Auch heute – 25 Jahre nach Erscheinen der Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für die Behandlung des Tumorschmerzes – leiden viele onkologische Patienten noch unter Schmerzen. Der folgende Artikel zeigt, wie Tumorschmerzen behandelt werden, warum die Umsetzung der Leitlinien noch immer Probleme bereitet und welche wichtige Rolle der Pflege zukommt.
Bei einer Tumorerkrankung ist Schmerz ein häufig auftretendes Symptom, das auf das Leben der Betroffenen oft einen größeren Einfluss nimmt als die Erkrankung selbst (2). Aber nicht nur die aktuell vorhandenen Schmerzen belasten Tumorpatienten. Auch die Angst vor starken Schmerzen, die im Verlauf der Erkrankung auftreten können, wirkt sich negativ auf das Krankheitserleben aus (3). In vielen Fällen sehen die Betroffenen im Tumorschmerz nicht nur ein Symptom, sondern auch ein Symbol ihrer Krebserkrankung (4).
Was ist Schmerz?
Schmerz wird von der International Association for the Study of Pain (IASP) als „… ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktuellen oder potentiellen Gewebsschädigungen verknüpft ist oder mit Begriffen solcher Schädigungen beschrieben wird", definiert (1)
Mehr als die Hälfte der Tumorpatienten leiden an Schmerzen
Im Jahr 2008 lag die Zahl der Krebsneuerkrankungen (ohne gutartigen Hautkrebs) in Deutschland bei 470.000, das sind etwa 70.000 mehr als im Jahr 1999. Dieser Anstieg ist auf den steigenden Anteil älterer Menschen zurückzuführen (7). Eine aktuelle Übersichtsstudie stellt dar, dass unabhängig vom Krankheitsstadium 53 Prozent der Tumorpatienten an Schmerzen leiden und 64 Prozent der Betroffenen in einem fortgeschrittenen beziehungsweise terminalen Stadium. Mehr als ein Drittel der Tumorpatienten mit Schmerzen leiden der Studie zufolge an moderaten oder starken Schmerzen (6).
Aber nicht nur die Krankheitsphase hat einen Einfluss auf Vorhandensein und Stärke der Schmerzen, sondern auch die Art der Krebsdiagnose und eine mögliche Metastasierung (8). Berechnungen zur Gesamtprävalenz des Tumorschmerzes in Deutschland gehen davon aus, dass an einem Stichtag zirka 220.000 Menschen einen Behandlungsbedarf haben (9).
Ursachen und Formen des Tumorschmerzes
Es werden vier verschiedene Ursachen des Tumorschmerzes beschrieben, die sowohl einzeln als auch in Kombination auftreten können (Abb. 1). Bei 80 bis 90 Prozent der Patienten mit einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung mit Schmerzen liegen meist mehrere verschiedene Schmerzursachen vor (10, 11).
Die pathophysiologische Klassifikation des Tumorschmerzes unterscheidet zwischen einem nozizeptiven und einem neuropathischen Schmerz (12). Ferner können Tumorschmerzen als akute oder chronische Schmerzen auftreten, die jeweils durch den Tumor selbst oder negative Folgen der Krebsbehandlung verursacht werden (13). Weitere Erscheinungsformen des Tumorschmerzes sind der Durchbruchschmerz („breakthrough pain") und der Hintergrundschmerz (Abb. 2).
Häufig liegen dem Tumorschmerz mehrere Ursachen zugrunde, und der Schmerz kann sich im Verlauf der Erkrankung wandeln. Für das Gelingen des Schmerzmanagements bei Tumorpatienten ist von zentraler Bedeutung, die Ursachen des Schmerzes zu kennen und zwischen den Schmerzformen zu unterscheiden.
Tumorschmerzen beeinflussen die Lebensqualität
Durch Fortschritte in der Tumorbehandlung und eine damit einhergehende Erhöhung der Überlebenszeit wird Krebs zusehends auch zu einer chronischen Krankheit (14). Das Erleben der Krebserkrankung und die Auswirkungen auf den Alltag der Betroffenen sind daher wichtige Bestandteile der pflegerischen Versorgung. Dem Leitsymptom der Krankheit, dem Schmerz, kommt dabei eine zentrale Stellung zu.
Das Schmerzerleben von Tumorpatienten ist eingebettet in den Kontext einer schweren, oftmals als lebensbedrohlich empfundenen Erkrankung. Für das Erleben des Tumorschmerzes und dessen Bewertung spielt die Krebserkrankung selbst eine wesentliche Rolle (12). Das Konzept des „total pain" von Saunders (15) weist die Mehrdimensionalität des Schmerzerlebens aus und hilft zu verstehen, wenn Patienten ihr Leben als Ganzes als schmerzvoll beschreiben (16). Das Wissen um die verschiedenen Dimensionen des Schmerzes ist für die Erfassung und Behandlung essentiell (Abb. 3). Dass Schmerz immer auch subjektiv geprägt ist, wird in der Schmerzdefinition von McCaffery et al. (17) betont: „Schmerz ist das, was der Betroffene über die Schmerzen mitteilt, sie sind vorhanden, wenn der Patient mit Schmerzen sagt, dass er Schmerzen hat."
Tumorschmerzen haben einen Einfluss auf die Lebensqualität, die sozialen Interaktionen und die Alltagsaktivitäten der Betroffenen. Im European Pain in Cancer Survey (2) gaben nur 48 Prozent der befragten Patienten mit Tumorschmerzen an, eine gute Lebensqualität zu genießen. 69 Prozent beschrieben, dass Schmerzen ihnen Schwierigkeiten bei der Durchführung ihrer normalen Alltagsaktivitäten bereiten, und 43 Prozent der Befragten empfanden, dass der Tumorschmerz sie zur Last für andere macht. Beinahe ein Drittel hatten zu starke Schmerzen, um für sich oder für andere zu sorgen. Besonders der chronische Tumorschmerz wirkt sich negativ auf die Lebensqualität und die Alltagsaktivitäten aus (13).
Die Mehrdimensionalität des Tumorschmerzes und die Vielschichtigkeit der Problematik erfordern eine interprofessionelle Zusammenarbeit im Schmerzmanagement.
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Therapieempfehlungen: Umsetzung immer noch schwierig
Als 1986 Empfehlungen für die Therapie tumorbedingter Schmerzen von einem Expertengremium der WHO (5, 18) zusammengefasst wurden, war dies ein wichtiger Meilenstein in der Tumorschmerztherapie. Enthalten sind darin sowohl klar gegliederte Empfehlungen zur Umsetzung der Therapie (Abb. 4) als auch eine Übersicht über dafür geeignete Medikamentengruppen (Abb. 5).
Seit ihrem Bestehen konnte vielfach gezeigt werden, dass die WHO-Empfehlungen effizient sind (19, 20), aber auch, dass regional sowie global nach wie vor zahlreiche Barrieren in der Umsetzung existieren.
Probleme in der Umsetzung der WHO-Therapieempfehlungen werden weiterhin damit begründet, dass diese dem behandelnden Arzt nicht bekannt sind oder Ärzte, vor allem im niedergelassenen Bereich, zu wenig Erfahrung in der praktischen Umsetzung haben. Immer noch werden Opioide der WHO-Stufe III zu spät, zu selten und zu niedrig dosiert eingesetzt (21).
Verschiedene Phänomene des Tumorschmerzes wie der Durchbruchschmerz (Abb. 2) sind in den letzten Jahren vermehrt öffentlich diskutiert worden. Qualitative Studien mit Tumorpatienten und ihren Behandlern haben gezeigt, dass dieses Phänomen unterschätzt, nicht wahrgenommen oder entsprechende Behandlungsstrategien unbekannt sind. Dies, obgleich Durchbruchschmerzen die Lebensqualität von Tumorpatienten in erheblichem Maßeinschränken können (22, 23).
Eine individuell auf den Patienten abgestimmte Schmerztherapie, wie in den WHO-Empfehlungen erwähnt, scheint weiterhin problematisch zu sein. Erfahrungsberichte zeigen, dass noch immer relativ lange „standardisierte" Kombinationen von Nicht-Opioiden und Opioiden der WHO-Stufe II (z.B. Novaminsulfon/Tramadol) eingesetzt werden, obwohl keine ausreichende Schmerzlinderung vorliegt. Auf der anderen Seite werden insbesondere transdermale Pflastersysteme aus der WHO-Stufe III häufig unreflektiert eingesetzt, ungeachtet dessen, dass der Patient noch Medikamente oral einnehmen kann oder keine stabile Schmerzsituation vorliegt.
Neue Applikationsformen - alte Probleme?
Für die medikamentöse Tumorschmerztherapie stehen unterschiedliche Applikationswege zur Verfügung. Diese ermöglichen eine individuell auf die Gegebenheiten des Patienten abgestimmte Therapie, weisen dabei aber unterschiedliche Vor- und Nachteile auf.
Orale Therapie: Diese ist beim überwiegenden Teil der Patienten einfach durchführbar und den anderen Therapieformen vorzuziehen. Sie lässt dem Patienten ein hohes Maß an Unabhängigkeit und eine direkte Beteiligung an der Therapie. Mit Hilfe schnellwirksamer Schmerzmedikamente kann der Patient sich flexibel auf Belastungssituationen einstellen. So kann er zum Beispiel 30 Minuten vor der Körperpflege eine Bedarfsmedikation einnehmen.
Transdermale Therapiesysteme mit Fentanyl oder Buprenorphin: Sie erweisen sich als besonders hilfreich, wenn eine eher stabile Schmerzsituation vorliegt und keine orale Medikamenteneinnahme möglich ist. Wechselintervalle von zwei bis drei Tagen und eine relativ leichte Applikation vereinfachen die Anwendung.
Probleme bestehen, wenn das Trägersystem nicht sicher auf der Haut des Patienten zu fixieren ist, zum Beispiel bei starkem Schwitzen. Maximale Dosierungen werden auch durch die verfügbare Körperoberfläche definiert. Mehr als vier Pflaster gleichzeitig sind oft nicht indiziert, da genügend freie Hautoberfläche für die Wechsel der Pflaster zur Verfügung stehen muss. Gerade ältere Patienten haben Probleme, sich die Wechselintervalle der Pflaster zu merken. Dann kann es zu sogenannten „End of Dose"-Fehlern kommen, die mit verstärkten Schmerzen einhergehen, da bei einem vergessenen Wechsel das Wirkstoffdepot im Fettgewebe aufgebraucht sein kann. Transdermale Systeme müssen in der Regel durch eine Bedarfsmittelgabe bei Schmerzspitzen ergänzt werden.
Subkutane Gabe: Diese ist besonders bei Patienten in der Finalphase ihrer Erkrankung sinnvoll, bei denen eine orale Einnahme nicht mehr möglich ist und die Dosis immer wieder einem wechselnden Bedarf angepasst werden muss. Die Applikation kann über eine subkutan liegende Kanüle vorgenommen werden.
Intravenöse Applikation: Diese empfiehlt sich vor allem bei Patienten, die bereits aus anderen Gründen ein Port- oder Kathetersystem erhalten haben, zum Beispiel zum Zwecke einer parenteralen Ernährung. Erschwerend für die intravenöse Schmerztherapie ist, dass Pflegenden in den meisten Einrichtungen eine intravenöse Medikamentengabe als Bolus zum Beispiel bei akut auftretenden Schmerzen (Durchbruchschmerz) nicht erlaubt ist. Der Einsatz von Pumpensystemen, zum Beispiel mit PCA-Funktion, kann diese Probleme überbrücken. Neue Applikationsformen liegen für das Fentanyl vor. Dieser Wirkstoff kann mit einem deutlich schnelleren Wirkeintritt als bei herkömmlichen Präparaten intranasal, sublingual oder buccal verabreicht werden. Diese Applikationsformen sind zurzeit nur zur Behandlung des Durchbruchschmerzes zugelassen. Die Gefahr eines höheren Missbrauchspotentials durch die schnelle Anflutung des Fentanyls ist in jedem Fall zu beachten. Besonders bei der intranasalen Applikation kann die vorgeschriebene Anwendung des Applikators in aufrechter Körperposition zu Problemen führen, zum Beispiel bei immobilisierten Patienten. Wenn unter einer systemischen Schmerztherapie keine ausreichende Schmerzlinderung erreicht werden kann und weitere Dosissteigerungen zu belastenden Nebenwirkungen führen, kann in einzelnen Fällen ein epiduraler und intrathekaler Applikationsweg sinnvoll sein.
Unerwünschte Begleiterscheinungen behandeln
Nebenwirkungen können auch bei der Behandlung mit Analgetika auftreten (25, 26). Insbesondere bei der Behandlung mit Opioiden müssen die typischen Nebenwirkungen berücksichtigt und nach Möglichkeit prophylaktisch oder bei Auftreten behandelt werden. Besonders hervorzuheben ist die Obstipation, die von allen Opioiden hervorgerufen wird und eine (in aller Regel) dauerhafte, begleitende Laxantientherapie erfordert. Selten treten in der Behandlung mit Opioiden neurotoxische Nebenwirkungen wie Alpträume, Halluzinationen oder Myoklonien auf. Diese führen zu starken Beeinträchtigungen der Lebensqualität und werden zudem oft nicht erkannt.
Pflegerische Versorgung von tumorerkrankten Menschen
Häufig ist die Selbstpflegefähigkeit der Betroffenen durch die Tumorerkrankung selber oder die medikamentöse Schmerztherapie eingeschränkt, wodurch ein Pflegebedarf besteht. Pflegende haben dabei eine bedeutende Rolle im interprofessionellen Team.
Das grundlegende Ziel eines pflegerischen Schmerzmanagements ist, in Zusammenarbeit mit dem interprofessionellen Team, eine für den Betroffenen akzeptable Schmerzsituation zu erreichen. Dies wird bereits seit 2005 im Nationalen Expertenstandard festgeschrieben (27). Anders als beim Akutschmerz nach einer Operation oder einem akuten Krankheitsereignis, steht im Kontext der Tumorerkrankung ein für den Betroffenen ausreichend gelinderter Schmerz im Vordergrund, der eine weitgehend selbstbestimmte Lebensgestaltung ermöglicht. Hier ist also nicht Schmerzfreiheit das Ziel, sondern die größtmögliche Schmerzlinderung bei gleichzeitig möglichst geringer Einschränkung der Alltagsaktivitäten. Auch wenn im Verlauf der Erkrankung immer wieder Akutschmerzphasen auftreten, ist primär das Erreichen oder Erhalten des „comfort goal" und „treatment goal" leitend(28, 29). Diese beschreiben das anzustrebende Maß der Schmerzlinderung in Ruhe beziehungsweise unter Belastung. Um diese Ziele zu erreichen, bedarf es eines systematischen Schmerzmanagements, das den für den Betroffenen akzeptablen Schmerz fokussiert und eine Abstimmung mit dem Betroffenen selber und eventuell seinen Angehörigen voraussetzt.
Aspekte des pflegerischen Schmerzmanagements
Systematische Schmerzerfassung
Diese ist die Basis für die Aushandlung einer ausreichenden Schmerzlinderung mit dem Patienten, die zu Beginn des pflegerischen Auftrags ein initiales und differenziertes Schmerzassessment umfasst. Hierbei wird zuerst geklärt, ob überhaupt Schmerz oder schmerzbedingte Probleme vorhanden sind und wie sich die Schmerzsituation darstellt. Neben der Erfassung der akuten Schmerzsituation (30) werden ebenfalls die Schmerzgeschichte des Patienten und der bisherige Umgang mit Schmerzen erhoben. Diese Informationen sind für die Planung von Maßnahmen zur Schmerzlinderung, besonders in Bezug auf edukative Maßnahmen, bedeutsam.
Planung von Maßnahmen zur Schmerzlinderung
Auf der Basis der Einschätzung der akuten und zu erwartenden Schmerzsituation gilt es, im interprofessionellen Team sowohl medikamentöse wie auch nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Linderung des Schmerzes zu planen. Die aktuell vorhandene Schmerzsituation als auch die eingeleiteten therapeutischen Maßnahmen bestimmen dann die Intervalle einer weiteren Verlaufserfassung der Schmerzen. Dabei muss eine engmaschige Einschätzung des Schmerzes erfolgen, wenn die Schmerzsituation noch nicht ausreichend kontrolliert ist, wohingegen die Intervalle weiter auseinander liegen können, wenn der Betroffene die Schmerzsituation als für ihn ausreichend gelindert erlebt.
Medikamentöse Therapie
Hinsichtlich der medikamentösen Therapie obliegt den Pflegenden die Aufgabe der Durchführung der angeordneten Therapie als auch deren Überwachung. Dabei benötigen Pflegende umfassende Kenntnisse über die eingesetzten Medikamente, ihre Wirkungsweisen als auch mögliche Nebenwirkungen, um eine Wirkungsüberprüfung durchführen, mögliche Nebenwirkungen erkennen und entgegenwirken zu können.
Nicht-medikamentöse Maßnahmen
Ebenso führen Pflegende nicht-medikamentöse Maßnahmen durch, die als Ergänzung zur medikamentösen Therapie eine Schmerzlinderung und Steigerung des Wohlbefindens bewirken. Auch hier benötigt die Pflegefachkraft umfassendes Wissen über Wirkungen und Nebenwirkungen. Dabei sollte der Einsatz nicht-medikamentöser Maßnahmen nach Abwägung möglicher Kontraindikationen mit dem Betroffenen abgestimmt werden. Aufgrund weiterhin mangelnder Evidenz (30) entscheiden hier die Präferenzen des Patienten über die Anwendung dieser Maßnahmen.
Patientenedukation
Die Edukation der Patienten nimmt eine besondere Rolle im pflegerischen Schmerzmanagement von Tumorschmerzen ein. Sie umfasst sowohl Schulungsangebote zu dem für den Patienten ausgewählten Schmerzerfassungsinstrument wie auch zu eingesetzten Therapiemaßnahmen, um eine aktive Einbindung des Betroffenen und gegebenenfalls seiner Angehörigen im Schmerzmanagement zu ermöglichen. Im Besonderen werden aber in der Auseinandersetzung mit der Erkrankung und möglichen Schmerzen Beratungsangebote notwendig. Die für den Patienten komplexe Erkrankungssituation erfordert eine Beachtung der verschiedenen Ursachen und Formen des Tumorschmerzes sowie die Bedeutung, die diesem vom Patienten zugeschrieben wird. Hierbei ist insbesondere die Bewertung des Schmerzes durch den Patienten wie das Verstehen als chronische Krankheit bedeutsam, welches ein spezifisches pflegerisches Handeln impliziert. Hier ist zukünftig der im Oktober 2013 konsentierte Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen (31) handlungsleitend.
Ein ausführliches Literaturverzeichnis können Sie per Mail über die Autoren anfordern.
