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  • 12.01.2018
  • Praxis

Projekt

Doppelt profitieren mit Kinaesthetics

Eine Operation ist eine Belastungsprobe für Patienten und Mitarbeiter: Eine unphysiologische Haltung und langes Stehen beanspruchen den Bewegungsapparat der Mitarbeiter. Patienten fehlt die Bewegung, wodurch das perioperative Dekubitusrisiko steigt. Um die Gesundheit beider Seiten zu schützen, hat das Pius-Hospital in Oldenburg das Projekt "Kinaesthetics im OP" ins Leben gerufen. 

In der Serie „In aller Freundschaft – Die jungen Ärzte“ sieht der Alltag im Operationssaal so aus: Operateur, Anästhesist und Pflegende sind alle gleichermaßen entspannt. Wenn der Anästhesist eine Asystolie bemerkt, fragt er in aller Ruhe den Chirurgen, was zu tun ist. Die instrumentierende OP-Pflegerin ist die Geliebte des diensthabenden Chirurgen. Selbst während der Operation bleibt Zeit für Turteleien …

Was in der Serie gut funktioniert, hat wenig mit dem wirklichen Alltag in einem OP-Saal zu tun. Aktuelle Zahlen (1) belegen, dass die Arbeit im OP in den letzten Jahren stark zugenommen hat: Die Zahl der chirurgischen Eingriffe stieg von 2005 bis 2013 um 30 Prozent. Im Jahr 2015 wurden 16,4 Millionen Operationen vorgenommen. Zehn Jahre zuvor lag diese Zahl noch bei 12,1 Millionen (2) (Abb. 1). Bei Männern (+ 34 %) stieg die Zahl dabei deutlich stärker an als bei Frauen (+ 27 %). 

Trotz zunehmender Eingriffszahlen gibt es aber kaum mehr nicht-ärztliches Krankenhauspersonal als früher. Ganz im Gegenteil. Im Vergleich zu 1995 hat sich die Zahl von nicht-ärztlichem Personal im Jahr 2015 sogar noch um zwei Prozent verringert (3) (Abb. 2). 2013 blieben 450 Stellen beim nicht-ärztlichen Anästhesiepersonal unbesetzt. Noch gravierender sind die Lücken beim OP-Pflegepersonal. Hier fehlten laut dem Deutschen Krankenhausinstitut (4) 2013 bereits 950 Fachkräfte. Die steigende Arbeitsbelastung stellt hohe Anforderungen an die Pflegenden und Operationstechnische Assistenten (OTA) im OP-Bereich:

  • Das Team arbeitet unter ständiger Dauerbelastung.
  • Akutsituationen erfordern höchste Konzentration.
  • Höchste Fachkompetenz, Flexibilität, Mut, eine starke Persönlichkeit und eine hohe Frustrationsgrenze sind erforderlich (5).
  • Der OP-Plan ist das am meisten modifizierte Dokument einer Klinik.
  • Positionswechsel in die erforderliche OP-Position erfolgen unter starkem Zeitdruck, Patienten werden gehoben und
  • die Arbeit erfolgt teils in gebückter, unphysiologischer Haltung oder zeitbedingt nicht auf angemessener Arbeitshöhe.

Diese Gegebenheiten belasten den Bewegungsapparat der Pflegenden und Operationstechnischen Assistenten. Die Konsequenzen sind Verspannungen der Muskulatur, degenerative Veränderungen der Bandscheiben (Disci intervertebrales) und der Wirbelbogengelenke (Articulationes processuum articularium) (3). Auch die Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) sieht den Rücken durch die Arbeit in einem OP besonders gefährdet. Als Risikofaktoren werden hier das lange Stehen, konzentriertes Arbeiten in angestrengter Haltung sowie das Umpositionieren und Bewegen von Patienten genannt. Psychische Belastungen und Rückenbeschwerden können sich dabei wechselseitig noch verstärken. Als vorbeugende Maßnahmen empfiehlt die BGW deshalb:

Technisch: Den Arbeitsplatz ergonomisch gestalten. Zum Beispiel durch höhenverstellbare OP-Tische und den Einsatz von technischen Hilfsmitteln, wenn Patienten umpositioniert oder bewegt werden. 

Organisatorisch: Die Arbeitsorganisation soll optimiert werden. 

Personenbezogen: Fortbildungen zu rückenschonender Arbeitsweise, Umgang mit kleinen und technischen Hilfsmitteln sowie Rückenschule (6).

Bei den empfohlenen Maßnahmen der BGW ist zu bedenken, dass die ergonomischen Möglichkeiten umfassend genutzt werden müssen und nicht dem Zeitfaktor zum Opfer fallen dürfen. Daneben fehlt eine konkrete Definition einer Arbeitsorganisation oder sie ist mannigfaltig. Die von der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege empfohlene Rückenschule enthält zudem ausschließlich Tipps zum Heben, aber keine Variante dazu, wie das Kinaesthetics-Konzept umgesetzt werden kann. Maßnahmen zur Gesunderhaltung und Gesundheitsentwicklung der Mitarbeiter im Operationssaal sind demnach theoretisch vorhanden und werden empfohlen. Jedoch können diese nicht als zielgerichtet und umgesetzt betrachtet werden. 

Der Bewegungsapparat ist während der Operation nicht nur bei Pflegenden und Operationstechnischen Assistenten, sondern auch bei Patienten belastet. Zudem ist die Durchblutung des peripheren Gewebes eingeschränkt, wenn der Patient lange Zeit in der gleichen Position liegt und kein Mikropositionswechsel vonseiten des OP- und Anästhesiepflegepersonals vorgenommen wird. Wenn die Operation in Rückenlage erfolgt, liegen die Patienten zumeist auch postoperativ in der Aufwachphase in dieser Position. Ein Positionswechsel findet daher potenziell über lange Zeit hinweg nicht statt. Fehlende Bewegung hat zwei Folgen: Zum einen entstehen horizontale Scherkräfte durch das Hochziehen des Patienten im Bett, zum Beispiel bei zu tiefer Position und fehlender Spannung oder wenn die Eigenressourcen des Patienten nicht angemessen genutzt werden. Zum anderen findet keine Druckentlastung des aufliegenden Gewebes statt. Letzteres ist das Hauptrisiko für die Entstehung eines Dekubitus. 

Untersuchungen im perioperativen Setting sind jedoch kaum vorhanden. Daher fehlen Zahlen und Fakten darüber, wie häufig und schwerwiegend Dekubitalulzerationen im perioperativen Kontext, abgeglichen mit den Komorbiditäten des Patienten, auftreten. Die verbesserungswürdige Kommunikation in Schnittstellenbereichen (OP-> Aufwachraum-> bettenführende Station) und konkret bei Übergaben, trägt ebenso dazu bei, dass die Diagnosestellung nicht zeitnah erfolgt und/oder angemessen dokumentiert wird. Deshalb kann nicht transparent nachverfolgt werden, wie Dekubitalulzerationen entstehen. Eine Evaluation der Inzidenz ist damit nicht möglich. 

Was ist Kinaesthetics?


Kinaesthetics ist die Bezeichnung für die Erfahrungswissenschaft, die sich mit Bewegungskompetenz als einer der zentralen Grundlagen des menschlichen Lebens auseinandersetzt. Der Begriff Kinaesthetics kann mit „Kunst/Wissenschaft der Bewegungswahrnehmung“ übersetzt werden. Kinaesthetics basiert auf der Erfahrung und Wahrnehmung der eigenen Bewegung. Es führt zu einer erhöhten Achtsamkeit für die Qualitäten und Unterschiede der eigenen Bewegung in allen alltäglichen Aktivitäten.

Im Rahmen von Kinaesthetics wird seit über 20 Jahren eine differenzierte und systematische Beschreibung der erfahrbaren Unterschiede der menschlichen Bewegung entwickelt. (7)


Kinaesthetics muss umsetzbar sein 

Um die Gesundheit von Mitarbeitern und Patienten zu schützen, hat das Pius-Hospital in Oldenburg ein Schulungsprojekt ins Leben gerufen, wie Kinaesthetics im OP umgesetzt werden kann. Ziel war es, bestehende Vorurteile wie „Ich sehen keinen Nutzen von Kinästhetik im OP. Schließlich geht es in meiner Arbeit nicht darum, Patienten vom Boden hoch zu helfen“, auszuräumen und eine praxisnahe Umsetzung zu ermöglichen. Theoretische Grundlagen und das praktische Handling sollten deshalb sinnvoll miteinander verknüpft werden. Eckpfeiler des Projekts waren:

  • Theoretische Schulung „Dekubitusprophylaxe und kinästhetisches Handling im OP“,
  • Praxis-Workshops im OP ohne Patienten, um die persönliche Wahrnehmung der Pflegenden/OTA für Bewegungsabläufe zu fördern und
  • Praxisbegleitung in den verschiedenen OP-Disziplinen im beruflichen Alltag.

Ziel des Praxis-Workshops war, die Arbeitsabläufe zu analysieren und diese dann mit weniger Anstrengung zu gestalten. Reibungs- und Scherkräfte sollten dabei so gut es geht minimiert werden. Zu den Inhalten der Praxis-Workshops zählten:

Positionsveränderung auf dem OP-Tisch: Wie kann ein anästhesierter Patient seitwärts oder kopfwärts bei nicht vorhandenen Eigenbewegungsressourcen auf dem OP-Tisch so bewegt werden, dass Reibung und Scherkräfte minimiert sind? (Abb. 2) Wie kann ein Patient unter Allgemeinanästhesie in die Thorakotomie- oder Bauchposition auf dem OP-Tisch so bewegt werden, dass Reibung und Scherkräfte weitestgehend ausgeschlossen sind? 

Rückenschonendes Arbeiten: Unter welcher Zuhilfenahme der eigenen Körperstrukturen oder technischen Hilfsmitteln kann das Halten und Heben eines Patientenbeines erleichtert werden? Zum Beispiel, wenn Extremitäten auf Schulter oder Becken abgelegt werden sollen?

Transfer: Wie kann ich die körperlichen Strukturen und Ressourcen eines Patienten für den Transfer vom OP-Tisch ins Patientenbett einbeziehen oder gezielt nutzen? Benötige ich ein Rollboard/Schleuse oder gebe ich dem Patienten eine Möglichkeit für selbstbestimmte Bewegung? Wie reduziere ich Scherkräfte in der Bewegung?

Durchbewegen: In der perioperativen Phase, wenn der Patient keine Bewegungskompetenz aufweist, werden die einzelnen Anteile (Massen) nacheinander durch Pflegende/OTAs bewegt, um die Auflagefläche zu vergrößern und somit den proportionalen Auflagedruck der einzelnen Massen zu verringern. Das steigert nachweislich das postoperative Wohlbefinden der Patienten und reduziert zudem die Dekubitusinzidenz. 

Vorteile für Mitarbeiter und Patienten

Kinaesthetics beeinflusst die eigene Gesundheitsentwicklung positiv. Die Mitarbeiter denken kritischer darüber nach, wie sie Patienten im OP positionieren und nehmen ihre Verantwortung in der Dekubitusprophylaxe noch ernsthafter wahr. Rückmeldungen im Pius-Hospital waren unter anderem, dass die Selbsterfahrung dazu beigetragen hat, mehr über Bewegungsabläufe bei sich und den Patienten nachzudenken. Die eigene Verantwortung für die Dekubitusprophylaxe wurde verdeutlicht, Mitarbeiter wurden sensibilisiert. Darüber hinaus hat das Schulungsprojekt dazu geführt, dass sich neue Fragestellungen, zum Beispiel zum Dekubitus-Assessment und erforderlichen Hilfsmitteln, ergeben haben. 

Damit Kinaesthetics im OP dauerhaft umgesetzt wird, müssen einige Stolpersteine überwunden werden: Zeitdruck, der Rückfall in alte Verhaltensmuster, Konflikte mit Kollegen und interprofessionelle Unstimmigkeiten können einer langfristigen Umsetzung im Weg stehen. Deshalb ist es wichtig, dass interprofessionell zusammengearbeitet und geschult wird und eine vertrauens- und respektvolle, aber vor allem zielgerichtete Kommunikation stattfindet. Diese muss sich am Patienten-Outcome wie auch der Mitarbeitergesundheit orientieren. Eine vollständige Implementierung, gemeinsame interprofessionelle Schulungen und die Wahrnehmung der eigenen Gesundheit(-sentwicklung) sind weitere Punkte, damit Kinaesthetics erfolgreich im OP umgesetzt werden kann (8).

Vielleicht nutzen wir alle das „anatomische Prinzip“ von Francis Picabia: „Der Kopf ist rund, damit das Denken die Richtung wechseln kann“.

(1) Destatis (2014). Operationen im Krankenhäusern: Plus von 30% zwischen 2005 und 2013. Verfügbar unter: www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/ImFokus/Gesundheit/OperationenDeutschlandEntwicklung.html 

(2) Statista (2017) Vollstationäre Operationen und Behandlungsmaßnahmen in Krankenhäusern in Deutschland im Zeitraum 2005 bis 2015 (in Millionen). Verfügbar unter: de.statista.com/statistik/daten/studie/76889/umfrage/operationen-und-behandlungsmassnahmen-in-deutschen-krankenhaeusern/

(3) Destatis (2015). Ärztliches und nicht-ärztliches Personal im Krankenhaus. Verfügbar unter: www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Krankenhaeuser/Tabellen/PersonalKrankenhaeuserJahre.html 

(4) Statista (2017). Anzahl nicht besetzter Stellen beim nicht-ärztlichen Anästhesie- und OP-Personal in deutschen Krankenhäusern in den Jahren 2009 bis 2013. Verfügbar unter: de.statista.com/statistik/daten/studie/282110/umfrage/anzahl-nicht-besetzter-stellen-beim-nicht-aerztlichen-anaesthesie-und-op-personal/ 

(5) Meyer, J. (2010). „Heben war gestern“. Kinaesthetics im Operationssaal. In: Lebensqualität 02/2010, S. 18–22.

(6) BGW (2016). Gefährdungsbeurteilung in Kliniken. Verfügbar unter: www.bgw-online.de/SharedDocs/Downloads/DE/Medientypen/bgw_check/TP-4GB_Gefaehrdungsbeurteilung_in_Kliniken_Download.pdf?_blob=publicationFile

(7) Kinaesthetics Deutschland (2017). Was ist Kinaesthetics? Verfügbar unter: http:// www.kinaesthetics.de/was-ist-kinaesthetics.cfm 

(8) Kepler (2015). Kinaesthetics im OP. AKH Linz. Verfügbar unter: www.kepleruniklinikum.at/FileDownload/21216?forceDownload=True

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