Immer anspruchsvollere Behandlungsmethoden, verschärfte Anforderungen an die Aufklärung der Patienten und die Dokumentation der Leistungen sowie eine stetig steigende Arbeitsbelastung des Personals in Krankenhäusern begünstigen Fehler im Klinikalltag. Unsere Autoren beschreiben die Auswirkungen auf die Haftung des Krankenhausträgers.
Ein Krankenhausträger muss bereits bei der Aufnahme eines Patienten die Schichtdienste der Ärzte, die Pflegeleistungen und die Geräteausstattung der Klinik berücksichtigen. Er hat den Betrieb seines Krankenhauses so zu organisieren, dass die standardgemäße ärztliche, pflegerische und operativ-technische Leistung erbracht werden kann. Typischen, dem Klinikbetrieb innewohnenden Gefahren muss der Klinikträger mit organisatorischen Maßnahmen wie Dienstanweisungen, Einsatz- und Notfallplänen entgegenwirken.
Hilfestellungen bieten die Richtlinien der Dachverbände der Deutschen Krankenhausgesellschaft, die allerdings an die Verhältnisse des einzelnen Krankenhauses anzupassen sind. Welche Organisationspflichten dem Krankenhausträger obliegen sowie die Haftung und mit welchen Schadenspositionen zu rechnen ist, soll im Folgenden dargestellt werden.
Personal und Technik ausreichend bereitstellen
Der Krankenhausträger hat sicherzustellen, dass jederzeit eine angemessene Anzahl an Personal vorhanden ist und der Patient von ausreichend qualifiziertem Personal versorgt wird. Demnach hat er dafür zu sorgen, dass eine zufriedenstellende Anzahl an Stellen vorhanden ist und diese auch besetzt sind. Dies ist zum Beispiel dann nicht der Fall, wenn Ärzte vermehrt Überstunden leisten müssen oder trotz sorgfältiger Planungen aufgrund Personalmangels improvisiert werden muss. Da es jedoch hin und wieder zu Engpässen kommen kann, muss entsprechend vorgesorgt werden. In solchen Zeiten bedarf es konkreter Anweisungen seitens des Krankenhausträgers, welche Operationen zurückzustellen sind, welche in Ausbildung befindlichen Ärzte oder welches Pflegepersonal eingesetzt werden darf und wie dieses anzuleiten und zu überwachen ist. Gegebenenfalls muss der Patient an ein anderes Krankenhaus verwiesen werden. Andernfalls ist ein sogenanntes Übernahmeverschulden gegeben.
Der Krankenhausträger hat auch für eine ordnungsgemäße Betreuung in der Nacht und an Sonn- und Feiertagen zu sorgen. Dies erfordert Regelungen zur Rufbereitschaft und zu Eintreffzeiten des Personals. Ärzte sollten innerhalb von 30 Minuten einsatzbereit sein. In hochsensiblen Bereichen, wie der Geburtshilfe, sind verkürzte Eintreffzeiten von maximal zehn Minuten zugrunde zu legen. Ärzte dürfen nicht übermüdet zum Einsatz kommen; für sie sind nach einem Nachtdienst entsprechende Ruhezeiten vorzusehen. Zudem müssen Pläne dafür existieren, wie in Krisensituationen standardisiert vorzugehen ist. So muss zum Beispiel für die Geburtsabteilung ein Plan existieren, wie bei einer Risikogeburt vorzugehen, insbesondere wie die zeitnahe Hinzuziehung des Facharztes gewährleistet ist.
Welche Apparaturen vorhanden sein müssen, richtet sich nach den Vorgaben im Krankenhausplan. Dies ist am Leistungsbereich sowie an der Versorgungsstufe des Krankenhauses zu messen. Der Krankenhausträger hat dafür zu sorgen, dass Standardmedikamente oder wenig risikobehaftete Arzneimittel vorhanden sind. Des Weiteren ist ein Patient dann nicht aufzunehmen, wenn das Krankenhaus zwar nach den Vorgaben des Krankenhausplanes eingerichtet, für eine fachgerechte Behandlung des Patienten jedoch die notwendige Ausstattung nicht vorhanden ist. Dies sollte bereits bei der Aufnahme erkannt werden, andernfalls ist wiederum ein Übernahmeverschulden gegeben.
Belegabteilung: Delegation an Pflegende überwachen
Belegabteilungen sind Abteilungen, in denen die klinische Infrastruktur (unter anderem Geräte und Personal) von einem niedergelassenen Arzt für die Betreuung und Unterbringung seiner Patienten genutzt wird. Der die Leistungen erbringende (Beleg-)Arzt ist kein angestellter Arzt des Krankenhauses, sondern ein eigenverantwortlich handelnder niedergelassener Vertragsarzt. Wird eine Belegabteilung geführt, obliegt es dem Krankenhausträger, diese mit einer ausreichenden Anzahl von Pflegekräften auszustatten.
Außerdem hat der Krankenhausträger zu überwachen, dass der Belegarzt seine Gehilfen ordnungsgemäß auswählt. Insoweit stellt es einen Fehler dar, wenn der Belegarzt ärztliche Aufgaben auf das Pflegepersonal überträgt und hiergegen nicht eingeschritten wird. So dürfen zum Beispiel keine medizinischen Aufgaben, wie die Auswertung des Kardiotokografen (Cardiotocography, CTG), auf das Pflegepersonal übertragen werden.
Patienten aufklären, Leistungen dokumentieren
Aufgrund der Besonderheiten des Klinikbetriebes und der damit einhergehenden Aufgabenteilung ergeben sich hinsichtlich der Aufklärung spezifische Koordinationserfordernisse. Zudem ist ein zügiger und umfassender Informationsaustausch zwischen den Leistungserbringern innerhalb und außerhalb des Krankenhauses zu gewährleisten.
Die Aufklärung ist so zu organisieren, dass Aufklärungsversäumnisse minimiert werden. Zwar dürfen Ärzte Ärzten berufsrechtlich keine Weisungen erteilen. Der Krankenhausträger hat jedoch sicherzustellen, dass Aufklärungsmängel vermieden werden. Dazu bedarf es Vorgaben, wie eine Aufklärung grundsätzlich abzulaufen hat und wie sie zu dokumentieren ist. Es ist zulässig, dass die Aufklärungspflicht auf den Stationsarzt, der nicht selbst operiert, übertragen wird. Auch die Verwendung standardisierter Aufklärungsformulare ist grundsätzlich unbedenklich, wenn sie individualisiert ergänzt werden. Diese ersetzen jedoch nicht das Aufklärungsgespräch. Zudem hat die Klinikleitung sicherzustellen, dass der Patient in einer Sprache aufgeklärt wird, die er hinreichend beherrscht.
Der Krankenhausträger muss auch für einen einwandfreien Informationsaustausch über die medizinischen und pflegerischen Daten mit Leistungserbringern innerhalb und außerhalb des Krankenhauses sorgen. Hierfür ist zunächst eine ordnungsgemäße Dokumentation unerlässlich. Denn nur hierdurch wird eine ordnungsgemäße (Weiter-) Behandlung gewährleistet. Gemäß §10 Musterberufsordnung sind Ärzte verpflichtet, alle für die ärztliche Diagnose und die Therapie wesentlichen Fakten in einer für den Fachmann hinreichend klaren Form festzuhalten. Hierzu gehören Anamnese, Untersuchungsbefunde, Medikation, ärztliche Anweisungen – an Patient und Personal, Verordnungen, Verlaufsdaten (wie OP-Bericht, Narkoseprotokoll), Verhalten des Patienten; Abweichungen vom üblichen Verlauf. Entsprechende Informationen sind zeitnah zu übermitteln. Wird die Krankenhausakte elektronisch geführt, ist sicherzustellen, dass alle beteiligten Mitarbeiter mit dem System umgehen können. Dies kann etwa durch den Nachweis entsprechender Schulungen geschehen.
Haftung des Krankenhausträgers
Die Vertragshaftung
Werden vorgenannte Punkte nicht beachtet, sieht sich der Krankenhausträger Ansprüchen gemäß §§630a, 280 Absatz 1 Bürgerliches Gesetzbuch wegen Organisationspflichtverletzung oder Übernahmeverschulden ausgesetzt. Wofür der Krankenhausträger haftet und ob neben diesem auch der behandelnde Arzt aus Vertrag haftet, richtet sich nach der Art des Vertrags.
Im Regelfall liegt bei der stationären Aufnahme ein sogenannter totaler Krankenhausaufnahmevertrag vor. In diesem Fall ist der Krankenhausträger alleiniger Vertragspartner und somit auch Anspruchsgegner, der sämtliche Krankenhausleistungen schuldet. Hierzu zählen gemäß §2 Bundespflegesatzverordnung die ärztliche Behandlung, die Krankenpflege, die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie die Unterkunft und die Verpflegung.
Im Rahmen des totalen Krankenhausaufnahmevertrags mit Arztzusatzvertrag werden zusätzliche Wahlleistungen angeboten: zum Beispiel die Chefarztbehandlung oder eine Unterbringung in einem Ein- oder Zweibettzimmer. Ist als zusätzliche Leistung die Erbringung der Behandlung durch einen bestimmten Arzt vereinbart und hat dieser ein eigenes Recht zur Abrechnung, so entsteht meist neben der vertraglichen Beziehung zum Krankenhausträger auch eine solche zu diesem Arzt. Denn in diesem Fall erwartet der Patient, dass er den Krankenhausträger als Vertragspartner und somit als Haftungsschuldner nicht verliert. Dies gilt jedoch nur, sofern der Krankenhausaufnahmevertrag keine andere Regelung enthält.
Beim totalen Krankenhausaufnahmevertrag mit Wahlbehandlung hingegen entsteht keine eigene Beziehung zum Wahlarzt. In diesem Fall haftet ausschließlich der Krankenhausträger. Dies liegt darin begründet, dass allein die medizinische Wahlleistung geschuldet ist und das Krankenhaus hierfür das Entgelt erhält. Die sogenannten gespaltenen Verträge sind zu differenzieren: Dazu gehören der Krankenhausaufnahmevertrag mit separiertem Wahlarztvertrag sowie der Belegarztvertrag.
Beim Krankenhausaufnahmevertrag mit separiertem Wahlarztvertrag schuldet das Krankenhaus die Krankenhausversorgung, der Wahlarzt die ärztliche Leistung. Dies führt dazu, dass das Krankenhaus für Fehler in der Versorgung und der Arzt für Fehler der ärztlichen Leistung haften. Zudem haftet der Krankenhausträger für das Übernahmeverschulden, wenn die tatsächlichen und personellen Mittel für die Behandlung nicht vorhanden sind. Der Patient ist jedoch deutlich darauf hinzuweisen, dass der Krankenhausträger nicht für die ärztlichen Leistungen einzustehen hat. Dies kann dem Patienten dezidiert mündlich mitgeteilt werden. Aus Beweisgründen sollte jedoch ein deutlicher schriftlicher Hinweis im Vertrag aufgenommen werden. Andernfalls ist von einem Krankenhausaufnahmevertrag mit Arztzusatzvertrag auszugehen.
Im Fall des Belegarztvertrags schulden ebenfalls das Krankenhaus die Krankenhausversorgung und der Belegarzt die ärztliche Leistung. In diesem Fall trägt das Übernahmeverschulden jedoch der (Beleg-)Arzt, denn dieser trifft die Entscheidung über die Aufnahme des Patienten. Die Klinik haftet jedoch auch dann für einen Fehler des Belegarztes, wenn dieser zugleich Geschäftsführer der Klinik ist. Der Belegarzt ist dann Repräsentant des Klinikträgers und auch dafür verantwortlich, dass weder rechtswidrige Operationen erfolgen noch rechtswidrige Krankenhausaufnahmeverträge abgeschlossen werden.
Bei den gespaltenen Verträgen gibt es jedoch sich überschneidende Verantwortungsbereiche, die dazu führen, dass sowohl der Krankenhausträger, als auch der Arzt haften. Der Krankenhausträger haftet – sofern nicht sowieso der Bereich der Versorgung betroffen ist – aus Organisations- und Überwachungsverschulden.
Deliktshaftung
Der Krankenhausträger haftet nicht nur aus Vertrag, sondern auch aus Delikt gemäß §823 Absatz 1 und §831 Absatz 1 Bürgerliches Gesetzbuch. Danach haftet der Krankenhausträger für eigenes Verschulden sowie für das Verschulden seiner Organe und Verrichtungsgehilfen. Zu den Organen des Krankenhausträgers gehören der Ärztliche Direktor oder Chefarzt sowie die Mitglieder des Direktoriums oder Klinikvorstandes. Zu den Organen zählen demnach diejenigen Personen, die eigenverantwortlich und weitgehend weisungsfrei eine Abteilung leiten. Dies gilt auch, wenn zum Beispiel der Oberarzt diese Funktion vertretungsweise für den Chefarzt übernimmt.
Verrichtungsgehilfe ist derjenige, der allgemein oder im konkreten Fall weisungsabhängig eine bestimmte Tätigkeit übertragen bekommen hat. Sowohl beim totalen Krankenhausaufnahmevertrag als auch beim Krankenhausaufnahmevertrag mit Leistungsvereinbarung oder Arztzusatzvertrag haftet der Krankenhausträger für alle Mitarbeiter – egal, ob ärztliches oder nichtärztliches Personal –, denn er schuldet selbst alle ärztlichen und nicht ärztlichen Leistungen. Insofern sind alle Mitarbeiter Verrichtungsgehilfen des Krankenhausträgers. Beim Krankenhausaufnahmevertrag und Wahlarztvertrag sowie dem Belegarztvertrag haftet der Krankenhausträger nur für die Krankenhausversorgung. Der Arzt hat für die ärztlichen Leistungen einzustehen. Hinsichtlich der Pflichten und deren Verletzung wird auf die Ausführungen zur vertraglichen Haftung verwiesen.
Schadenspositionen
Steht fest, dass der Krankenhausträger haftet, so hat der geschädigte Patient einen Anspruch auf Schadensersatz und Schmerzensgeld. Grundsätzlich regelt §249 Absatz 1 Bürgerliches Gesetzbuch, dass der Schädiger den Zustand herzustellen hat, der bestünde, wenn der zum Ersatz verpflichtende Umstand nicht eingetreten wäre. In der Regel wird jedoch gemäß §249 Absatz 2 Satz 1 Bürgerliches Gesetzbuch der hierfür erforderliche Betrag verlangt. An erster Stelle stehen die Heilbehandlungskosten, die für die Beseitigung der aufgrund einer fehlerhaften Behandlung entstandenen weitergehenden Gesundheitsschäden geltend gemacht werden können. Berufstätige Patienten erleiden nicht selten einen Verdienstausfallschaden. Bei schwerwiegenden Beeinträchtigungen entstehen meist Kosten, um ein weiterhin möglichst normales Leben führen zu können, und darüber hinaus ein Haushaltsführungsschaden. Verstirbt der Patient, sind die Beerdigungskosten zu erstatten und den Hinterbliebenen häufig ein Unterhaltsschaden zu ersetzen.
Für den immateriellen Schaden kann gemäß §253 Absatz 1 in Verbindung mit Absatz 2 Bürgerliches Gesetzbuch ein Schmerzensgeld gefordert werden. Die Höhe des Schmerzensgeldes bemisst sich unter umfassender Berücksichtigung aller für die Bemessung maßgeblichen Umstände, insbesondere des Verletzten. Das Schmerzensgeld muss in einem angemessenen Verhältnis zur Art und Dauer der Verletzungen stehen. Umstände aus der Sphäre des Schädigers bleiben jedoch nicht unberücksichtigt. Eine Rolle spielen das Ausmaß und die Schwere der Verletzungen und der Schmerzen, die Dauer der stationären Behandlung, die Belastungen infolge Operation und andere Behandlungsmaßnahmen, die verletzungsbedingte Trennung von der Familie sowie Unsicherheiten über den weiteren Krankheitsverlauf oder die endgültige Heilung.
Zu berücksichtigen ist ferner das Alter des Verletzten, dauernde Behinderungen oder Einschränkungen, wie die Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit und des Erscheinungsbildes. Zu klären ist darüber hinaus, ob der Schädiger vorsätzlich oder fahrlässig handelte und ob den Geschädigten ein Mitverschulden trifft. Schmerzensgeld erhöhend kann sich das Regulierungsverhalten auswirken, wenn die Schadensregulierung verzögert wird. In der Regel werden zur Bemessung des Schmerzensgeldes Vergleichstabellen herangezogen, die als Orientierungsrahmen dienen – zum Beispiel die „Hacks-Schmerzensgeld-Tabelle", die in Deutschland als entsprechendes Standardwerk angesehen wird. In diesen Tabellen sind Urteile zu den verschiedensten Verletzungen aufgeführt. Sodann ist immer auf die Besonderheiten des konkreten Einzelfalls einzugehen. Tendenziell ist festzustellen, dass immer höhere Schmerzensgelder zugesprochen werden.
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Raik Siebenhüner, LL.M.
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Rechtsanwältin Anne Pehlke
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