Die professionelle Beratung als tragender Bestandteil der Patientenedukation ist ein wesentliches Element der pflegerischen Intervention. Besonders im ambulanten Bereich kommt ihr eine wichtige Bedeutung zu. Was von Pflegenden häufig vergessen wird: Beratungsgespräche müssen explizit dokumentiert werden.
Die Rolle der Pflegekunden hat sich verändert: Chronische Erkrankungen nehmen zu, die Verweildauer im Krankenhaus ist kürzer geworden und die Selbstverantwortung der Patienten hat einen höheren Stellenwert bekommen. Um dem Pflegekunden die Furcht bei Entlassung aus dem Krankenhaus zu nehmen und ihre Überforderung im Umgang mit ihrer Erkrankung zu minimieren, sollte die Beratung als eine zentrale Aufgabe von Pflegekräften betrachtet werden. Ausführliche Beratungsgespräche dienen der Aufklärung, Prävention, Heilung und individuellen Förderung. Sie sollen dazu beitragen, dass Pflegebedürftige befähigt werden, ihre Lebenssituation eigenverantwortlicher und möglichst unabhängig zu bewerkstelligen. Eine erfolgreiche Pflegeberatung kann nur von Pflegekräften angeboten werden, die über fundierte Kenntnisse und möglichst mehrjährige Berufserfahrung verfügen.
Beratungskompetenz entwickeln
Neben einer hohen kommunikativen Kompetenz und einer umfangreichen Sozial- und Methodenkompetenz ist das fachliche Know-how eine zwingende Voraussetzung zur Durchführung von Beratungsgesprächen. Ganzheitliche Beratung eröffnet Pflegekunden und pflegenden Angehörigen einen entsprechenden Entscheidungs- und Handlungsspielraum. Denn die meisten Patienten sehen sich nicht gefährdet weil ihnen Basis-Informationen fehlen und möglichen Begleiterscheinungen nicht bekannt sind. Die edukative Intervention der Pflegefachkraft besteht darin, dem Pflegekunden und dessen Angehörigen bewusst zu machen, welche gesundheitlichen Probleme und Risiken vorhanden sind und welche Konsequenzen das mit sich bringen kann. Erst dann können weitere Schritte eingeleitet werden.
Ähnlich verhält es sich auch, wenn die Pflegefachkraft anhand eines Assessments ein hohes Dekubitusrisiko feststellt und dem Pflegekunden die Gefahr des Wundliegens gar nicht bewusst ist. Dann sollte die Aufmerksamkeit direkt auf die gravierenden Folgen, wie zum Beispiel Gewebsschäden und Schmerzen gelenkt werden. Edukative Intervention heißt aber auch, dem Pflegekunden und den Angehörigen die nötige Unterstützung und Hilfestellung zu bieten, wenn sie sich der Risiken zwar bewusst sind, aber die Befürchtung haben, die Hürden oder Ziele zur Vermeidung nicht bewältigen zu können.
In der Praxis hat sich das Health-Belief-Modell bewährt. Es beruht auf dem Prinzip der gesundheitlichen Überzeugungen. Patienten neigen dazu, Präventionsmaßnahmen erst dann zu ergreifen, wenn:
· sie sich entweder persönlich gefährdet fühlen,
· mit Nebenwirkungen oder Konsequenzen ihrer gesundheitlichen Situation rechnen müssen
· oder vom Nutzen der Präventionsmaßnahme überzeugt sind.
Beispiel: Ein Patient mit Hypertonie.
· Der Patient weiß um die Gefahr der Arteriosklerose und der damit verbunden Risiken einer Herzinsuffizienz und eines Herzinfarktes. Er fühlt sich bedroht.
· Der Patient weiß, dass er an einem Herzinfarkt sterben könnte. Er hält sich für einen Risikopatienten, der stark gefährdet ist.
· Der Patient glaubt, wenn er regelmäßig Ausdauersport betreibt, auf Alkohol und Nikotin verzichtet und seine Ernährung umstellt, wird das Risiko abnehmen. Er ist davon überzeugt, mit einem veränderten Gesundheitsverhalten seine Risiken zu minimieren.
Erst wenn Patienten und Angehörige über das Ausmaß und die Begleiterscheinungen aufgeklärt sind, handeln sie. In der Beratung sollten vier Grundsätze immer Beachtung finden:
Beratung im Risikomanagement
Die pflegerische Beratung hat mit der Entwicklung der Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege und den festgelegten Qualitätsniveaus der Bundeskonferenz zur Qualitätssicherung im Gesundheits- und Pflegewesen (vgl. BUKO-QS 2006) stark an Einfluss gewonnen. Pflegekräfte sind oft die ersten und meistens auch die einzigen Ansprechpartner, wenn es um Fragen zur Erkrankung, Therapie und der damit verbunden Veränderungen und Einschränkungen der Lebensqualität geht. Dieser besondere Status sollte genutzt werden, um den Beratungsprozess gemeinsam mit dem Pflegebedürftigen und seinen Angehörigen gestalten zu können. Die Beratungsthemen ergeben sich zumeist aus den Fragen der Betroffenen und der individuellen Beobachtungsgabe der Berater. Professionelle Beratung beginnt mit der Analyse und Bewertung: Welche konkrete Problematik ergibt sich? Welche Aspekte bedürfen der näheren Betrachtung? Welche Ressourcen sind vorhanden? Welche personellen Kapazitäten sind in der Häuslichkeit vorhanden? Beratung bezieht sich immer auf den Einzelfall und jeder Lösungsvorschlag sollte in die jeweilige Lebenssituation des Pflegekunden passen.
Eine Beratung sollte daher stets unter Berücksichtigung folgender Aspekte erfolgen:
· Erkennen von Risiken
· Geeignete Ziele festlegen
· Einleitung erforderlicher Maßnahmen
· Informationen zum sachgerechten Umgang bei erkannten Defiziten
Professionelle Beratung in der Pflegepraxis
In den Qualitätsprüfungsrichtlinien (QPR) ist unter 12.5 folgende Frage formuliert: Werden Pflegebedürftige/ Pflegepersonen über Risiken und erforderliche Maßnahmen zur Flüssigkeitsversorgung beraten? Diese Frage gilt als erfüllt, wenn nachvollziehbar belegt wird, wann eine Beratung stattgefunden hat und welche konkreten Inhalte vermittelt wurden. Die konkreten Inhalte beziehen sich auf die Angaben zur Trinkmenge, den Einsatz geeigneter Hilfsmittel, Berücksichtigungen individueller Besonderheiten, Vorlieben, Abneigungen.
Außerdem gehört die Erklärung über die Entstehung und Folgen einer mangelnden Flüssigkeitszufuhr ebenso zur primärpräventiven Beratung wie die Erörterung von Möglichkeiten, die der Patient selber noch hat, um aktiv zur Dehydratationsprophylaxe beizutragen. Bestandteile der Beratung können sein:
1. Informationsweitergabe: Wie kommt es zu einer defizitären Flüssigkeitszufuhr?
Eine zu geringe Flüssigkeitsaufnahme kann entstehen durch: Vermindertes Durstgefühl, vergessen zu trinken, Fieber, Durchfälle, Erbrechen, Schluckbeschwerden sowie Angst vor ständigen Toilettengängen.
2. Informationen über die möglichen Folgen einer defizitären Flüssigkeitszufuhr, zum Beispiel trockene Haut und Schleimhäute, Obstipation, Schwächegefühl, Tachykardie.
3. Informationen über die möglichen Auswirkungen der Dehydratation: trockene Lippen, Mundschleimhäute, Haut, Kopfschmerzen oder Schwindel, deutlich weniger Toilettengänge, Verwirrtheitszustände
Laut MDS Grundsatzstellungnahme sollte täglich eine Flüssigkeitsaufnahme von 1,5 bis 2 Liter angestrebt werden. Diese Empfehlung ist abhängig vom Allgemeinzustand und Erkrankungsbild. Bei einer Herz- und Niereninsuffizienz, Ödemen oder Aszites muss die Trinkmenge eingeschränkt werden. Daraus lassen sich folgende Handlungsempfehlungen ableiten: Im Rahmen der Patientenedukation sollten feste Trinkgewohnheiten einstudiert werden. Um eine ausreichende Trinkzufuhr zu gewährleisten, könnten folgende einfache Tricks helfen:
· Direkt nach dem Aufstehen möglichst ein Glas Wasser oder ähnliches trinken. Warmes Wasser fördert die Verdauung. Ingwerwasser unterstützt die Entgiftung und Entschlackung.
· Zum Frühstück eine Tasse Kaffee, Tee oder ähnliches trinken.
· Die Lust am Trinken wecken. Die Motivation zum Trinken sollte über den Geschmack erfolgen. Getränkemenüs sollten unter Einbeziehung der Vorlieben des Pflegekunden zusammengestellt werden. Dabei sollten Obst und Gemüsesorten mit einem hohen Wasseranteil gewählt werden: Erdbeeren, Weintrauben, Melone, Orangen, Gurke, Zucchini, Tomaten.
Einfallsreiche und schnell herstellbare Getränke fördern die Lust am Trinken:
· Gurken-Minze-Shake: Gurke schälen, würfeln und klein pürieren. Naturjogurt, Minze oder etwas Zitronensaft dazugeben, umrühren, fertig.
· Erdbeer-Ananas-Shake: Erdbeeren halbieren, würfeln und dann klein pürieren. Naturjogurt, Ananassaft dazugeben, umrühren, fertig.
· Bananen-Lassi: Das traditionelle indische Joghurtgetränk schmeckt herrlich erfrischend und kommt immer gut an. Zwei Teile Wasser und ein Teil Joghurt mischen. Bananenstücke hinzufügen und schaumig rühren. Mit etwas Zimt verfeinern und fertig.
Des Weiteren könnte das spezielle Trinktraining gefördert werden. Hierbei erhalten die Patienten, die noch nicht an einer fortgeschrittenen Demenz leiden,
· ein Sammelgefäß
· ein Glas oder einen Becher
· Getränkemenüs für den Tag
· eine Schüssel mit max. 15 Kastanien
Für jedes Getränk, das nun getrunken wird, dürfen die Patienten eine Kastanie aus der Schüssel nehmen und in das Sammelgefäß legen. Kastanien sind vielen geriatrischen Patienten noch in guter und vertrauter Erinnerung und daher sehr beliebt. Auf diese Art und Weise können Pflegekunden, Angehörige und Personal sofort erkennen, ob und wie viel an einem Tage getrunken wurde. Der Erfolg dieser Maßnahme hängt jedoch von den kontinuierlichen Wiederholungen ab, die anfangs konsequent eingeübt werden muss. Entwickelt wurde diese Maßnahme von der Fachkrankenschwester Frau Andrea Ottinger in der Klinik Nürnberg.
Bei Patienten mit Schluckstörungen erfordert die Substitution von Getränken eine besondere Aufmerksamkeit. Ein Schnabelbecher ist für den in der Wahrnehmung eingeschränkten Patienten problematisch, denn:
· der Flüssigkeitsfluss ist schwierig zu regulieren,
· die Zufuhr heißer oder kalter Getränke lässt sich kaum stoppen,
· die Aspirationsgefahr ist erhöht.
Spezielle und moderne Trinkhilfen können hier Abhilfe schaffen.
Beratungsgespräche müssen richtig dokumentiert werden
Die Dokumentation der Beratungsgespräche wird sich bei den Qualitätsprüfungen durch den MDK sehr genau angesehen. Empfehlenswert ist ein separates Formular zur Erfassung der komplexen Daten nach folgender Struktur:
· Datum der Beratung
· Thema der Beratung
· Empfehlungen/Maßnahmen
· wer wurde beraten (Pflegekunde oder Angehörige)
· Informationsblatt ausgehändigt
· Änderungen erwünscht
· Handzeichen des Beraters
Auf diese Art und Weise wird man den Anforderungen gerecht und kann eine individuelle Beratung und konkrete Empfehlungen beziehungsweise Hilfestellungen belegen. Durch die kontinuierliche Begleitung seitens der Bezugspflegekräfte können sowohl die Umsetzung der pflegerischen Intervention als auch die Selbstpflegefähigkeiten des Patienten beobachtet und erneut dokumentiert werden.
Literatur:
Fröse, S.: Was Sie über Pflegeberatung wissen sollten, Hannover: Schlütersche 2010Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS): Grundlagen der MDK-Qualitätsprüfungen in der ambulanten Pflege, 2009
