Wer in den Niederlanden im Verdacht steht, MRSA-Träger zu sein, wird mittels Abstrich getestet und bis zum Beweis des Gegenteils strikt von anderen Patienten getrennt. „Search and destroy" nennen die Niederländer diese Anti-MRSA-Politik. Eine Studie aus Rotterdam hat nun die Übertragungsraten unter dieser rigiden Politik untersucht – über einen Beobachtungszeitraum von fünf Jahren.
Auf der europäischen Landkarte können die skandinavischen Länder und die Niederlanden bekanntermaßen die niedrigsten MRSA-Zahlen vorweisen. Diese Länder haben bereits vor mehr als einem Jahrzehnt die sogenannte „Search and destroy"-Politik (Suche und Zerstöre) entwickelt. Dabei werden MRSA-verdächtige Patienten vorsorglich bis zum Eintreffen des Abstrichergebnisses in Quarantäne genommen.
Dieses Vorgehen ist aus medizinischer und ethischer Sicht nicht unproblematisch, da während der Zeit der Quarantäneisolierung medizinische Behandlungsmaßnahmen wie beispielsweise eine geplante Operation aufgeschoben werden. Hinzu kommen die erheblichen Kosten für einen Krankenhausaufenthalt, der im Prinzip nur aus einer Warteperiode besteht. Die Vorgehensweise wird daher auch von Experten aus dem eigenen Lande durchaus hinterfragt.
In einer aktuellen retrospektiven Auswertung aus dem Rotterdamer Erasmus-Klinikum gingen die Autoren deshalb der Frage nach, ob die „Search and destroy"-Politik tatsächlich in der Lage ist, MRSA-Übertragungen zu minimieren.
Das Erasmus-Klinikum ist mit 1200 Betten das größte niederländische Klinikum. Jährlich werden zirka 35000 Patienten stationär und 497000 ambulant behandelt, die Zahl der jährlichen Patientenliegetage beträgt zirka 311000. Die jetzt vorgelegte Auswertung der MRSA-Fälle bezog sich auf die Jahre 2000 bis 2004. Autoren der Studie sind Dr. Margreet Vos und Mitarbeiter von der Abteilung für Medizinische Mikrobiologie und Infektionskrankheiten des Erasmus-Klinikums (1).
Die „Search and Ddtroy"-Politik
Im Einzelnen bestand (und besteht) die „Search and destroy"-Politik aus folgenden Maßnahmen:
Sofortige Isolierung und Dekontamination bereits bekannter MRSA-Patienten,
Screening aller MRSA-verdächtigen Patienten (Kriterien s. Abb. 1),
Quarantäneisolierung bis zum Eintreffen des Ergebnisses,
Screening und abgestufte Quarantäne-Isolierung von Kontaktpatienten,
Screening von Mitarbeitern mit MRSA-Risiko,
Werden MRSA bei einem vorsorglich in Isolierung genommenen Patienten nachgewiesen, so wird eine Dekontaminationsbehandlung der Nasenöffnungen mit MupirocinNasensalbe eingeleitet. Zusätzlich werden Körperwaschungen mit einer chlorhexidinhaltigen Waschlösung durchgeführt.
In der Erasmus-Klinik werden auch systemische, als wirksam getestete Antibiotika gegeben, wenn der Patient an mehr als zwei Körperstellen besiedelt ist. Der Patient wird erst wieder freigegeben, wenn durch insgesamt sechs (!) Serien von Kontrollabstrichen der Sanierungserfolg bestätigt wurde. ‚
Die Autoren geben nicht an, in welchem Zeitabstand die Kontrollabstriche vorgenommen werden und ob tatsächlich das Ergebnis aller Kontrollabstriche vorliegen muss, bevor der Patient entisoliert wird. MRSA-Isolate werden durch Pulsfeldgelelektrophorese (PFGE) molekular typisiert, um nachzuverfolgen, aus welcher Quelle der Patient jeweils infiziert wurde.
Werden MRSA unerwartet durch klinisch indizierte Abstriche entdeckt, so werden die Kontaktpatienten, die im gleichen Zimmer liegen, in die Kategorie 2 eingeordnet und verbleiben bis zum Abschluss aller oben genannten Maßnahmen in Quarantäne. Kontaktpatienten auf der gleichen Station werden lediglich vorsorglich abgestrichen, jedoch nicht isoliert.
Zusätzlich zu den in Abbildung 1 aufgeführten Risikopatienten werden alle Mitarbeiter abgestrichen, die unbeabsichtigt ungeschützten Kontakt mit einem MRSA-Träger hatten oder die in einem ausländischen Krankenhaus behandelt worden waren oder dort gearbeitet hatten. Es wird hierzu jeweils ein Nasen- und Rachenabstrich durchgeführt, bei Vorliegen von Hautläsionen auch ein Hautabstrich.
Die Mitarbeiter dürfen bis zum Eintreffen der Ergebnisse zunächst weiterarbeiten. Ist der Abstrich positiv, so wird der Mitarbeiter vom Dienst freigestellt und erst wieder zugelassen, wenn nach einer Eradikationsbehandlung die erste Runde von Kontrollabstrichen, die nach einer dreitägigen Wartezeit durchgeführt werden, negativ ausfällt. Nach der ersten negativen Kontrolle werden weitere Abstrichkontrollen in wöchentlichen Abständen über sechs Wochen durchgeführt. Erst wenn alle sechs Ergebnisse negativ sind, wird der Mitarbeiter als definitiv saniert betrachtet und aus dem Kontrollregime entlassen.
Studie untersucht Rate an MRSA-Übertragungen
Für die Auswertung wurden die Patienten als Primär- und als Sekundärpatienten eingestuft. Primäre Patienten wurden definiert als solche, die bereits als MRSA-Träger bekannt waren oder der Kategorie 2 angehörten und positiv getestet wurden. Sekundäre Patienten waren solche, die MRSA infolge von Kontakten auf der Station erworben hatten (zeitgleicher Aufenthalt, identischer Klonotyp bei der PFGE).
Im Ergebnis zeigte sich, dass während des fünfjährigen Betrachtungszeitraums insgesamt 8401 Patienten auf MRSA abgestrichen wurden, von denen 123 (1,5%) als MRSA-positiv identifiziert wurden. Zusätzlich wurden 54 MRSA-Patienten aufgrund klinischer Abstriche entdeckt. Insgesamt konnten damit 177 MRSA-Fälle ausgewertet werden. Von diesen wurden 144 (81%) als primäre Fälle und 33 (19%) als sekundäre Fälle eingestuft. Im Mittel kam es pro Jahr zu 6,7 MRSA-Übertragungen. Die Übertragungsraten bei primär versus sekundär isolierten Patienten sind aus Abbildung 2 ersichtlich. Der Unterschied war hoch signifikant (p < 0,001).
Bis auf eine Häufung von 19 Sekundärfällen im Jahre 2002, die nach Darstellung der Autoren mit einem MRSA-Ausbruch in einer benachbarten Klinik zusammenhing, konnten Sekundärfälle in der Klinik auf einem minimalen Niveau gehalten werden.Im Jahr 2003 kamen vier Sekundärfälle, im Jahr 2004 nur noch ein Sekundärfall vor.
Aufschlussreich ist die detaillierte Analyse der Herkunft der Primärfälle. Sie zeigte, dass die Anzahl der aus anderen Krankenhäusern und Altenheimen aufgenommenen Fälle von sechs Fällen im Jahr 2000 auf 34 Fälle in den Jahren 2002 bis 2004 zunahmen. Da MRSA bei Altenheimpatienten nur zufällig entdeckt wurden (kein gezieltes Screening), muss hier zusätzlich mit einer Dunkelziffer unbekannten Ausmaßes gerechnet werden.
Schlussfolgerung der Autoren
Durch sofortiges Abstreichen und Quarantäneisolierung von Kategorie 2-Patienten konnten sowohl Mitpatienten als auch Mitarbeiter der Klinik vor MRSA geschützt werden. Die „Search and destroy"-Politik erwies sich somit aus Sicht der Autoren als erfolgreich. Medizinische Aspekte wurden allerdings nicht betrachtet, insbesondere wurde nicht dargestellt, ob durch Aufschieben von medizinischen Maßnahmen das Outcome einiger Patienten verschlechtert wurde. Die MRSA-Bakteriämierate war mit 0,28 Fällen pro 100000 Patientenliegetage sehr niedrig. Im europäischen Durchschnitt liegt sie nach Angabe der Autoren bei 3,93 pro 100000 Liegetage.
Kommentar des korrespondierenden Referenten
Die MRSA-Kennzahlen am Erasmus-Klinikum sind in der Tat im Vergleich zu Deutschland außerordentlich niedrig. Berechnet man überschlagsweise aus den Angaben der Autoren die MRSA-Inzidenzrate im Erasmus-Klinikum, so liegt sie im Mittel der fünf ausgewerteten Jahre bei 0,11 Fällen pro 1000 Patiententage.
Zum Vergleich: In Deutschland liegt die Rate nach Angaben desMRSA-KISS-Systems aktuell bei 0,91 pro 1000 Patiententage (Median) (2). Noch deutlicher wird der Unterschied bei Betrachtung der nosokomialen Fälle: Die Rate im Erasmus-Klinikum beträgt 0,02 Fälle pro 1000 Patiententage, in Deutschland (MRSA-KISS-Median) 0,19 pro 1000 Patiententage.
So erfolgreich die holländische „Search and destroy"-Politik ist, so wenig ist sie allerdings auf Deutschland direkt übertragbar. Hierzulande ist die Zahl der Krankenhausaufnahmen aus dem Ausland minimal, während der Anteil MRSA-positiver Patienten in Altenheimen bereits im ein- bis zweistelligen Prozentbereich liegt (3, 4). In bestimmten Risikokollektiven wie beispielsweise bei Patienten mit diabetischem Fußulcus liegt die Rate positiver MRSA-Befunde sogar bei bis zu 20 Prozent (5).
Das Landesgesundheitsamt in Baden-Württemberg ermittelte jüngst an einem Stichtag die MRSA-Prävalenz (MRSA-Prävalenz-Screening bei 587 Neuaufnahmen auf Allgemeinstationen, 121 Intensivpflegestationen inkl. Neuaufnahmen) in Baden-Württemberg. Die Gesamt-Prävalenz an MRSA betrug dabei 1,8 Prozent (n = 14), wobei Prävalenzen von 1,2 Prozent bei den Neuaufnahmen und von 5,6 Prozent bei den Intensivpatienten beobachtet wurden. Das MRSA-Prävalenz-Screening ergab, dass ein Teil der MRSA-positiven Patienten nach Einschätzung der Ärzte nicht gescreent worden wäre, weil bei ihnen keine definierten Risikofaktoren vorlagen (7).
In Abbildung 3 ist eine Präzisierung der Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von MRSA in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen des Robert Koch-Instituts (Epidemiologisches Bulletin, Nr. 46 vom 12.11.2004) abgebildet.
Ob es sinnvoll ist, die vom Robert Koch-Institut publizierten Screening-Kriterien für neu aufgenommene Patienten (6) konsequent anzuwenden, sollte unbedingt in weiteren Prävalenzuntersuchungen evaluiert werden. Eine Quarantäneisolierung von MRSA-verdächtigen, neu aufgenommenen Patienten ist wirtschaftlich im DRG-System derzeit nicht darstellbar. Anzustreben ist jedoch, die Latenzzeit bis zum Eintreffen eines Screening-Ergebnisses durch konsequente Anwendung der MRSA-PCR-Schnellteste zu verkürzen.
Literatur:
(1) Vos MC et al. 5 years of experience implementing a methicillin-re-sistant Staphylococus aureus search and destroy policy at the largest UniversityMedicalCenterin the Netherlands. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30: 977–984
(2) www.nrz-hygiene.de/dwnld/MRSA_Referenzdaten_2008.pdf
(3) von Baum H et al. Risk factors for MRSAcarriage in German nursing homes. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: 511–515
(4) Wagenlehner FM et al. Management of a large healthcare associated outbreak of Panton-Valentine-leucocidin positive methicillin-resistant Staphylococus aureus in Germany. J Hosp Infect 2007; 67: 114–120
(5) Wagner A et al. Erfahrungen im Umgang mit hochresistenten Keimen bei Patienten mit diabetischem Fuß-Syndrom unter besonderer Berücksichtigung von MRSA-Infektionen. Dtsch Med Wochenschr 2001; 126: 1353–1356
(6) Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention und Robert Koch-Institut. Kommentar zu den Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von MRSA-Stämmen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen. Epidemiologisches Bulletin 2008; 42: 363–364
(7) Weidenfeller, P; Reick, D; Hartelt, K: MRE-Management-Strategie für Baden-Württemberg. Vortrag anlässlich des 10. Int. Kongresses der DGKH in Berlin am 19. April 2010. HygMed (2010); (35 Suppl 1) P 18–19
