Das Netzwerk CIRS-Berlin ist einregionales einrichtungsübergreifendes Fehlerberichts- und Lernsystem. In anonymisierter Form werden Berichte über kritische Ereignisse und Beinahe-Schäden gesammelt. Ziel ist es, das gemeinsame Lernen aus Fehlern zu fördern. Im „Fall des Monats" geht es um Etiketten für Spritzen und Perfusoren.
Der Fall:
Eine Pflegende berichtet ein monatlich auftretendes Ereignis: Ein älterer Patient sollte Norepinephrin über eine Spritzenpumpe erhalten. Nach einigen Stunden…
