Eine angespannte Personalsituation, keine adäquaten Räumlichkeiten, mangelnde Kenntnisse über die Bedürfnisse von Menschen in der letzten Lebensphase – ist angesichts dieser Rahmenbedingungen eine professionelle pflegerische Begleitung auf der Intensivstation möglich? Mit dieser Frage beschäftigt sich dieser Beitrag. Er basiert auf einer Facharbeit, die auf dem „Symposium Intensivmedizin Intensivpflege 2019“ mit dem Hanse-Pflegepreis ausgezeichnet wurde.
Die Organisationsstruktur einer Intensivstation lässt eine Sterbebegleitung, so wie sie nach professionellen Gesichtspunkten wünschenswert wäre, oftmals nicht zu. Dies hängt schon allein damit zusammen, dass auf einer Intensivstation das Retten von Leben im Vordergrund steht – und praktisch alles andere nachrangig ist. Auch die Räumlichkeiten entsprechen den Anforderungen einer kurativ ausgerichteten Intensivmedizin – es bestehen also völlig andere räumliche Bedingungen als beispielsweise in einem Hospiz oder auf einer Palliativstation. Diese Tatsache bringt es mit sich, dass sterbende Patienten auf einer Intensivstation selten in einem Einzelzimmer untergebracht sind – Ruhe und Privatsphäre sind daher schwierig zu gewährleisten. Ein Abschiedsraum, in dem die Angehörigen des verstorbenen Patienten in aller Ruhe Abschied nehmen können, ist ebenfalls meist nicht vorhanden. Traurig, aber wahr: Die Realität sieht meist so aus, dass die Betreuung sterbender Patienten auf der Intensivstation „nebenbei“ erledigt wird. Als eigenständige Tätigkeit, die eine professionelle Herangehensweise und sorgfältige Vorbereitung voraussetzt, wird sie meist nicht angesehen [1].
Die Rolle der Pflegenden
Patienten und Angehörige verbinden mit einer Intensivstation oft erhebliche Ängste. Viele ahnen, dass sie auf einer Intensivstation keine empathische Sterbebegleitung erwarten können. Ärzte und betreuende Pflegende haben die Aufgabe, Ängste wie diese aufzufangen und alles daranzusetzen, den Anforderungen und Bedürfnissen weitgehend zu entsprechen [2].
Eine zentrale Rolle spielen die Pflegenden, denn sie haben die meisten und engsten Kontakte zu Patienten und Angehörigen. Die Aufgaben der Pflegenden sind vielschichtig; sie orientieren sich primär daran, was der sterbende Mensch gerade benötigt und welche Wünsche er hat. Die pflegerische Betreuung sollte dem Anspruch gerecht werden, den sterbenden Menschen als individuelle Persönlichkeit wahrzunehmen. Da viele Patienten sich auf der Intensivstation nicht zu ihren Wünschen äußern können, nimmt der Austausch mit den Angehörigen einen großen Stellenwert ein [3].
Wichtig ist es, die Autonomie des Patienten zu respektieren und zu erhalten. Das allein stellt eine große Aufgabe für die Pflegenden dar. Voraussetzung hierfür ist immer eine adäquate Schmerztherapie und Linderung von Krankheitssymptomen [3]. Aus den Leitsätzen der Palliativpflege ergibt sich neben einer professionellen Schmerztherapie und der empathischen Begleitung der Angehörigen auch der Anspruch an die betreuenden Kräfte nach Ausbildung sowie Fort- und Weiterbildung [4].
Die Betreuung der Angehörigen bzw. der Personen, die den Sterbenden begleiten, ist unumgänglich. Angehörige sind in dieser existenziellen Lebenssituation mit vielen Fragen konfrontiert. Nicht selten bitten sie die Pflegenden um Unterstützung. In einer Umfrage wurde ersichtlich, dass Training in der Kommunikation gerade in Situationen am Lebensende eines Patienten nicht ausreichend stattfindet. Für Pflegekräfte stellt sich nicht selten die Frage nach rechtlichen Konsequenzen nach stattgefundener Kommunikation im Behandlungsteam, aber auch gegenüber Angehörigen [2].
Fragen danach, wie sich das Sterben konkret gestaltet und was der Angehörige selbst tun kann, stehen häufig im Raum. Viele Angehörige fragen sich, ob sie bis zum Ende die Kraft haben, dem sterbenden Menschen Unterstützung zu geben [5]. Die Beziehung zum Angehörigen beschäftigt den Begleitenden oft gerade am Lebensende. Frühere Probleme, schwierige Situationen aus der Vergangenheit und Schuldgefühle, sich nicht immer ausreichend gekümmert zu haben, stellen eine Belastung dar. Hinzu kommt der bevorstehende Verlust durch das Versterben eines nahen Angehörigen. Dies bringt für die meisten eine große Unsicherheit mit sich. Vielleicht hat der Angehörige noch keinen Verstorbenen gesehen und ist sich seiner eigenen Reaktion darauf nicht bewusst, was ihm eventuell noch mehr Angst bereitet. Auch die sich selbst auferlegte Verpflichtung, bei Eintreten des Todes vor Ort zu sein, bedeutet häufig eine Belastung für Angehörige [5].
Pflegende stellen hier Bindeglieder zwischen dem sterbenden Menschen, den Angehörigen und auch Ärzten dar. Sie übernehmen die Rolle der Vermittler und versuchen, sowohl gegenüber den Ärzten als auch den Angehörigen den Patientenwillen zu vertreten. Nicht selten stellt diese Rolle ein Konfliktpotenzial zwischen Ärzten und Pflegenden dar [6].
Auswirkungen auf die Pflegekraft
„Die Übernahme einer Art Stellvertreterfunktion für die Patienten und Angehörigen gehört zur elementaren Verantwortung der Pflegenden“ [6]. Dieses Zitat trifft die Verantwortung der Intensivpflegenden im Berufsalltag sehr treffend. Patienten äußern Wünsche und Ängste häufig in Anwesenheit der betreuenden Pflegekraft, sobald die Ärzte den Raum verlassen haben oder die Besuchszeit beendet ist. Somit ist es häufig an der Pflegekraft, den Ärzten diese Wünsche zu übermitteln. Gerade auf Intensivstationen stellt dies im Zusammenhang mit Sterben und Tod ein gewisses Maß an Konfliktpotenzial dar. Das Ansprechen einer Therapiebegrenzung wird nicht selten übergangen. Die weiter durchgeführten Interventionen können die Pflegekraft stark belasten und die Arbeit erschweren, da nicht dasselbe Ziel am Patienten verfolgt wird [7].
Um Frustration und Wut bei den Pflegenden zu vermeiden, ist ein Einbeziehen in die Therapieplanung und in die Entscheidungen zur Therapiebegrenzung wünschenswert. In Leitlinien zur kardiopulmonalen Reanimation in England finden sich Ansätze, die dies widerspiegeln. Bei infausten Prognosen im Rahmen der Reanimation soll fachkompetentes Pflegepersonal die notwendige Entscheidung treffen, bisher war dies auch in England Medizinern vorbehalten [6]. Dies muss selbstverständlich im Gesetz geregelt sein und bedarf einer hohen fachlichen Kompetenz, zeigt aber anhand dieses Beispiels, dass Pflegenden durchaus eine gewisse Entscheidungskompetenz zugesprochen wird.
Pflegende stehen auch in moralischer Verpflichtung dem Patienten gegenüber. Moralisches Handeln und Entscheiden ist nicht genetisch vorgegeben, es muss sich entwickeln. Ethische Leitbilder können eine Hilfe darstellen. Diese sind keine starre Vorgabe, sie sollen Orientierung bieten und bei ethischen Fragen herangezogen werden. Die größte Orientierung sollte allerdings nicht sein, was Pflegende oder Ärzte in einer Situation für richtig halten. Ausschließlich das Beste für den Patienten ist zu begründen [6]. Die Betreuung und ständige Anwesenheit Angehöriger kann für Pflegende eine Belastung darstellen, auch wenn Angehörige erwünscht sind. Angehörige ziehen Pflegende als Bezugsperson heran, beziehen sie in die Entscheidungsfindung ein. Entscheidungen der Angehörigen zu respektieren und eine gewisse Offenheit für eine andere Einstellung zum selben Thema zu haben, sollte hier der Anspruch der Pflege sein. Die eigenen Gefühle dennoch authentisch zum Ausdruck zu bringen, kann helfen, entstehende Konflikte zu stemmen [6].
Pflegende finden sich nicht selten in der Situation wider, dass aufgrund der personellen oder räumlichen Situation ein aus ihrer Sicht würdevolles Sterben kaum möglich ist [3]. Wenn diese Voraussetzungen nicht gegeben sind, wird eine individuelle Sterbebegleitung häufig schwierig. Neben der fachlichen Kompetenz wird meist auch eine emotionale und kommunikative Kompetenz gefordert [7].
Wichtig für eine erfolgreiche Betreuung sterbender Patienten ist die Selbstpflege von Pflegenden. Sorge um seine eigene Gesundheit zu tragen, ist die Voraussetzung dafür, Verantwortung für andere zu übernehmen. Auch wenn man einen Patienten womöglich nur wenige Stunden bis zu seinem Versterben betreut, kann dies eine Grenzsituation bedeuten. Auch Pflegekräften muss die Möglichkeit gegeben werden, sich von Patienten zu verabschieden. Ebenso Rituale, die vorab im Team erarbeitet wurden, können unterstützen. Pflegekräfte fühlen sich durch gemeinsame Prozesse des Abschieds nicht allein mit der Situation. Das Erlebte im gemeinsamen Gespräch anzubringen hilft, Belastendes zu verarbeiten, und sich weiterzuentwickeln [6].
Pflegende sitzen häufig zwischen den Stühlen, wenn es darum geht, Gefühle zuzulassen. Während oder nach der Betreuung eines Patienten in der letzten Lebensphase nimmt auch das pflegerische Team in der einen oder anderen Form Abschied. Darf die Pflegekraft Gefühle zeigen und vor dem Sterbenden und seinen Angehörigen weinen? Darf ein Angehöriger, der weint, in den Arm genommen werden? Antworten auf diese Fragen finden sich nur schwer. Die tatsächliche Frage ist, inwieweit Pflegende bereit sind, die eigene Menschlichkeit einzubringen [8]. Die psychische Belastung durch die Pflege von sterbenden Patienten kann sich im Verlauf durchaus auf die Gesundheit auswirken [9].
Ansätze für eine würdevolle Sterbebegleitung
Die personelle Situation so zu verbessern, dass der Personalschlüssel stark ansteigt, ist vermutlich nicht zu realisieren. Allerdings ist an Beispielen zu erkennen, dass es möglich ist, sich mehr mit dem Thema Sterbebegleitung ausein-anderzusetzen.
Das Robert-Bosch-Krankenhaus in Stuttgart z. B. tut viel dafür, dem Anspruch einer umfassenden Betreuung sterbender Menschen gerecht zu werden. Die dafür notwendigen Voraussetzungen wurden geschaffen und werden von der Managementebene unterstützt. Der wertschätzende Umgang mit dem Sterbenden und seinen Angehörigen steht im Vordergrund. Um Mitarbeitern in der Betreuung von Sterbenden und Angehörigen eine Hilfestellung zu geben, wurde am Robert-Bosch-Krankenhaus ein Praxisstandard zu diesem komplexen Thema entwickelt. Dieser regelt alle Prozesse bis zu der Übergabe des Verstorbenen in die Prosektur [10]. Das klar formulierte Ziel dieses Praxisstandards ist der würdevolle Umgang sowohl mit Sterbenden als auch mit dem Verstorbenen und seinen Angehörigen. Die Situation wird als Ausnahme- oder sogar Krisensituation erkannt. Der Standard ist in Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien auf den Ebenen Wissen und Anamnese, pflegerische Intervention, Beratung und Evaluation unterteilt. Neben Vorgaben, die pflegerische Interventionen betreffen, wie beispielsweise das Einbeziehen von Angehörigen in die Pflege, werden auch organisatorische Aspekte mitbedacht. Aber auch der Mitarbeiter an sich ist in diesem Standard erwähnt und scheint Beachtung zu finden. „Pflegerische Mitarbeiter erkennen eigene Belastungsgrenzen“ [11], heißt es dort. Mitarbeiter können folgerichtig bei Bedarf Unterstützung hinzuziehen, und werden kollegial unterstützt [11]. Der Standard ist nahe an die praktische Arbeit angelehnt und soll eine Hilfestellung darstellen, stellt aber auch sicher, dass jeder Sterbende auf die gleiche würdevolle Weise gepflegt und begleitet, jeder Verstorbene nach denselben Ansprüchen und Vorgaben versorgt wird. Auch auftretende Fragen werden beantwortet, wie der Umgang mit Wertsachen und an welchem Ort notwendige Formulare zu finden sind [11].
Ein weiteres Positivbeispiel ist das Ketteler Krankenhaus in Offenbach am Main. Dort werden teilweise Betten gesperrt, um auf der Station eine Versorgung sicherzustellen, die dem Wunsch nach würdevollem Sterben gerecht wird, auch wenn die Ressourcen nach der dortigen Pflegedienstleitung gering sind [10]. Ob ein ordensgeführtes Haus mit 270 Betten vergleichbar mit einer Universitätsklinik ist, ist fraglich. Der Anspruch, sich mit dem Thema eingehend zu befassen und an Lösungen zu arbeiten, sollte jedoch unabhängig von der Größe des Krankenhauses stattfinden.
Fazit
Vermutlich haben alle Pflegenden den Anspruch, ein würdevolles Sterben von Patienten zu ermöglichen. Dennoch stellt es sich im Alltag einer Intensivstation als äußerst schwierig dar. Auf Fragen der Verfasserin im eigenen Pflegeteam nach den Gründen für eine eventuell unzureichende Betreuung Sterbender gab es auch die Aussage, sich selbst in der Situation nicht wohlzufühlen. Nähere Erläuterungen dazu ergaben, dass sich Pflegekräfte mit dem eigenen Sterben auseinandersetzen, wenn sie Sterbende betreuen, was nicht jedem leichtfällt. Das Nach- außen-Tragen eigener Gefühle macht vielen Kollegen Probleme. Der Aufbau einer gewissen Beziehung zwischen Patient und Pflegekraft und auch zwischen Angehörigen des Patienten und der zuständigen Pflegekraft auf professioneller Ebene ist nötig. Auf diesem Weg baut sich Vertrauen zwischen den Beteiligten auf, das für die Pflege unerlässlich ist. Nach einer langen Zeit der Betreuung und Begleitung ist es auch für Pflegekräfte oft nicht leicht, den Patienten im Sterben zu betreuen. Gerade hier ist es wichtig, den Patienten nach seinen Wünschen und Ansprüchen versorgen zu können und ihn würdevoll im Sterben zu begleiten.
Der Alltag sieht erfahrungsgemäß etwas anders aus und gibt diesem Anspruch an die Begleitung von Menschen in der letzten Lebensphase zu wenig Raum. Die Verfasserin sieht es als Privileg an, Menschen in jeder Lebensphase begleiten zu dürfen, und versucht, nach diesem Anspruch die Pflege auszurichten. Wichtig ist hier das Sterben nicht als Versagen zu sehen, sondern als das, was es tatsächlich darstellt: als ein Teil des Lebens. Der Patient sollte hierbei auch nicht Sterbephasen fest zugeordnet werden. Keiner fragt sich im täglichen Arbeiten, in welcher Phase der Patient sich aktuell befindet. Allerdings sollten sich Pflegekräfte, die Sterbende betreuen, auch mit der Thematik dieser Phasen auseinandersetzen, da sie häufig das Verhalten der Patienten erklären und den Umgang untereinander Erleichtern. Auch hier sollte man jedoch nicht vergessen, dass jeder Patient individuell zu betrachten ist, anders reagieren kann und auch wird. Der professionelle Umgang mit der Krisensituation Sterben, aber auch ein empathisches Handeln sollten für alle Beteiligten im Vordergrund stehen.
Ziel sollte es auch in der letzten Lebensphase sein, den Patienten als Mensch zu sehen, seine Bedürfnisse zu erkennen und im Rahmen der Möglichkeiten zu befriedigen. Ebenso sollte das Ziel sein, dass Pflegende den Patienten angemessen würdevoll begleiten können. Wenn ihnen dies nicht möglich ist, sollten sie im Team jederzeit Unterstützung anfordern können und diese uneingeschränkt erhalten. Eine angemessene Ausbildung oder Schulungen zur Thematik in regelmäßigen Abständen könnten von Vorteil sein und den Pflegenden je nach Bedarf eine Unterstützung bieten.
Die Pflege von Sterbenden ist für jede Pflegekraft unterschiedlich belastend. Allerdings kann sie, wenn man die Erfahrung einer würdevollen Sterbebegleitung macht, durchaus erfüllend sein. Für die Gefühle der Pflegenden sollten ebenso Raum geschaffen werden, wie für Gefühle von Patient und Angehörigen. Wenn dies im pflegerischen Team akzeptiert wird und die Grundvoraussetzungen geschaffen werden, ist es aus Sicht der Verfasserin auch auf einer Intensivstation möglich, würdevoll zu versterben.
[1] Kränzle, S. et al (2010): Palliative Care. Handbuch für Pflege und Begleitung. 3. Auflage. Heidelberg: Springer
[2] Gruß, M.; Weigand, M. (2013): Intensivstation – Sterbeprozess und medizinische Versorgung. In: Sterben im Krankenhaus. Situationsbeschreibung, Zusammenhänge, Empfehlungen. 1. Auflage. Gießen: Psychosozial-Verlag, S. 51–57
[3] Achinger, P. (2017): Extreme Bedingungen. Individuelle Sterbebegleitung. In: Intensiv. Stuttgart: Thieme, 25. Jhg., Heft 2, S. 85–97
[4] Deutscher Hospiz- und PalliativVerband e.V. Leitsätze Palliative Care. Beschluss der Mitgliederversammlung vom 5.10.2007. https:// www.dhpv.de/ueber-uns_derverband_leitsaetze.html, aufgerufen am 22.06.2018
[5] Seeger, C. (2010): Leitlinien von Palliative Care. In: Palliative Care. 3. Auflage. Springer Verlag. Heidelberg. S. 8–12
[6] Pfeffer, S. (2008): Rolle der Pflegenden. In: Grenzsituationen in der Intensivmedizin. Entscheidungsgrundlagen. 1. Auflage. Springer Medizin Verlag Heidelberg. S. 193–198
[7] George, W. et al (2013): Sterben im Krankenhaus. Situationsbeschreibung, Zusammenhänge, Empfehlungen. 1. Auflage. Gießen: Psychosozial-Verlag
[8] Kübler-Ross, E. (1978): Was können wir noch tun? Antworten auf Fragen nach Sterben und Tod. 4. Auflage. Kreuz Verlag. Stuttgart
[9] Jung, M. (2017): Risiko Pflegeberuf. In: Die Schwester Der Pfleger. Bibliomed Verlag. Melsungen. 56. Jg., Heft 10, S. 14–17
[10] Lücke, S. (2018): Den Abschied begleiten. In: Die Schwester Der Pfleger. Bibliomed Verlag. Melsungen. 57. Jhg., Heft 2, S.15–17
[11] Matheis, T. (2018): Praxisstandard Begleitung Sterbender und ihrer Angehörigen. Nicht veröffentlichter Praxisstandard am Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart. Zur Verfügung gestellt von Pflegedienstleitung Christel Idler
