskapazitäten bei dreijährig auszubildenden Pflegefachpersonen, auf transparente und ausreichende Finanzierungsgrundlagen sowie die Fortführung der Entbürokratisierung.
Mit dem Pflege-Thermometer 2016 liegen aktuelle systematische Erkenntnisse zum Leistungsspektrum, zur Versorgung und zu den Problemstellungen in der ambulanten Pflege vor. Es ergeben sich für die Verbände, die politischen Akteure sowie für die ambulanten Dienste selbst zahlreiche Ansatzpunkte für eine datengestützte Diskussion und für die Entwicklung von Lösungen. Das Ziel ist, die Versorgungssicherheit der Bevölkerung auch in Zukunft zu garantieren und hierbei der ambulanten Pflege den Stellenwert zuzuerkennen, den sie verdient. Das wird angesichts der erwartbaren demografischen Entwicklungen nicht ohne weitere Anstrengungen und ohne zusätzliche Mittel zu erreichen sein.
Bundesagentur für Arbeit – Statistik: Arbeitsmarkt nach Berufen (Arbeitsmarkt in Zahlen – Arbeitsamtstatistik). 1999–2016. statistik.arbeitsagentur.de/nn_32460/SiteGlobals/Forms/Suche/serviceSuche_Form.html =0&y=0&pageLocale=de&view=processForm, Abruf: 2.2.2016Bundesagentur für Arbeit – Statistik/Arbeitsmarktberichterstattung (2015 (Dezember)): Der Arbeitsmarkt in Deutschland – Fachkräfteengpassanalyse. statistik.arbeitsagentur.de/Statischer-Content/Arbeitsmarktberichte/Fach kraeftebedarf-Stellen/Fachkraefte/BA-FK-Eng passanalyse-2015–12.pdf, Abruf: 26.1.2016Bundesinstitut für Bevölkerungsforschung (2016): Zahlen und Fakten. Anzahl der Pflegebedürftigen steigt vor allem bei den Hochbetagten. Demografieportal des Bundes und der Länder. www.demografie-portal.de/SharedDocs/Informieren/DE/ZahlenFakten/Pflegebeduerftige_Anzahl.html, Abruf: 12.1.2016Destatis (1999– 2015). Bspw. (2015) Pflegestatistik 2013. Pflege im Rahmen der Pflegeversicherung. Deutschlandergebnisse. Hg. v. Statistisches Bundesamt. Wiesbaden. www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Pflege/PflegeDeutschlandergebnis se5224001139004.pdf?__blob=publicationFile, Abruf: 28.10.2015Institut für Demoskopie Allensbach (2013): Generali Altersstudie 2013: Wie ältere Menschen leben, denken und sich engagieren. Frankfurt am Main. www.generali-altersstudie.de/online/portal/gdinternet/altersstudie/content/ 815252/831512, Abruf: 12.9.2015
Die Autorengruppe: Prof. Dr. Michael Isfort; Ruth Rottländer, Wissenschaftliche Mitarbeiterin, Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung e. V.; Univ.-Prof. Dr. Frank Weidner, Direktor, Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung e. V.; Danny Gehlen, studentischer Mitarbeiter, Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung e. V.; Daniel Tucman, Wissenschaftlicher Mitarbeiter, Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung e. V.; Jonas Hylla, Wissenschaftlicher Mitarbeiter, Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung e.V.
