Menschen mit Demenz haben besondere Bedürfnisse. Werden sie stationär im Krankenhaus aufgenommen, kommt es oft zu typischen Problemen wie Verwirrtheit, Widerstand, Weglauftendenzen. An der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) hat eine Arbeitsgruppe deshalb ein Bündel von Empfehlungen erarbeitet, die sich speziell für Universitätskliniken eignen, um die Versorgung von Menschen mit Demenz zu verbessern.
Begleiten wir einen 82-jährigen Patienten, der mit einem Oberschenkelhalsbruch in eine Universitätsklinik aufgenommen worden ist: Bereits am ersten Tag seines Aufenthalts wird deutlich, dass er sich im hektischen Klinikalltag nicht zurecht findet, es besteht der Verdacht auf eine Demenzerkrankung. Er ist zeitlich, situativ und räumlich desorientiert. Nach der Operation gerät er in ein postoperatives Delir. Da er seine Bettruhe nicht einhält und als sturzgefährdet gilt, muss er von einer Sitzwache betreut werden. Er verweigert das Essen und sämtliche pflegerische Interventionen. Er bekommt eine Lungenentzündung und wird einige Tage auf der Intensivstation behandelt. Als man ihn endlich entlassen kann, hat sich sein kognitiver Zustand derart verschlechtert, dass er nicht mehr zu Hause versorgt werden kann und in ein Pflegeheim umziehen muss.
Der geschilderte Fall ist fiktiv. Fakt ist jedoch, dass älteren Patienten mit Demenz ein Krankenhausaufenthalt unter Umständen mehr schaden als nutzen kann. Krankenhäuser sind in der Regel noch nicht angemessen auf die Bedürfnisse dieser Patientengruppe eingestellt (Hibbeler 2013). Nicht nur die Patienten erleben den Aufenthalt als Belastung (Angerhausen 2008). Auch die Pflegekräfte, die diese Patienten nicht so gut versorgen können, wie sie es gerne möchten, fühlen sich belastet (Isfort et al. 2014).
Wie groß ist das Problem?
Immer häufiger werden alte und an Demenz erkrankte Patienten in ein Krankenhaus aufgenommen. Auch Universitätskliniken und Krankenhäuser der Maximalversorgung bilden hier keine Ausnahme. Bundesweit gibt es jedoch keine validen Zahlen zum Anteil der Patienten, die stationär mit der Nebendiagnose Demenz in Krankenhäusern behandelt werden. Die Auswertung der wenigen Studien hierzulande ergab einen Anteil von 3,4 bis 43,3 Prozent (Isfort et al. 2014, Pinkert/Holle 2012).
Um herauszufinden, wie viele Patienten in der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) mit der Nebendiagnose Demenz in den einzelnen Bereichen versorgt werden, wurden 2013 Daten in SAP ausgewertet. Für den Zeitraum von 2003 bis 2012 wurde nach Patienten gesucht, die stationär behandelt wurden und mit der Nebendiagnose Demenz beziehungsweise Demenz-assoziiertes Durchgangssyndrom codiert worden waren. Ausgenommen waren die (Geronto-)Psychiatrie und die Intensivstationen, weil diese Stationen – unter anderem durch einen besseren Personalschlüssel – mehr Möglichkeiten haben, auf die Bedürfnisse dieser Patienten einzugehen.
Auf Basis dieser Auswertung wurden in einem zweiten Schritt 17 Stations- und Bereichsleitungen mithilfe eines leitfadengestützten Interviews befragt. Die Leitungskräfte repräsentierten insgesamt die 19 Stationen, auf denen besonders häufig Patienten mit Demenz behandelt werden, sowie die zentrale Notaufnahme. Ziel war es herauszufinden, wie sich die Versorgung von Menschen mit Demenz aus Sicht der Pflegenden darstellt. Die Zahl der Betten auf den Stationen bewegte sich zwischen 24 und 38, wobei die Mehrzahl der Stationen über 30 Betten hatte.
Das Ergebnis der SAP-Recherche in der MHH zeigte, dass im Jahr 2012 insgesamt 60 526 Patienten stationär behandelt wurden. Davon waren außerhalb der Gerontopsychiatrie und der Intensivstationen 730 Patienten mit der Nebendiagnose Demenz codiert, das sind 1,2 Prozent. Im Gegensatz dazu wurden im Jahr 2003 nur 176 Patienten mit der Nebendiagnose Demenz behandelt. Der Anstieg dieser Patientengruppe beträgt von 2003 bis 2012 immerhin 400 Prozent und lässt sich nicht mit der Entwicklung der gesamten stationären Behandlungen in diesem Zeitraum erklären.
Deutlich wurde in der Auswertung, dass die am meisten betroffenen Abteilungen die Neurologie, die Unfallchirurgie und die interdisziplinäre Aufnahmestation waren, gefolgt von der Gastroenterologie. Ebenso wurden die Stationsleitungen unter anderem dazu befragt, wie häufig Patienten mit Demenz nach ihrer Einschätzung auf den Stationen liegen. Fünf antworteten mit „täglich", fünf mit „wöchentlich" und drei mit „monatlich". Die Zahl der Patienten variierte von eins bis drei. Diese Beobachtungen legen den Verdacht nahe, dass nicht alle Patienten, die als dement eingestuft wurden, in SAP auch erfasst wurden.
Typische Herausforderungen
Aus der Literatur (Wingenfeld 2007) sind typische Probleme bekannt, die im Rahmen der stationären Behandlung und pflegerischen Versorgung auftreten können. Diese wurden auch von den Stationsleitungen der MHH bestätigt:
- Verwirrtheit/Orientierungslosigkeit,
- Hinlauftendenzen,
- Widerstand oder mangelnde Mitarbeit bei pflegerischen Handlungen/Operationsvorbereitungen,
- Probleme bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme,
- Verständigungsprobleme, zum Beispiel Aufstehen nach Operation trotz angeordneter Bettruhe,
- Notwendigkeit der Fixierung wegen Eigengefährdung, zum Beispiel Entfernen von venösen Zugängen,
- Sturzgefahr,
- Aggressivität.
Alle Befragten gaben einen deutlichen pflegerischen Mehraufwand bei Patienten mit Demenz an. Die Stationen, die seltener mit dieser Patientengruppe zu tun haben, können den Mehraufwand besser verkraften als die Stationen, auf denen täglich einer oder mehrere dieser Patienten versorgt werden müssen. Dort haben Pflegende immer häufiger das Gefühl, dieser Patientengruppe nicht gerecht zu werden.
Häufig werden bei unruhigen oder hinlaufgefährdeten Patienten Sitzwachen eingesetzt, vor allem auch, um eine Fixierung zu vermeiden. Auf die Frage, was die Situation verbessern könnte, nannten die Stationsleitungen Niedrigflurbetten, Hüftprotektoren, Tiefsessel, Piktogramme und Beschäftigungsmaterial. Ebenso häufig präferierten die Befragten auch die Einrichtung einer interdisziplinären Station für Patienten mit kognitiven Einschränkungen sowie – auf besonders betroffenen Stationen – die Aufstockung der Personaldecke mit geriatrisch ausgebildetem Personal.
Die vorgeschlagenen Lösungsansätze unterscheiden sich nicht wesentlich von den in Theorie und Praxis diskutierten und durchgeführten Maßnahmen (Isfort et al. 2014). Dennoch gibt es Unterschiede zwischen einer Universitätsklinik, Krankenhäusern der Maximalversorgung sowie Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung: Der Case-Mix-Index ist deutlich höher und somit sind die Patienten kränker. Das Gebäude ist größer und unübersichtlicher, es gibt mehr diagnostische und therapeutische Möglichkeiten und damit häufig wechselnde Umgebungen. Die Stationen sind größer, und der Patient erlebt ständige Veränderungen in der ärztlichen und pflegerischen Betreuung.
AG zum Thema Demenz in der MHH gebildet
Die Arbeitsgruppe (AG) an der MHH setzte sich aus leitenden Ärzten und Pflegekräften der am meisten betroffenen Bereiche, einer Mitarbeiterin der Unternehmensentwicklung sowie einem Vertreter der Alzheimer Gesellschaft Hannover zusammen. Punktuell eingebunden waren weiterhin der Sozialdienst, das Entlassungsmanagement, das Controlling, ein Anästhesist sowie ein Psychologe. In acht Sitzungen hat sich die AG mit Konzepten näher beschäftigt, die bereits in Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung erfolgreich umgesetzt werden und evaluiert wurden (vgl. Deutsche Alzheimer Gesellschaft 2013, Isfort 2012, Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter 2012, Pinkert/Holle 2012, Bayrisches Staatsministerium für Umwelt und Gesundheit 2011, Wingenfeld/Kleina 2007). Darüber hinaus ist auch die Studie von Kirchen-Peters (2012) berücksichtigt worden, in der die fördernden und hemmenden Faktoren für die Umsetzung von Konzepten in Akutkrankenhäusern näher beschrieben wurden.
In der Diskussion innerhalb der AG wurde schnell klar, dass der Fokus nicht alleine auf die Demenz, sondern auf Patienten mit kognitiven Einschränkungen zu legen sei. Darüber hinaus wäre es sinnvoll, den Blickwinkel auf ältere Patienten zu erweitern, da diese Patientengruppe häufiger von kognitiven Einschränkungen betroffen ist und aufgrund des multifaktoriellen Geschehens einen potenziell komplizierteren stationären Verlauf haben kann.
Besserer Umgang mit Demenz an Unikliniken
Aufgrund dieser besonderen Faktoren stellt sich folgende Frage: Welche Konzepte eignen sich für eine Universitätsklinik, um den Umgang mit Menschen mit Demenz und ihren Angehörigen zu verbessern? Dieser Frage ist in der MHH eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe (AG) im Auftrag der Klinikkonferenz nachgegangen. Sie gibt die im Folgenden aufgeführten Empfehlungen.
Assessment bei Aufnahme: Zur Identifizierung von geriatrischen Patienten mit kognitiven Einschränkungen könnte das Instrument „Identification of Senior at Risk" (ISAR) (Thiem et al. 2012) im Rahmen des Aufnahmegesprächs in der zentralen Notaufnahme eingeführt werden. Bei differentialdiagnostischer Indikation könnte nach einer erneuten Prüfung auf der Station ein geriatrisches, ein gerontopsychiatrisches oder bei Bedarf ein klinisch-pharmakologisches Konsil initiiert werden. Um insbesondere ein postoperatives Delir zu verhindern, sollte auch bei elektiven Aufnahmen eine Risikoeinschätzung älterer Patienten vorgenommen werden.
Ein weiterer Vorteil beim Einsatz eines solchen Assessments ist die Tatsache, valide Angaben zur Zahl der betroffenen Patienten zu erhalten. Diese sollten mittelfristig auch als Grundlage für Verhandlungen mit Kostenträgern genutzt werden. Denn diese Patientengruppe verursacht durch den erhöhten Behandlungsaufwand höhere Kosten, die noch nicht ausreichend refinanziert werden.
Ehrenamtlicher Lotsendienst: Die Einführung eines ehrenamtlichen Lotsendienstes wäre der erste Schritt in Richtung eines Masterplans für die Versorgung von geriatrischen und kognitiv eingeschränkten Menschen. Dabei wäre es wichtig, die Lotsen in die Besprechungskultur auf den Stationen einzubinden und eine verbindliche Erreichbarkeit von Montag bis Freitag in der Zeit von 8 bis 16 Uhr zu gewährleisten. Darüber hinaus wäre eine Stelle für die Koordination der Einsätze, Begleitung und Erstkontaktaufnahme der Ehrenamtlichen notwendig.
Geriatrische Betreuung rund um die OP: Als eine vielversprechende Maßnahme schätzt die AG auch eine geriatrische Betreuung bei Operationen ein. Hier gewährleisten speziell geschulte Altenpflegerinnen und Altenpfleger eine persönliche Betreuungskontinuität in der prä-, peri- und postoperativen Phase, um ein Delir zu vermeiden.
Integration von Angehörigen: Die Einbindung von Angehörigen, zum Beispiel in Form von Rooming-In, wird zum Teil bereits erfolgreich praktiziert. Eine klinikübergreifende Lösung wird als nicht sinnvoll erachtet. Vielmehr sollte es in der Verantwortung der einzelnen Abteilungen liegen, ob dieses Angebot gezielt unterbreitet wird.
Abteilungsübergreifende Prozessoptimierung: Neben diesen Maßnahmen wäre es für alle Beteiligten hilfreich, die Prozesse nicht nur in den jeweiligen Abteilungen, sondern auch abteilungsübergreifend zu optimieren. Dadurch können sich für dieses Patientenklientel zum Beispiel Warte- und Liegezeiten in der Zentralen Notaufnahmen verkürzen oder es können Operationen priorisiert warden.
Einführung einer Demenz-Beauftragten: Um alle diese Maßnahmen schrittweise qualitätsgesichert zu implementieren und die Betreuung und Therapie von Menschen mit kognitiven Einschränkungen kontinuierlich zu verbessern, hat sich die AG für die Einführung einer Demenz- beziehungsweise Geriatrie-Beauftragten ausgesprochen. Bei der Auswahl der Mitarbeiter sollten unterschiedliche Berufsgruppen berücksichtigt werden. Diese sollten aber mindestens den Medizin- und Pflegebereich umfassen, damit eine interdisziplinäre Perspektive auf das Querschnittsthema erfolgen kann. Zusätzlich sollte es noch weitere Multiplikatoren in den einzelnen Bereichen geben.
Fortbildung aller Mitarbeiter: Die Fortbildung für Krankenhausmitarbeiter sollte sich nicht nur auf die Pflegekräfte beschränken, sondern auf alle Mitarbeiter ausgeweitet werden, die im direkten Patientenkontakt stehen. Dazu gehören zum Beispiel Ärzte und Therapeuten, aber auch Mitarbeiter des Transportdienstes. Die Fortbildungen sollten thematisch und zeitlich an die jeweiligen Bedürfnisse der Berufsgruppe angepasst warden.
Weitere Maßnahmen: Eine weitere Optimierungsmöglichkeit liegt in der Nutzung und dem Aufbau von Netzwerken, zum Beispiel mit Kliniken in Hannover, die spezielle geriatrische Abteilungen haben, oder mit anderen Universitätskliniken. Ein langfristiges Ziel könnte im Aufbau einer interdisziplinären Station für kognitiv eingeschränkte Patienten liegen, um deren Behandlung zu optimieren, Komplikationen zu vermeiden und Pflegekräfte sowie Ärzte auf den übrigen Stationen zu entlasten.
Alle Berufsgruppen einbinden
Es gibt ein Bündel von Möglichkeiten, die insbesondere auch an einer Universitätsklinik der Supramaximalversorgung wie der MHH durchgeführt werden können, um die Versorgung von Menschen mit einer Demenzerkrankung bei stationären Aufenthalten zu optimieren. Darüber hinaus sollte es auch im ökonomischen Interesse der Krankenhäuser liegen, sich dieser Thematik zu widmen, um eine adäquate Refinanzierung der höheren Behandlungskosten zu erreichen.
Wichtig ist allerdings, dass bei der Entwicklung, Implementierung und Umsetzung von Konzepten alle Berufsgruppen mitwirken. Die bestmögliche Betreuung von Menschen mit Demenz sollte nicht als alleinige Aufgabe der Pflege gesehen werden, auch wenn diese Berufsgruppe die meiste Zeit mit den Patienten verbringt.
Angerhausen, S. (2008): Demenz – eine Nebendiagnose im Akutkrankenhaus oder mehr? Maßnahmen für eine bessere Versorgung demenzkranker Patienten im Krankenhaus. In: Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 41 (6), 460–466
Bayrisches Staatsministerium für Umwelt und Gesundheit (Hrsg.) (2011): Betreuung von demenzkranken Menschen im Allgemeinkrankenhaus. 20 Empfehlungen für Krankenhausträger zur verbesserten Versorgung von Patienten mit kognitiven Einschränkungen
Deutsche Alzheimer Gesellschaft (Hrsg.) (2013): Menschen mit Demenz im Krankenhaus. Auf dem Weg zum demenzsensiblen Krankenhaus. 1. Auflage
Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) (Hrsg.) (2009): Pflegerische Versorgungskonzepte für Personen mit Demenzerkrankungen. Schriftenreihe Health Technology Assessment Bd. 80
Hibbeler, B. (2013): Der alte Patient wird zum Normalfall. In: Ärzteblatt 110 (21) 1036–1037
Isfort, M.; Klostermann, J.; Gehlen, D., Siegling, B. (2014): Pflege-Thermometer 2014. Eine bundesweite Befragung von leitenden Pflegekräften zur Pflege und Patientenversorgung von Menschen mit Demenz im Krankenhaus. Herausgegeben von: Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung e.V. (dip), Köln. www.dip.de/fileadmin/data/pdf/projekte/Pflege-Thermometer_2014.pdf (letzter Abruf vom 23.11.2015)
Isfort, M. (2012): Menschen mit Demenz im Krankenhaus. Eine Handreichung der interdisziplinären Arbeitsgruppe der Diözesan-Arbeitsgemeinschaft der katholischen Krankenhäuser (DIAG) in der Erzdiözese Köln. Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung
Kirchen-Peters, S. (2012): Analyse von hemmenden und förderlichen Faktoren für die Verbreitung demenzsensibler Konzepte in Akutkrankenhäusern. Institut für Sozialforschung und Sozialwirtschaft e.V. Saarbrücken
Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter (MGEPA) (Hrsg.) (2012): Der alte Mensch im OP. Praktische Anregungen zur besseren Versorgung und Verhinderung eines perioperativen Altersdelirs.
Pinkert, C.; Holle, B. (2012): Menschen mit Demenz im Akutkrankenhaus. Literaturübersicht zu Prävalenz und Einweisungsgründen. In: Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 45 (8) 728–734
Thiem, U.; Greuel, H.W.; Reingräber, A. et al. (2012): Positionspapier zur Identifizierung geriatrischer Patienten in Notaufnahmen in Deutschland. In: Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 45 (4) 310–314
Wingenfeld, K.; Kleina, T. (2007): Die Versorgung demenzkranker älterer Menschen im Krankenhaus. Veröffentlichungsreihe des Instituts für Pflegewissenschaft an der Universität Bielefeld (IPW); P 07, 135
