Die Diagnosis Related Groups - kurz DRG - kommen. Das neue Vergütungssystem soll vom 1. Januar 2003 an freiwillig und vom 1. Januar 2004 an verbindlich für alle Krankenhäuser gelten. Es wird auch vor der Pflege nicht Halt machen. Vielmehr werden die Pflegenden gefordert sein, ihre erbrachten Leistungen für Patienten in bestimmten Fallgruppen nicht nur darzustellen und zu begründen, sondern darüber hinaus vorzulegen, dass diese Leistungen auf einem akzeptablen Qualitätsniveau erbracht werden. Der folgende Beitrag beschäftigt sich mit dem Qualitätsaspekt im DRG-System und zeigt auf, wie eine kontinuierliche Schwachstellenanalyse zu einer Verbesserung der pflegerischen Qualität beitragen kann.
Die derzeitige intensive Vorbereitung vieler Krankenhäuser auf die Implementierung des DRG-Systems lässt den Eindruck entstehen, dass für die administrativ daran Beteiligten die Qualität der Leistungen aus dem Blickfeld geraten ist. Dies ist im Hinblick auf den mit der Einführung der DRG verbundenen innerbetrieblichen Aufwand verständlich. Allerdings wird im Referentenentwurf zum Gesetz zur Einführung des DRG-Vergütungssystems für Krankenhäuser vom 11. Juli 2001 auf die Sicherstellung von Qualität explizit hingewiesen.
Dort heißt es: Die als notwendig erkannten Maßnahmen der Qualitätssicherung müssen allen Patienten eines Krankenhauses zugute kommen (1). Folglich muss Qualität fester Bestandteil in diesem Vergütungssystem sein.
In diesem Referentenentwurf ist unter dem Titel Krankenhausleistungen § 2 neben anderen Leistungen Krankenpflege aufgeführt (2). Demnach ist die Pflege in diesem Vergütungssystem gesetzlich verankert und von daher verpflichtet, bestimmte Aufgaben zu erfüllen. Dazu gehören schwerpunktmäßig die Leistungserfassung und der Qualitätsnachweis.
Welche Handlungsgrundlage zur Erfassung der pflegerischen Leistungen steht zur Verfügung?
Critical Pathways
Zur Ermittlung der in den einzelnen Fallgruppen erbrachten stationären Leistungen und der darauf basierenden Kostenvergütung wird in Ländern, die bereits Erfahrung mit diesem System haben (USA, Großbritannien) (3, 4) eine standardisierte Vorgehensweise in Form von Critical Pathways, zu deutsch: klinische Behandlungspfade, eingesetzt.
Definition Critical Pathways
Ein Critical Pathway ist sinngemäß übersetzt eine "kriterienorientierte Durchleitung". Das heißt, jeder Patient wird auf der Basis der ihm zugeordneten DRG durch die in dieser Fallgruppe zur Verfügung stehenden Aufenthaltstage (Verweildauer) durchgeleitet.
Kriterienorientiert durchgeleitet heißt, es besteht ein standardisierter Behandlungsplan, der bestimmte durchzuführende Untersuchungen/Behandlungen (Kriterien) an den einzelnen Verweiltagen in jeder DRG festlegt.
Die Critical Pathways, die klinischen Behandlungspfade, sind multidisziplinär angelegt. Angenommen, auf einen Patienten trifft aufgrund der Fallgruppe, in die er eingeordnet ist, eine Verweildauer von vier Tagen zu, dann sind die zu erbringenden Leistungen im multidisziplinären Behandlungsplan für jede Disziplin für jeden Tag der Verweildauer im Voraus festgelegt.
Critical Pathways in der Pflege
Die Pflege ist offensichtlich Teil des multidisziplinären Teams. Sie muss deshalb, ähnlich wie andere Disziplinen, ihre pflegerischen Leistungen fallbezogen betrachten (5) und nachvollziehbar darstellen, um sich in diesem Team aufgabenrelevant zu positionieren. Das heißt, sie muss den pflegerischen Anteil der Leis-tungen im Rahmen des multidisziplinären Behandlungsplans darstellen. Die Darstellung des pflegerischen Anteils der Leistungen erfolgt durch die Pflegedokumentation. Die Pflegedokumentation muss alle pflegerischen Leistungen von der Aufnahme bis zur Entlassung des Patienten erfassen. Darin muss die Durchführung der einzelnen Leistungen begründet sein. Der pflegerische Behandlungsverlauf über den gesamten Zeitraum der Verweildauer muss für Pflegende, für Personen anderer Fachdisziplinen sowie für interne und externe Prüfer nachvollziehbar sein.
Zur Darstellung des pflegerischen Anteils kann als Handlungsgrundlage ein standardisierter pflegerischer Behandlungsplan eingesetzt werden. Dieser Plan beinhaltet, hier dargestellt am Beispiel der Diagnose Diabetes mellitus, die:
- Erfassung der pflegerischen Bedürfnisse des Patienten,
- Zielsetzung pflegerischer Maßnahmen,
- Festlegung und Durchführung pflegerischer Maßnahmen relativ zu den Bedürfnissen,
- Dokumentation der Wirkung der durchgeführten pflegerischen Maßnahmen,
- Dokumentation der Abweichungen von den festgelegten pflegerischen Zielen,
- Neuanpassung, wo nötig, von pflegerischen Zielen und Maßnahmen zur Erreichung der erwarteten Wirkung.
Das Grundraster dieser pflegerischen Arbeitsweise ist bekannt. Neu daran sind die Aspekte Wirkung und Abweichung. In der Rubrik Wirkung wird dokumentiert, ob das Pflegeziel erreicht oder nicht erreicht wurde. Wenn das Pflegeziel nicht erreicht wurde, wird in der Rubrik Abweichung festgehalten, warum das Pflegeziel nicht erreicht wurde (Abb. 1).
Beispiel: Der Patient kann (nach pflegerischerBelehrung) den Unterschied zwischen Überzuckerung/Unterzuckerung mit seinen eigenen Worten erklären - demnach ist die angestrebte Wirkung (der Belehrung), also das Pflegeziel, erreicht. Der Patient kann den Unterschied der Begriffe Überzuckerung/Unterzuckerung nicht mit seinen eigenen Worten erklären - demnach liegt eine Abweichung von der angestrebten Wirkung vor; das Pflegeziel wurde nicht erreicht. Als Grund für die Nichterreichung der angestrebten Wirkung wird beispielsweise angegeben: Der Patient ist zum ersten Mal mit diesen Begriffen konfrontiert und hat Schwierigkeiten, diese zu differenzieren. Dieser Zustand erfordert eine Neuanpassung der pflegerischen Vorgehensweise an die bestehende Situation. Diese zeigt, welche veränderte Strategie eingesetzt wird, um die angestrebte Wirkung, das angestrebte Pflegeziel zu erreichen.
Wie kann die Pflegequalität durch Einsatz von pflegerischen Behandlungspfaden ermittelt und angehoben werden?
Definition Pflegequalität
Pflegequalität ist der Grad der Übereinstimmung zwischen erbrachter Pflege und den bestehenden Kriterien für diese Pflege (6). Größtenteils werden die Abweichungen, also die Nichterreichung der pflegerischen Behandlungsziele, am Tag von deren Auftreten oder den folgenden Tagen durch Änderung oder Anpassung pflegerischer Maßnahmen an die bestehende Situation behoben. Durch die Zielerreichung aufgrund veränderter Vorgehensweise wird pflegerische Qualitätsarbeit im Einzelnen an individuellen Patienten während des stationären Aufenthalts, also behandlungsbegleitend, nachgewiesen.
Wie können die zahlreichen qualitativen Einzelleistungen des gesamten Pflegebereichs ermittelt und zusammengeführt werden?
Schwachstellenanalyse
Zur Erarbeitung einer Gesamtübersicht über qualitative Leistungen im Pflegebereich werden retrospektive Audits durchgeführt. Das heißt, es werden die Krankenakten von ausgewählten Diagnosegruppen (Diabetes mellitus, Cholezystektomie, Myokardinfarkt) eingesehen. Ausgehend von der Dokumentation in der Rubrik Abweichung wird eine Schwachstellenanalyse durchgeführt und eine entsprechende Schwachstellenstatistik erstellt. Ziel dabei ist, durch Aufarbeitung der ermittelten Schwachstellen die Pflegequalität anzuheben.
Generell wird die Erstellung einer Schwachstellenstatistik unter Zugrundelegung von drei Kategorien vorgenommen (7).
Kategorie 1: Der Patient
Eine Abweichung von der angestrebten Wirkung kann darin bestehen, dass der Patient nicht kann oder nicht gewillt ist, an seiner pflegerischen Behandlung mitzuwirken.
Beispiel: Der Patient hat Angst, die Selbstinjektion von Insulin durchzuführen.
Schwachstellenorientiert ist zu fragen:
- Bei wie viel Prozent der Patienten tritt diese Abweichung auf?
- Tritt diese Abweichung vermehrt in bestimmten Altersgruppen auf?
- Was kann getan werden, um diese Schwachstelle aufzuarbeiten?
- Muss die Anleitungsbroschüre verändert werden?
- Muss die pflegerische Vorgehensweise bei der Anleitung verändert werden?
- Müssen Angehörige stärker in die Anleitung miteinbezogen werden?
Kategorie 2: Das Krankenhaus
Eine Abweichung von der angestrebten Wirkung kann dadurch vorkommen, dass ungenügend qualifiziertes Pflegepersonal eingesetzt wird.
Beispiel: Die Analyse der Abweichung zeigt, dass die Anleitung zur Selbstinjektion des Insulins anstatt wie im Pflegeplan vorgegeben dreimal, nur einmal täglich durchgeführt wurde. Die Begründung hierfür weist auf eine Unterbesetzung qualifizierten Personals hin.
Schwachstellenorientiert ist zu fragen:
- Wie oft tritt diese Situation innerhalb eines bestimmten Zeitparameters auf?
- Welche pflegefremden Arbeiten können examinierte Pflegepersonen abgeben, um diese pflegespezifische Tätigkeit auszuführen?
- Muss eine spezielle Stelle "Diabetes-Schwester" geschaffen, beziehungsweise wenn vorhanden, erweitert werden?
Kategorie 3: Betriebsinterne Prozesse
Eine Abweichung vom angestrebten Pflegeziel kann dadurch auftreten, dass innerbetriebliche Kommunikationssysteme mangelhaft funktionieren.
Beispiel: Die termingerechte Entlassung von Diabetes-Patienten ist verzögert, weil der Sozialdienst verspätet reagiert hat.
Schwachstellenorientiert ist zu fragen:
- Wie oft tritt dieser Zustand innerhalb eines bestimmten Zeitparameters auf?
- Woran liegt diese Verzögerung? (Station, Sozialdienst, Kommunikationsmittel/-system)
- Wie kann eine interdisziplinäre Lösung gefunden werden?
Nachdem eine bestimmte Anzahl von Krankenakten in jeder Diagnosegruppe nach dieser Methode untersucht wurde, entsteht eine deutliche Übersicht und - abgeleitet davon - eine aussagekräftige Statistik über die bestehende Qualität der Leistungen sowie aufzuarbeitende Schwachstellen. Die Aufarbeitung der Schwachstellen ist der Kernpunkt zur Anhebung der Pflegequalität.
Wie bei allen Qualitätsanhebungsmethoden ist auch diese Vorgehensweise kein Einmalunternehmen. Vielmehr geht es um einen kontinuierlichen Prozess, wobei die einzelnen Schwachstellen schrittweise eliminiert werden und immer wieder überprüft werden muss, ob einmal Erreichtes noch Bestand hat und welche neuen Mängel in den einzelnen Kategorien möglicherweise aufgetreten sind.
Diese wenigen Beispiele, herausgegriffen aus der unübersehbaren Fülle möglicher Maßnahmen zur Qualitätsanhebung, sind ein Weg, auf dem durch Schwachstellenanalyse und Schwachstellenaufarbeitung ein hoher Prozentsatz an pflegerischer Ergebnisqualität erreicht werden kann. Eine Ergebnisqualität, die übrigens in dem oben angesprochenen Referentenentwurf speziell angeführt wird. Da heißt es: Eine gute Ergebnisqualität ist ein wesentliches Ziel aller Qualitätsbemühungen; deshalb kommt ihr eine herausragende Bedeutung zu. Im Rahmen der bisher eingeführten Qualitätssicherungsmaßnahmen wurde diesem Umstand noch zu wenig Rechnung getragen (8). Hier hat die Pflege die Möglichkeit durch Vorlegen von Statistiken über pflegerische Ergebnisqualität ihre qualitative Arbeit darzustellen und basierend darauf sich berufliche Anerkennung zu verschaffen.
Fazit
Das DRG-System erfordert von der Pflege die Darstellung erbrachter Leistungen für Patienten in bestimmten Fallgruppen sowie die Begründung für die Durchführung dieser pflegerischen Leistungen. Zusätzlich dazu ist der Nachweis darüber vorzulegen, dass die Leistungen auf einem akzeptablen Qualitätsniveau erbracht werden. Die Erfüllung beider Forderungen sollen für betriebsinterne und -externe Kontrollorgane transparent und somit nachvollziehbar sein. Als Grundlage hierfür dient die Pflegedokumentation. Aus der Pflegedokumentation muss für alle Beteiligten hervorgehen, was durchgeführt wurde, warum es durchgeführt wurde und wie es durchgeführt wurde. Nach wie vor ist das Statement aktuell: Was nicht dokumentiert ist, ist nicht gemacht worden. Demnach spielt die Pflegedokumentation eine entscheidende Rolle, was die Leistungsstatistik und den Qualitätsnachweis betrifft. Sie muss daher künftig wesentlich detaillierter als bisher geführt werden.
Die Vorarbeiten hierfür, das heißt die Schaffung entsprechender Instrumente muss jetzt, vor In-Kraft-Treten der DRG angegangen werden. Diese Vorarbeiten sind zeit- und ressourcenaufwändig. Sie werden sich aber langfristig lohnen. Denn durch die Erarbeitung und Vorlegung pflegerischer Leistungs- und Qualitätsstatistiken bietet sich der Pflege speziell im DRG-Systemdie Chance, sich als bedeutender Produktionsfaktor zu positionieren und dadurch ihre Stellung im gesamtbetrieblichen Gefüge nachhaltig zu festigen.
Literatur:
(1) Referentenentwurf zum Gesetz zur Einführung des DRG-Vergütungssystems für Krankenhäuser, S. 50, Abs.1; Bundesministerium für Gesundheit, Bonn; 12. Juli 2001
(2) s.o., S. 19, Abs. 3
(3) Cohen, E. L.; Cesta, T. G. (1997): Nursing Case Management. Mosby, St. Louis, Miss.
(4) Johnson, S. (1997): Pathways of Care. Blackwell Science, Oxford
(5) Rehwinkel, I. (2000): Diagnosis Related Groups - (K)ein Thema für die Pflege? Pflege Aktuell. Eschborn Nr.10
(6) Harrington, P.; Kaniecki, N. (1988): Nursing Management. Chicago, Nr.1, S. 24
(7) Cohen, E. L.; Cesta, T. G. (1997), s.o. 3, S. 220 ff
(8) Referentenentwurf zum Gesetz zur Einführung des DRG-Vergütungssystems für Krankenhäuser, s.o., S. 50, Abs. 2