• Praxis
Rehabilitation

Therapeutische Pflege als reizvolles Arbeitsfeld

Der zunehmende Anteil von Menschen im höheren Lebensalter, einhergehend mit Multimorbidität, hat das Klientel in der Rehabilitation verändert. Neben einem schlechteren allgemeinen Gesundheitszustand und zunehmenden Begleiterkrankungen, haben Mobilitätsdefizite und die Notwendigkeit von pflegerischer Unterstützung zugenommen. Somit hat das Arbeitsfeld der Rehabilitation auch für
professionell Pflegende an Attraktivität gewonnen.

Hinsichtlich der medizinischen Betreuung, der therapeutischen Konzepte und der Patientennachsorge ha­ben sich Inhalte und Zielsetzungen in der Rehabilitation in den vergangenen Jahren sehr geändert. Neben der Etablierung des neurologischen Phasenmodells, der Stroke-Units in der Schlaganfallversorgung und der wohnortnahen Rehabilitation, hat die DRG-Einführung im Jahr 2004 Einfluss auf die medizinische Rehabilitation genommen. So wurde beispielsweise eine Verkürzung der Zeit zwischen operativem Eingriff und Aufnahme in die stationäre Rehabilitation bei orthopädisch-unfallchirurgischen Patienten beobachtet. Die Auswirkung der DRG-Einführung selbst hat Einfluss auf die Pflege in Akutkrankenhäusern (Galatsch 2007). Es wurde ge­zeigt, dass durch Rationalisierungen und Aufgabenverschiebungen in der pflegerischen Versorgung Mobilisationen, Aktivierungen und Prophylaxen nur noch reduziert vorgenommen werden. Das hat Auswirkung auf Inhalte der pflegerischen Versorgung in Rehabilitationskliniken. Behandlungspflege mit Anteilen der Intensivpflege (in der Frührehabilitation), aber vor allem therapeutische Pflege mit dem Fokus auf alltagsnahe Bewegungs- und Fähigkeitsförderung sowie anleitende, beratende, nachsorgende und präventive Konzepte haben den Schwerpunkt übernommen.

Die Rehabilitation umfasst unterschiedliche Indikationen und Berufsgruppen und wird überwiegend von medizinischen Fachgesellschaften dominiert. Die Entwicklung der Rehabilitationspflege liegt damit nicht in einer Hand, dennoch lassen sich erfolgreiche Entwicklungsschritte nachvollziehen. Eine jüngere und berufspolitisch wichtige Entwicklung ist die Gründung der Bundesarbeitsgemeinschaft (BAG) Prävention, Rehabilitation und Beratung innerhalb des Deutschen Berufsverbandes für Pflegeberufe e.V. (DBfK). Die BAG nennt als ihre Aufgaben, das Profil der Pflege innerhalb der Rehabilitation darzustellen, insbesondere sollen Pflegekräfte für die Rehabilitation gewonnen werden, um dem dort bestehenden Mangel an Pflegekräften entgegen zu wirken.

Verantwortungsbereiche von Pflegekräften in Reha-Einrichtungen
Die Bundesarbeitsgemeinschaft medizinisch-beruflicher Reha-bilitationseinrichtungen (BAG mbReha Phase II) veröffentlicht in einer Schriftenreihe berufsgruppen- oder aufgabenspezifische Empfehlungen zur medizinisch-beruflichen Rehabilitation (www.mbreha.de). Heft 11  be­schäftigt sich mit Empfehlungen zu Aufgaben- und Verantwortungsprofilen in der Rehabilitationspflege und wurde Januar 2000 veröffentlicht. Beispielsweise wurden zu folgenden Verantwortungsprofilen Empfehlungen formuliert: Stationsleitung, Gesundheits- und Krankenpfleger mit und ohne Fachweiterbildung Rehabilitation (DKG). Diese und ergänzende Berufsgruppen wie medizinische Fachangestellte und ergänzende Funktionen wie Stationsassistenz, Praxisanleitung, Pflegeüberleitung sind im Pflegedienst in Rehabilitationskliniken aktiv. Überwiegend dominiert jedoch die Berufsgruppe der Gesundheits- und Krankenpflege.
Die BAG mbReha stellt fest, dass Pflegekräfte im interdisziplinären Rehabilitationsteam einen herausragenden Beitrag leisten, indem sie die fachgerechte pflegerische Versorgung der Patienten sicherstellen. Fachgerecht-pflegerisch wird hierbei mit Therapie gleichgesetzt. Die Rehabilitationspflege soll als Hilfe zur Selbsthilfe zur Verbesserung der Selbständigkeit im Alltag beitragen.

Rehabilitationspflege soll da­nach nach aktivierenden und mobilisierenden Kriterien angewendet werden. Die Tätigkeit der Gesundheits- und Krankenpflege erfordert hierfür Kompetenzen in der Pflege, die durch besondere fachliche Qualifikationen und Zusatzausbildungen erworben werden müssen. Das Aufgabenprofil wird durch die BAG mbReha in allgemeine patientenbezogene Aufgaben, Aufgaben mit rehabilitativen Inhalten (Abb. 1) sowie betriebs- und mitarbeiterbezogenen Aufgaben unterteilt.



Klassifikation therapeutischer Leistungen in der Rehabilitation
Die Deutsche Rentenversicherung Bund (DRV) veröffentlichte 2007 in der 5. Auflage die Klassifikation therapeutischer Leis­tungen. Sie dient der Abbildung, Bewertung und Sicherung der Qualität in der medizinischen Rehabilitation. Das Leistungsverzeichnis der Klassifikation therapeutischer Leistungen in der Rehabilitation (KTL) besteht aus 11 Kapiteln. Erstmals ist seit 2007 mit dem Kapitel H , die Rehabilitationspflege dokumentiert und beinhaltet pflegerische Leistungen, die zur Erreichung von Rehabilitationszielen im Sinne der DRV erforderlich sind. Der KTL bezieht sich dabei auf aktivierend-therapeutische Pfle­geinterventionen zur Anleitung und Unterstützung bei Alltagsfähigkeiten, Förderung von Ressourcen sowie Eigenverantwortung und Selbständigkeit. Als Qualitätsmerkmale von therapeutischen Leistungen sind Zeitdauer, Behandlungsfrequenz und maximale Teilnehmerzahl festgelegt.

Im Kapitel 11 sind 19 aktivierend-therapeutische Pflegeinterventionen definiert (Abb. 2). Je Pflegeintervention sind Indikation und Therapieziel formuliert. Beispielhaft ist die Pflege­intervention H09 individuelle pflegerische Anleitung in acht Unterpunkte aufgeteilt, wie H091 Anleitung zur Blutdruckkontrolle. Sie kann als H099 sonstig näher bezeichnete pflegerische Anleitung weiter operationalisiert werden. Als Indikation für die individuelle pflegerische Anleitung wird Schulungs- und Informationsbedarf angegeben, als Therapieziel die Anwendung des Erlernten im Alltag. Als Qualitätsmerkmal ist jeder KTL die durchführende Berufsgruppe zugeteilt. Auch anderen Berufsgruppen zugesprochene KTL können durch den Pflegedienst als sonstig geeignete Berufsgruppe erbracht werden. Beispiele sind die Verabreichung von parenteraler Ernährung, Sondenkost und Trinknahrung. Die Bedeutung für die Förderung von Alltagsfähigkeiten und die therapeutische Wirkung der Rehabilitationspflege wird von Kostenträger (DRV) anerkannt. Das zeigt die Aufnahme der Rehabilitationspflege in die Klassifikation therapeutischer Leistungen.



Katalog der therapeutischen Pflege in der Frührehabilitation
Die Arbeitskreise Neurologischer Kliniken in Bayern und Thüringen veröffentlichen in Zusammenarbeit mit dem MDK Bayern den Katalog der therapeutischen Pflege (KtP) in der neurologischen Frührehabilitation (Phase B) (Hagen et al. 2007). Die Inhalte des KtP sollen aufzeigen, welche Pflegeinterventionen in der neurologisch – neurochirurgischen Frührehabilitation als therapeutisch sinnvoll eingeschätzt werden und wie sie innerhalb des DRG-Systems unter der OPS 8-552 definiert werden können.

Die neurologische Rehabilitation ist in Deutschland in sechs Phasen gegliedert. Die Phase B folgt als frühmöglichste Rehabilitation der Akutbehandlung (Phase A). Die Phase B zählt in vielen Bundesländern zur Akutbehandlung und kann in Akutkrankenhäusern oder besonderen Einrichtungen (Rehabilitationskliniken) durchgeführt werden. In der Phase B werden Patienten nach schweren Hirnschädigungen mit Störungen von Bewusstsein, Vitalfunktionen und schweren funktionellen Defiziten behandelt. Hierfür sind komplexe, individualisierte Therapiekonzepte nötig. Die Therapiekonzepte sind personell aufwändig, da interdisziplinäre Behandlungsteams aus Ärzten, Pflegekräften und Therapeuten intensiviert mit dem Patienten arbeiten. Hinzu kommen hohe Kosten für Medizintechnik, Me­dikamente und Verbrauchsmaterial. In Deutschland wird diese Leistung unter der Be­zeichnung „Frührehabilitation“ im DRG-System abgebildet, da sie als Akutbehandlung gilt. Der innerhalb des DRG-Systems als OPS 8-552 für die neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation geführte Code beinhaltet nach Modifikation im Jahr 2007 Leistungen, die erbracht werden müssen. Darunter fallen die aktivierend-therapeutische Pflege mit mindestens 300 Minuten durchschnittlich täglicher Behandlungsdauer nach Patienten bezogenem Bedarf.

Entwicklung des Katalogs therapeutischer Pflege
Zielsetzung des Projektes war die inhaltliche Festlegung der therapeutischen Pflege, orientiert an unterschiedlichen Hilfsbedürfnissen mit Angaben zum Zeitaufwand. Als empirische Basis für die Ermittlung des Zeitaufwandes pro Pflegeintervention dienten explorative Voruntersuchungen in beteiligten Rehabilitationskliniken. Art und Zeitdauer von Pflegeinterventionen wurden durch das Pflegepersonal pro Patient und Tag er­fasst. In den Interventionslis­ten wurden durch mehrstufige Konsensusverfahren Pflegemaßnahmen ausgeschlossen, die überwie­gend der Grund- bzw. Behandlungspflege angehören. Eingang in den Katalog fanden 14 Pflegeinterventionen mit Un­tergruppen, die inhaltlich aktivierend-therapeutische Anteile haben (Abb. 3). Darüber hinaus erhält der Katalog für jede Pflegeintervention eine Erläuterung mit Zielangabe. Durch Mittelwertbestimmung und Anhörung von Praxisexpertisen der beteiligten Pflegedienstleitungen und Fachärzte konnten für ein bis zu dreistufiges Modell pro Intervention Pflegeminuten ermittelt werden. Das Modell unterscheidet vollkompensatorische, teilkompensatorische und anleitende pflegetherapeutische Interventionen orientiert an dem Selbstpflegekonzept von Orem (Orem 1997).



Die Umsetzung der therapeutischen Pflege hilft Patienten, Alltagsfähigkeiten (wieder) zu entwickeln. Etablierte Konzepte wie Bobath, Kinaesthetics, oder Basale Stimulation können da­bei Anwendung finden, definieren die therapeutische Pflege allerdings nicht allein. Im Rehabilitationsteam abgestimmte therapeutische Pflegeinterventionen, ergänzen das Versorgungsdesign der Patienten. Die inhaltliche Festlegung therapeutischer Pflege hilft, die Entwicklung der Rehabilitationspflege voranzutreiben und die Qualität der neurologischen Frührehabilitation besser abzubilden. Der Katalog definiert die therapeutische Pflege als Basis der neurologischen Frührehabilitation mit medizinischer Versorgung und frühzeitigen Therapiestrategien. Er stellt eine Intensitäts- und Leistungsbeschreibung mit individueller Zustandserhebung dar. Der Katalog therapeutischer Pflege ist seit 2007 in der neurologischen Frührehabilitation etabliert. Als Elzacher Konzept liegt eine modifizierte Version vor. Die aktivierend-therapeutische Pflege in der Geriatrie (ATPG) ist ein durch den Bundesverband Geriatrie erarbeiteter Leistungskatalog, der für die geriatrische Rehabilitation An­wendung findet.


 

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