Die Gesundheitsversorgung befindet sich in einer Umbruchsituation. Kürzere Verweildauer, DRGs, integrierte Versorgungsformen sind Schlagworte, die die Krankenhauslandschaft derzeit in Atem halten. Unter diesen Voraussetzungen ist es besonders wichtig, dass Pflegepersonen ihre Zeit- und Fachressourcen ausschließlich für die Patienten einsetzen. Pflege hat im Krankenhaus nur eine Zukunft, wenn Pflegende hinter jedem "Fall" einen Menschen mit eigener Lebensgeschichte und Lebensperspektive sehen und dementsprechend ihre Pflege gestalten.
Rahmenbedingungen der Pflege
Die Diskussion um die zukünftige Gestaltung des deutschen Gesundheitswesens ist in vollem Gange. Aus dem Bundesgesundheitsministerium kommen immer neue Reformvorschläge, ein Konzept löst das andere ab. Die Beiträge der Krankenkassen steigen jetzt schon deutlich an. Dabei stehen uns die größten Herausforderungen auf Grund der demografischen Entwicklungen und des Fortschritts in der Medizin noch bevor.
Ausgangspunkt aller Überlegungen ist die Sorge, ob und wie eine medizinische Versorgung in Zukunft noch finanziert werden kann. Bei allen Diskussionen um das Fallpauschalengesetz, die Einführung des DRG-Systems ist zu beobachten, dass von Pflege in diesem Zusammenhang wenig beziehungsweise gar nicht die Rede ist. Merken dies die Berufsverbände an, wird versucht, sie dahingehend zu beruhigen, dass "Pflege selbstverständlich in allen Konzepten und Reformen berücksichtigt ist". Wie - diese Frage muss, gerade vor dem Hintergrund des drohenden Pflegepersonalnotstandes, unaufhörlich gestellt werden.
Pflege wird beeinflusst von organisatorischen, gesellschaftspolitischen, ökonomischen und wirtschaftlichen Rahmenbedingungen. Pflege im Krankenhaus hat Zukunft und einen unverzichtbaren Stellenwert für den Patienten, sein soziales Umfeld und die Volksgesundheit.
Das macht aber einen Blick auf die gegenwärtigen Veränderungen im Gesundheits- und Sozialwesen notwendig:
* Verkürzung der Verweildauer: Die Verweildauer lag 1991 bei 14,6 Tagen, 2000 bei 10,1 Tagen (Statistisches Bundesamt 2001), spätestens 2003 soll die durchschnittliche Verweildauer 6,3 Tage betragen.
* Vorrang integrierter Versorgungsformen vor vollstationärer Krankenhausversorgung.
* Einführung eines durchgängigen Fallpauschalensystems auf der Basis der AR-DRGs. Dies bedeutet: Krankenhäuser konzentrieren sich einzig auf die akute und intensive Behandlung, wobei die Weiterbehandlung und Pflege außerhalb erfolgt. Für die Patienten heißt das, sie werden "sicker" und "quicker" in ambulante Einrichtungen entlassen. Fragt sich, wie die ambulante Versorgung und speziell die Pflege für diese Entwicklung gerüstet sind?
* Ambulant vor stationär hieß es damals bei der Einführung des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG). Dies, ich nenne es "Ambulantisierung" - steht für den Prozess der Auslagerung sozialer und gesundheitlicher Versorgungsleistungen aus dem stationären in den ambulanten Bereich und generell für die Akzentverschiebung in Richtung auf eine prioritär ambulante Versorgung. Gewollt ist, die Nutzung kostenintensiver stationärer Versorgungsangebote einzuschränken, den stationären Sektor damit zu entlasten und den Ausgabenanstieg im Gesundheitswesen zu bremsen - d. h. ökonomische Aspekte standen/stehen im Vordergrund. Tatsache ist, der Kostenanstieg ist so nicht zu bremsen, er wird nur verlagert.
* Einrichtung von so genannten Profitcentern: Profitcenter sind ein relativ einfaches Unternehmensmodell. Es geht um Angebot und Nachfrage. Wer auf dem Markt bestehen will - und das heißt auch Gewinnmaximierung erzielen will - kann sich nur ganz wenig kostenintensive/teure Erzeugnisse leisten. Übertragen auf das Krankenhaus heißt das unter Umständen, dass Patienten mit kostenintensiver Behandlung nicht mehr behandelt beziehungsweise in ein Krankenhaus der Maximalversorgung/Klinikum verlegt werden. Weil das Profitcenter über ein hohes Maß an Selbstständigkeit verfügt, regelt es seine Binnenstruktur autonom, definiert klar sein Leistungsprofil und kommuniziert es nach außen.
Krankenhäuser sind wie Schulen/Hochschulen Expertenorganisationen, in denen der so genannte Experte neben seinem qualitativ hochwertigen individuellen Fachwissen eine hohe Handlungsautonomie hat. Das trifft für den Arzt und in Zukunft verstärkt auch auf die Pflegeperson zu.
Pflege heißt Wahrnehmen
Pflege ist das Erkennen (Diagnose) und die Behandlung (Therapie) menschlicher Zustände/Reaktionen (= eine Frage der Prozessorientiertheit) in Bezug auf aktuelle und potenzielle Gesundheitsprobleme, stellte schon 1980 die American Nurses Association fest. Übersetzt heißt das:
Pflege ist Wahrnehmung und Sicherung individueller Lebensäußerungen von Menschen aller Altersgruppen bei Gesundheitsgefährdung, Krankheit,Behinderung und Sterben, zusammen mit oder stellvertretend für den Pflegebedürftigen, mit dem Ziel der Erhaltung oder Wiedererlangung von physischer und psychischer Autonomie. Pflege bezieht auch das soziale Umfeld mit ein.
Pflegende müssen auf die aktuelle (= curative/rehabilitative/palliative Seite) und auf die potenzielle (= präventive Seite) von Gesundheitsproblemen und -chancen reagieren. Sie beziehen das soziale Umfeld/die Angehörigen mit ein, haben es im Blick. Hier rückt die jeweils bestimmende Beziehungs-, Prozess- und Situationsgestaltung in den Mittelpunkt.
Pflege heißt emotionale Nähe
Der Betroffene, sein soziales Umfeld, mit denen Pflegepersonen professionell umgehen, formulieren den Pflegebedarf. Wichtig ist darüber hinaus,
dass der Pflegebedarf auf Grund der Pflegediagnose festgestellt wird - das ist (für den Patienten) mehr als nur eine betriebsinterne notwendige Leistung. Der Pflegebedarf wird angepasst an Hauptdiagnosen und Nebendiagnosen (Diagnosis related groups - DRG)
Betriebsinterne, für den Patienten neue Abläufe im Krankenhaus sind:
- Vorstationäre Diagnostik,
- Aufnahme-/Entlassungs-/Überleitungsrituale,
- Einschleusung in den Diagnose-prozess/Diagnosefeststellung,
- Wahl möglicher Therapieformen,
- Betreuung in den Phasen der Einleitung/Ausleitung von Narkosen,
- Vorbereitung der Wiedereingliederung ins nachklinische Leben - und das relativ kurzfristig
- usw.
Welche Reaktionen zeigen Menschen, wenn sie ins Krankenhaus kommen?
- Angst/Unsicherheit vor der Diagnose, vor fremden Menschen, unbekannten Abläufen - und das ist bei allen Patienten gleichermaßen festzustellen,
- Schmerzen,
- Veränderte Befindlichkeit,
- Teilwissen von Krankheitsbildern und Prognosen,
- Erwartung an die "Allmacht" der Medizin und der Mediziner,
- Hoffnung auf unendliche Möglichkeiten der Medizintechnik,
- Hoffnung auf menschliche Anteilnahme in diesen Durchgangsprozessen,
- Angst vor Verlust des Arbeitsplatzes, von sozialen Kontakten,
- Angst vor Verlust der Individualität.
Häufig sind bei alten Menschen gerontopsychiatrische Veränderungen durch das Aufnahme-geschehen oder als Durchgangssyndrom festzustellen.
Weil Pflege einen anderen Auftrag hat als Medizin, erwartet der Patient zu Recht von der Pflege etwas anderes. Von der Medizin erwartet er zum Beispiel:
- Saubere Diagnostik,
- Möglichst hundert- und mehr prozentige Heilung/Wiederherstellung.
Von der Pflege erwartet er:
- Emotionale Nähe,
- Unterstützung der eigenen Ressourcen,
- Individuell orientierte Begleitung in diesem Prozess,
- Patienten sind nicht der Fall, sie wollen erfahren, dass sie als Mensch von mir - der Pflegeperson - als wichtig angesehen werden.
Pflegende haben direkten Bezug zu den betroffenen Menschen, nehmen die Ängste, Sorgen wahr und reagieren darauf.
Eine Gefahr besteht darin, dass Pflegepersonen alles kompensieren wollen/müssen/sollen, weil sie 24 Stunden auf der Station sind. Der Patient kommt dabei leicht zu kurz.
Pflegepersonen haben die rechtliche und die moralische Verpflichtung, Schäden vom Patienten abzuwenden, das heißt, sie müssen bei allen zu erledigenden Aufgaben dem Patienten die erste Priorität einräumen.
Pflegediagnosen und pflegerische Beurteilungen treten nicht erst dann auf den Plan, wenn es um die Klärung der Frage geht: Warum ist es zur Schädigung des Patienten gekommen? Was hat der Patient nicht bekommen, was er hätte bekommen sollen?
Pflege heißt verantwortlich sein
Wie definiert sich die Verantwortung? Wie heißt die Antwort der Pflege - in direktem Bezug zum Patienten und in Kooperation zu anderen Berufsgruppen?
Das ist eine Frage an das Pflegeverständnis, denn je kürzer der Patient im Krankenhaus ist, umso gezielter müssen die Schritte des Pflegeprozesses ablaufen. Pflegende bemühen sich darüber hinaus um einen interprofessionellen Versorgungspfad (clinical pathway) für den Patienten.
Und daraus lassen sich Qualifikationen ableiten, nämlich:
- Wahrnehmen der Situation des Betroffenen; mit seinem sozialen Umfeld und mit ihm Perspektiven für die Zukunft entwickeln.
- Umfassende, offene Beratungskompetenz einschließlich der Expertenberatung.
- Schlüsselkompetenzen entwickeln; zu den uns allen aus der Schweiz bekannten Kompetenzen zähle ich auch die "Krisenkompetenz"; sie ist der Umgang mit der Situation, Begleitung und Unterstützung des Patienten.
- Die Pflegeperson wird als Mensch gebraucht.
Aufgaben der Pflege
Dem Patienten müssen Individualität und Verantwortung für seinen eigenen Lebenskontext bleiben und/oder erhalten werden. Die Ressourcen, die Pflege zur Verfügung hat, sind ausschließlich für eigenverantwortliche Aufgaben zu verwenden. Im mitverantwortlichen Bereich ist Beschränkung auf zwingend notwendige Aufgaben der Assistenz bei ärztlichen Maßnahmen direkt beim Patienten geboten.
* "Der eigenverantwortliche Aufgabenbereich der Pflegeberufe umfasst die Maßnahmen, welche die Ausübung der Lebensaktivität der Pflegebedürftigen unterstützen. Dieser Bereich ist der so genannten Grundpflege vergleichbar. Er enthält aber auch die dazugehörigen planenden und verantwortlichen Tätigkeiten, wie Pflegeanamnese, Pflegediagnose, Pflegeplanung, Pflegeevaluation, Dokumentation, Organisation und Überwachung des Hilfspersonals. Die eigenverantwortliche Tätigkeit bedeutet die fachliche Weisungsfreiheit der zur Berufsausübung berechtigten Angehörigen des gehobenen Dienstes für Gesundheits- und Krankenpflege im Rahmen ihrer Berufsausübung einschließlich eigener Haftungsverantwortung.
* Der mitverantwortliche Tätigkeitsbereich besteht aus grundsätzlich ärztlichen Tätigkeiten, die an diplomiertes Pflegepersonal delegiert werden dürfen; dieser Bereich entspricht der Behandlungspflege. Hierbei trägt der Arzt die Anordnungsverantwortung und die Pflegeperson die Durchführungsverantwortung.
* Im interdisziplinären Bereich geht es um kollektive und individuelle Gesundheitsförderung, insbesondere die Mitwirkung bei der Rehabilitation. In diesem Bereich sollen Pflegeberufe und andere Gesundheitsberufe gemeinsam entscheiden; die Durchführungsverantwortung für die pflegerischen Maßnahmen liegt bei den Pflegeberufen." (aus: Öffentlich-rechtliche Grundlagen für das Berufsfeld Pflege im Hinblick auf vorbehaltene Aufgabenbereiche von Prof. Dr. jur. Gerhard Igl, Kiel 1998)
Wenn Pflegepersonen nicht patientennah, fachlich und sachlich kompetent eingesetzt werden, haben sie im Krankenhaus der Zukunft keine Existenzberechtigung mehr - dann ist ärztliches Hilfs-/Assistenzpersonal genug.
Was muss sich also ändern?
Pflege
- kann und darf nicht das "Gleitmittel" zwischen allen Betriebsabläufen sein.
- kann nicht alle Dienste kompensieren.
- muss sich bewusst sein, dass die kurze Verweildauer eine unbedingte Kooperation der unterschiedlichen Leistungserbringer notwendig macht.
- ist der Umgang mit der Krankheit als Krise, sie muss mit dem Patienten und den Angehörigen gemeinsam gestaltet werden.
- darf bestimmte Themen und Wirklichkeiten nicht mit tabuisieren, etwa: Rationierung im Krankenhaus, Zwei-Klassen Medizin, Zwei-Klassen-Pflege.
Pflege hat einen eigenständigen Auftrag, dafür sind Pflegepersonen auszubilden, darin haben Schwerpunkte in der Fort- und Weiterbildung zu bestehen.
Pflegepersonen sind gleichwertige Mitglieder im therapeutischen Team. Sie haben ihre Zeit- und Fachressourcen ausschließlich für die Patienten einzusetzen.
Für alles andere haben Pflegende keine Zeit (Laborzettel ausfüllen, Röntgen-Bilder suchen, Entlassungsberichte anmahnen,Transportdienste ausführen, Materialbestelllisten schreiben, Administration übernehmen, wenn Krankenhauspforte nicht besetzt ist).
Schon aus Kostengründen ist jede nicht pflegebezogene Tätigkeit zu unterbinden. Von daher stimmt, dass Pflegende zu teuer sind - für die eigentliche Pflegetätigkeit und Beziehungsgestaltung sind sie es nicht.
Pflegepersonen dürfen und müssen sich direkt auf die den Patienten zugewandten Tätigkeiten konzentrieren.
Pflege heißt gestalten können
Pflege muss ihre eigenverantwortlichen, mitverantwortlichen und interdisziplinären Aufgaben (österreichisches Gesundheits- und Krankenpflegegesetz) ernst nehmen, was besonders wichtig ist unter den derzeitigen Voraussetzungen im Gesundheitswesen.
* Krankenpflege hat keine Zukunft, wenn die Philosophie des Krankenhauses darin besteht, dass der Patient ein Fall ist (unsere Sprache verrät uns: Fallpauschalen/diagnoserelevante Sonderentgelte) - dann braucht es keine Beziehungsaufnahme, keine pflegerische Kompetenz.
* Krankenpflege hat keine Zukunft, wenn Pflegepersonen nicht fach- und sachkompetent sind und patientennah eingesetzt werden.
* Krankenpflege hat Zukunft, wenn sie den Patienten als Kunden - und damit als König sieht, weil sie selbst Widerstände aushalten und dann auch Pflege gestalten kann.
* Krankenpflege hat Zukunft, wenn sie ihrem ureigenen Auftrag gemäß Krisenbewältigung und Lebensstruktur/-perspektiven berücksichtigt, einplant.
Krankenpflege hat Zukunft, wenn Pflegepersonen hinter jedem "Fall" einen Menschen mit eigener Lebensgeschichte und Lebensperspektive sehen und daraufhinhandeln, weil Patienten in Krisensituationen Menschen neben sich brauchen - neben dem Skalpell, der Medikation - und dafür brauchen wir hoch qualifizierte Pflegende.
