Das Netzwerk CIRS-Berlin ist ein regionales Fehlerberichts- und Lernsystem. In anonymisierter Form werden Berichte über kritische Ereignisse und Beinahe-Schäden gesammelt. Ziel ist es, das gemeinsame Lernen aus Fehlern zu fördern. Im „Fall des Monats" geht es um Patientenverwechslungen.
Die Fälle:
Folgende Ereignisse wurden aus der Radiologie berichtet:
Bericht 1: Eine ältere Patientin kommt in die Abteilung und meldet sich zum CT. Allerdings liegt eine Anforderung für einen Röntgen-Thorax…