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  • 25.10.2017
  • Praxis

Pflegeoasen

Der Hype ist vorbei

Die Schwester Der Pfleger

Ausgabe 10/2017

Seite 46

Auch wenn es in Deutschland immer mehr Pflegeoasen gibt, ist die Diskussion über diese speziell für Menschen mit schwerer Demenz ausgerichtete Versorgungsform abgeflaut. Dies eröffnet die Möglichkeit, noch einmal grundlegend über die Vor- und Nachteile von Pflegeoasen nachzudenken.

Pflegeoasen lassen sich in die Gruppe der segregativen Versorgungsmodelle einordnen. Sie sprechen nicht eine breite Klientel an wie eine herkömmliche stationäre Einrichtung, sondern sind speziell auf Menschen mit schwerer Demenz ausgerichtet.

28 Pflegeoasen in Deutschland

Das Ursprungsmodell der Pflegeoase stammt aus der Schweiz. In Deutschland ist diese Versorgungsform in den vergangenen Jahren zunehmend als Alternative zur herkömmlichen Versorgung von Menschen mit Demenz diskutiert und umgesetzt worden. Die Zahl von Pflegeoasen wird gegenwärtig auf 33 geschätzt, davon befinden sich 28 in Deutschland (Berner et al. 2016).

Eine offizielle Definition des Begriffs Pflegeoase liegt nicht vor. Die Expertengruppe „Pflegeoasen“, ein Zusammenschluss von Forschungsgruppen aus Deutschland, schlägt in einem Positionspapier jedoch folgende Definition vor: „In einer ‚Pflegeoase‘ lebt und wohnt eine kleine Gruppe von Menschen mit schwerer Demenz. Es handelt sich dabei um einen dauerhaften Lebensort für Menschen mit extrem hohem Pflege- und Unterstützungsbedarf innerhalb einer stationären Pflegeeinrichtung. Das Betreuungs- und Pflegekonzept ist auf die bestmögliche Lebensqualität ausgerichtet. Dazu gehört, dass Pflegende während der Tagschichten kontinuierlich präsent sind. Diese Präsenz und das Raumkonzept unterstützen eine unmittelbare Reaktion auf die körperlichen, psychischen und sozialen Bedürfnisse der Zielgruppe. Das Raumkonzept umfasst einen Mehrpersonenraum mit einer kommunikativen Mitte und Individualbereichen, einen Rückzugsraum sowie ein Pflegebad und eine Küchenausstattung. Die Pflegeoase bietet einen geschützten Raum, sichert aber auch die Teilhabe und Mobilität der Bewohnerinnen außerhalb dieses Lebensortes“ (Brandenburg et al. 2013).

Licht und Schatten

Vor allem folgende Überlegungen haben zu der Vermutung geführt, dass Pflegeoasen in besonderer Weise den Bedürfnissen von Menschen mit schwerer Demenz Rechnung tragen: Erstens ist aufgrund der dauerhaften Anwesenheit der Pflegenden die Kontaktsituation in einer Pflegeoase besser gewährleistet als in anderen Versorgungsformen. Insbesondere gegenüber der herkömmlichen Versorgung in stationären Einrichtungen kann von einer höheren Teilhabe an der Gemeinschaft ausgegangen werden. Dadurch ist die Möglichkeit zumindest erhöht, sich gezielt auf die Bedürfnisse von Menschen mit schwerer Demenz einzustellen. Zweitens kann erwartet werden, dass Belastungen der Pflegenden in der Pflegeoase durch eine hohe Arbeitszufriedenheit und Selbstbestimmung in den Abläufen kompensiert werden. Aus diesem Grund stellen Pflegeoasen im Unterschied zur herkömmlichen institutionellen Versorgung für Mitarbeiter eine Alternative zur üblichen Stationsroutine dar. Drittens können Pflegeoasen als „offene Lernorte“ (Beate Schumacher) angesehen werden, in denen innovative Versorgungsformen entwickelt werden. Dies, so die Hoffnung, wirkt sich auf andere Wohnbereiche aus und leistet damit letztlich einen Beitrag zur Entwicklung der Pflegekultur in der gesamten Einrichtung (für eine positive Sicht siehe exemplarisch Dettbarn-Reggentin/Reggentin 2010).

Gegenüber diesen Pluspunkten werden von Kritikern auch einige problematische Aspekte hervorgehoben. Erstens wurde darauf hingewiesen, dass die Privatsphäre von Menschen in Mehrbettzimmern, trotz beispielsweise spanischer Wände, gefährdet ist. Mit Pflegeoasen wird ein Rückschritt in die Ära der Mehrbettzimmer in Verbindung gebracht. Zweitens wird eine Reizüberflutung – durch Geräusche, Gerüche und so weiter – befürchtet, vor allem bedingt durch die dauernde Anwesenheit anderer erkrankter Personen in einem Raum. Und drittens wird – vor allem bezogen auf Pflegende – angenommen, dass sich Pflegeoasen als Orte der Überforderung herausstellen. Dies sei vor allem dann in Erwägung zu ziehen, wenn nur eine Pflegeperson dauerhaft für die Versorgung der ihr anvertrauten schwerpflegebedürftigen Personen zuständig ist (für eine kritische Sicht siehe exemplarisch Sowinski 2002).

Insgesamt gibt es also Licht und Schatten. In jedem Fall gilt es zu prüfen, welche Auswirkungen und Effekte eine Pflegeoase tatsächlich auf Zielgruppe, Angehörige und Pflegende hat. Der Blick auf Ergebnisse empirischer Studien der letzten Jahre ist bei dieser Einschätzung hilfreich. In den meisten Pflegeoase-Studien wurde versucht, Merkmale der Lebensqualität abzubilden. Als theoretische Grundlage war hier vor allem der Ansatz des US-amerikanischen Gerontologen Lawton richtungsweisend, dessen Verständnis von Lebensqualität sowohl objektive wie auch subjektive Faktoren umfasste.

Insofern standen bei Studien, die sich mit den Auswirkungen von Pflegeoasen auf die Lebensqualität befassen, vor allem gesundheitsbezogene Merkmale wie Schmerzen, der Ernährungsstatus, die Mobilität und die Kommunikation im Vordergrund. Mimik, Gestik und Verhalten können zudem wichtige Hinweise für Stimmung und Wohlbefinden der Betroffenen liefern. Aus diesem Grund wurden Instrumente favorisiert, die vor allem auf Aktivitäten und Emotionen fokussieren. Ein Beispiel dafür ist die von Weiner et al. (2000) entwickelte „Quality of Life in late-stage-dementia Scale“ (QUALID), die explizit auf die Situation von Menschen mit schwerer Demenz ausgerichtet ist. Pflegeoase-Studien lieferten unter anderem folgende Befunde:

  • Die Bewohnerinnen haben weniger (beobachtbare) Schmerzempfindungen (Dettbarm-Reggentin/Reggentin 2010), werden besser mit Schmerzmedikamenten versorgt und erhalten weniger Psychopharmaka (Becker 2013).
  • Apathie sowie herausforderndes Verhalten sind reduziert (Dettbarn-Reggentin/Reggentin 2010, Ruppert/Rüsing 2013).
  • Berichtet wird über ein gesteigertes Aufmerksamkeitsniveau, eine Abnahme der Muskelanspannung, allerdings auch über zunehmende Funktionsverluste im Bereich der Mobilität (Rutenkröger/Kuhn 2008).
  • Gut dokumentiert sind positive Entwicklungen im Bereich der Gewichtszunahme (Rutenkröger/Kuhn 2013).
  • Mehr als die Hälfte der beobachteten Zeit wird schlafend verbracht (Ruppert/Rüsing 2013).
  • Vermutet werden kann darüber hinaus, dass die wohnräumliche Gestaltung (Licht und Farbgestaltung, Raumakustik, olfaktorische Stimulation) einen positiven Einfluss auf Lebensqualität hat (Dettbarn-Reggentin/Reggentin 2010, Rutenkröger/Kuhn 2008, Schuhmacher et al. 2011).

Übereinstimmend kommen alle Untersuchungen zu dem Befund, dass sich die Ernährungssituation der Bewohner zum Teil deutlich verbessert hat, vielfältigere Kontakte zu Pflegenden bestehen und mehr positiv wahrgenommene Aktivitäten erlebt werden. Insgesamt werden Personen in Pflegeoasen stärker angeregt als dies in den Vergleichsgruppen der Fall ist. Insgesamt dominiert eine positive Einschätzung der verantwortlichen Akteure, vor allem der Leitungen, Pflegenden und Angehörigen.

Kritische Reflexion nötig

Trotz der positiven Studienergebnisse muss kritisch nach der methodischen Qualität der Studienergebnisse gefragt werden. Alle Studien sind – bis auf die Demenz-Support-Studie in Holle – Momentaufnahmen. Das heißt, sie untersuchen über einen kurzen Zeitraum – in der Regel ein bis zwei Jahre –, welche Situation sich in der Pflegeoase zeigt, ob Veränderungen beobachtbar sind. Hinzu kommt, dass die Stichproben sehr klein sind und Vergleichsgruppen kaum nach allen Regeln der Kunst standardisierbar sind. Zu berücksichtigen ist darüber hinaus, dass die eigentliche Zielgruppe nur bedingt auskunftsfähig ist. Und schließlich sollte auch nicht der Aspekt der „sozialen Erwünschtheit“ vergessen werden, denn Pflegeoasen sind auch mit den Interessen der Akteure und Verantwortlichen verbunden (Radzey/Heeg 2001, Radzey 2014).

Dazu mögen drei Hinweise aus unserer eigenen Studie hilfreich sein (Brandenburg et al. 2014, 2011). Erstens wurde deutlich, dass nach anfänglicher Skepsis und Unsicherheit eine relativ vorbehaltslose Zustimmung zur Pflegeoase im Laufe des Prozesses erkennbar wird; dies gilt für Pflegende wie auch für Angehörige. Zweitens kommen Vergleichsprozesse hinzu, und zwar im Hinblick auf die Situation vorher – Einzelzimmer und geringerer Grad an Zuwendung durch das Personal – und aktuell: ständige Präsenz der Pflegenden in der Pflegeoase. Und drittens darf nicht unterschätzt werden, welche entlastende Funktion für Angehörige die Tatsache hat, dass Pflegende zumindest tagsüber dauerhaft präsent sind. Der Aspekt der Sicherheit, Kontrolle und Überwachung wird explizit von Angehörigen betont und auch von Pflegenden wahrgenommen. Entscheidend für Pflegende ist aber die erlebte Selbstbestimmung und Sinnfindung – im Unterschied zum regulierten und häufig als „Routine“ empfundenen Stationsablauf –, die sich auf die positive Haltung gegenüber der Pflegeoase auswirken.

Dies führt auch dazu, dass Mitarbeiter, gerade weil sie für die Umsetzung einer guten Pflege in hohem Maße engagiert sind, zum Teil durcharbeiten und auf Pausen verzichten (Städtler-Mach 2013). Es sollte allerdings auch berücksichtigt werden, dass für Pflegeoasen ein spezifisches Anforderungs- und Kompetenzprofil gilt: Nicht jede Pflegeperson ist dafür geeignet – und bereit dazu –, über Stunden alleine, also weitgehend ohne Unterstützung des Teams, selbstverantwortlich tätig zu sein. Die Einschätzung der Befunde mithilfe der Theorie Festingers mag auch erklären, warum eine kritische Auseinandersetzung mit Pflegeoasen, zum Beispiel hinsichtlich von Aspekten der Inklusion beziehungsweise Exklusion, bislang unterbleibt.

Netzwerk installieren

Der aktuelle Forschungsstand erlaubt erst vorläufige Aussagen. Vor allem auch deswegen, weil Pflegeoasen in Deutschland sehr unterschiedlich konzipiert und umgesetzt werden. Eine gemeinsame wissenschaftliche Konferenz, an der alle Forschungsgruppen teilnehmen, ist zu empfehlen. Auf dieser Tagung könnten die Vor- und Nachteile von Pflegeoasen kritisch diskutiert werden, die methodischen Herausforderungen offen thematisiert und Qualitätskriterien für die Praxis konsentiert werden. Demenz Support Stuttgart hat erste Empfehlungen bereits vorgelegt, etwa zum Bedarf, Personal- und Raumkonzept sowie zur technischen Ausstattung und Milieugestaltung (Rutenkröger/Kuhn 2013).

Mehr Austausch der Praxis untereinander ist notwendig. Die Konzepte sind in der Regel „handgestrickt“, ein systematischer Austausch findet in der Regel nicht statt. Offensichtlich scheint niemand an einem längerfristigen und kritischen Austausch interessiert, ein Netzwerk dafür ist dringend zu installieren, eventuell auch mit Unterstützung der Landesministerien – gerade auch deshalb, weil der erste Pflegeoasen-Hype vorbei ist.

Offen, ehrlich und kritisch muss über Widersprüche, Inkonsistenzen und unterschiedliche Erfahrungen im Hinblick auf eine gute Versorgung von Menschen mit Demenz diskutiert werden. Dabei sollte auch angesprochen werden, ob eine weitere Segregation – und Pflegeoasen werden diese Entwicklung vermutlich weiter nach vorne treiben – kompatibel ist mit einer kleinräumigen, quartiersnahen und wohnortnahen Versorgung dieser Zielgruppe.

Die Lebensqualität von Menschen mit schwerer Demenz ist nur ein Aspekt. Es sollten auch organisatorische, personelle und finanzielle Rahmenbedingungen der Pflege und Versorgung der genannten Klientel in der stationären Langzeitpflege beachtet werden, damit gerät die Situation des Personals stärker in den Blick. Darüber hinaus müssen ethische Aspekte berücksichtigt werden (Brandenburg et al. 2013).

Und schließlich ist es notwendig, dass Pflegeoasen in einen historischen und gesellschaftspolitischen Kontext gestellt werden. Die immer stärkere Ausgliederung von im weitesten Sinne unerwünschten Personen hat in Europa eine lange Tradition und beginnt mit dem 17. Jahrhundert. Ein Blick in das vom französischen Philosophen Michel Foucault bereits Anfang der 1960er- Jahre publizierte Buch „Wahnsinn und Gesellschaft“ kann einem hier die Augen öffnen.


 

"Eine Atmosphäre, die Geborgenheit und Sicherheit vermittelt"

KDA-Pflegeoase: Weil das Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA) im Zuge der Diskussion um Pflegeoasen eine Renaissance der Mehrbettzimmer befürchtete, hat es ein Gegenmodell entwickelt. Die sogenannte Qualitätsgeleitete KDA-Pflegeoase wird seit 2014 im Pflegeheim „Willy Stabenau“ des Arbeiter-Samariter-Bundes in Zwickau umgesetzt. Über die bisherigen Erfahrungen sprachen wir mit der KDA-Verantwortlichen Christine Sowinski.

Frau Sowinski, was ist das Besondere an der KDA- Pflegeoase?

Im Gegensatz zu Pflegeoasen, in denen mehrere Personen in einem Raum betreut werden, sollen die Menschen in der KDA-Pflegeoase für sich sein können, also über Privatheit verfügen. Deshalb sieht das KDA-Konzept, das ich gemeinsam mit Gerlinde Strunk-Richter entwickelt habe, ausschließlich Einzelzimmer vor, allerdings ohne Bad. Die Zimmer in der Zwickauer Pflegeoase verfügen über doppelseitige Flügeltüren, die – je nachdem, ob sie halb oder ganz geöffnet werden – sowohl Privatheit als auch Teilhabe ermöglichen. Obwohl dies im Konzept nicht vorgesehen war, ist die Variante sehr beliebt, dass sich der im Bett liegende Bewohner mit dem Kopf im Zimmer und mit den Füßen im Gemeinschaftsraum befindet. Psychologisch ist das nachvollziehbar, denn der Mensch hat hinter sich die Sicherheit seines eigenen Territoriums und blickt auf die lebendige Mitte im Gemeinschaftsraum.

Was zeichnet den Gemeinschaftsraum aus?

Der Gemeinschaftsraum, und in diesem der Küchenblock und Kamin, bildet die zentrale Mitte der kreisrunden Pflegeoase. Tagsüber sind die meisten Türen geöffnet, die Bewohner liegen im Bett oder sitzen in speziellen Rollstühlen. Wir waren erstaunt, wie heftig die Bewohner auf die Sichtbarkeit der Pflegepersonen reagieren. Es hat sich herausgestellt, dass die wahre Therapie die Präsenz der Pflegenden ist. Die Betroffenen verfolgen die Mitarbeitenden mit den Augen und reagieren negativ mit Unruhe und verbalen Äußerungen, wenn sie sie nicht mehr sehen.

Wie viele Personen werden in der Pflegeoase betreut?

Zehn Bewohner, die alle eine fortgeschrittene Demenz, eine stark eingeschränkte Kommunikationsfähigkeit und eine zunehmende Ortsfixierung bis hin zur sogenannten Bettlägerigkeit aufweisen.

Wie sieht der Personalschlüssel aus?

Nachts wird die Pflegeoase vom Nachtdienst des Hauses mitbetreut, wie es auch in herkömmlichen Pflegeoasen der Fall ist. Im Früh- und Spätdienst ist jeweils eine Fachkraft anwesend. Im Frühdienst wird diese von ein bis zwei Mitarbeitenden, im Spätdienst von einer weiteren Person unterstützt. Es sind tagsüber also immer mindestens zwei Mitarbeitende anwesend.

Bei der Gestaltung der Pflegeoase haben Sie sich vom Künstler Joseph Beuys inspirieren lassen. Was hat es damit auf sich?

Verletzbare Menschen, auf die das Konzept der Pflegeoase abzielt, spielen auch im Werk von Joseph Beuys eine zentrale Rolle. In seinen Arbeiten hat er sich beispielsweise immer wieder mit Filz beschäftigt, das Wärme ausstrahlen soll. So finden sich an unterschiedlichen Orten der Pflegeoase beispielsweise Felle und karierte Decken, die den Chalet-Charakter dieser besonderen Wohnform unterstreichen sollen. Weitere wichtige bauliche Elemente sind ein ausgefeiltes Lichtkonzept, erdfarbene Töne an den Wänden und am Boden, ein Wellnessbad, eine große Terrasse, Zimmermöbel im Landhausstil und eine Prise Kitsch in Form von goldenen, historisch anmutenden Frauenbildern. Diese hochwertige, aber dennoch bezahlbare Innenarchitektur wirkt sich positiv auf Bewohner, Mitarbeitende, Angehörige und Besucher aus. Hilfe- und Pflegebedürftigkeit wird allgemein als Statusverlust des Betroffen erlebt – die Zwickauer Pflegeoase schwächt dies erheblich ab.

Der Nahrungsaufnahme wird im KDA-Konzept eine große Bedeutung beigemessen. Inwiefern?

Die intensive Begleitung der Nahrungsaufnahme nimmt einen großen zeitlichen Raum ein, wie in Mehrpersonenraumoasen auch. Unsere Studie in Form des Dementia Care Mappings hat belegt, wie wohltuend die von allen Zimmern sichtbare Küche wirkt. Es gibt viele vertraute Geräusche wie das Aufdrehen des Wasserhahns, das Brodeln des Wasserkessels, das Schneiden und Hacken von Gemüse und Kräutern. Auch die Gerüche von frisch gekochtem Kaffee, Suppen und geschnittenem Obst sind je nach Position im Raum, spätestens beim Essenanreichen, erfahrbar. Über den Tag verteilt entsteht so eine angenehme Atmosphäre, die Geborgenheit und Sicherheit vermittelt.

Welche Rolle spielen Externe?

Die Zwickauer Pflegeoase wirkt so attraktiv, dass viele Besucher mit ihren Angehörigen aus der angrenzenden stationären Wohnform zu Besuch kommen. Auch Feste finden rund um den Kamin statt. Für Menschen mit schwerer Demenz ist ein Verlassen der Wohnform mit erheblichem Stress verbunden, umso wichtiger ist der ebenerdige Zugang zum Garten. Bei guten Wetter halten sich Angehörige und Bewohner stundenlang im Garten und auf der Terrasse auf. Im Gemeinschaftsbereich ist es nie langweilig, ständig kommen und gehen Personen wie Angehörige, Ärzte, Handwerker und so weiter.

Apropos Angehörige: Welche Rolle spielen diese im Konzept?

Für Angehörige ist der Besuch einer stationären Wohnform sehr belastend, besonders wenn der Mensch mit Demenz ihn nicht wiedererkennt. Durch das Gemütliche rund um die Küche und den Kamin wird die Schwere der Situation genommen. Viele Angehörige schließen auch bewusst beide Türen, um allein mit dem Bewohner zu sein. Viele Angehörige schildern, dass die Pflegeoase so schön sei, dass sie kein schlechtes Gewissen haben. Es sei wie nach Hause zu kommen, äußerte eine Angehörige.

Nach zwei Jahren Zwickauer Pflegeoase haben Sie das Konzept mit dem Instrument des Dementia Care Mapping evaluiert. Was ist dabei herausgekommen?

Die Messungen mit dem Dementia Care Mapping – ein Verfahren, um das Wohlbefinden von Menschen mit Demenz einzuschätzen – hat einen verbesserten kognitiven Zustand gezeigt. Durch die dauerhafte Präsens der Mitarbeitenden wirken die Bewohner langfristig wacher und lebendiger. Zum Teil können sie Gefühle wie Freude und Unmut ausdrücken. Eine Bewohnerin, die jahrelang nicht mehr sprechen konnte, fing nach dem Umzug in die Zwickauer Pflegeoase wieder an, zu reden und zu singen.

Interview: Stephan Lücke


 

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