Das Netzwerk CIRS-Berlin ist ein regionales, einrichtungsübergreifendes Fehlerberichts- und Lernsystem.In anonymisierter Form werden Berichte über kritische Ereignisse und Beinahe-Schäden gesammelt. Ziel ist es, das gemeinsameLernen aus Fehlern zu fördern. Im „Fall des Monats"wurde der zentralvenöse Port mit demPeriduralkatheter verwechselt.
Der Fall
Eine über 50-jährige Patientin war mit zentralvenösem Port und Periduralkatheter (PDK) versorgt. Das Lokalanästhetikum Ropivacain lief…
