• Praxis
Häusliche Krankenpflege-Richtlinie

Inhalation oder Medikamentengabe? – Urteil klärt Vergütungsfrage

Das Landessozialgericht Bayern hat in einem aktuellen Urteil die Hilfe bei Inhalation, zu der kein gesondert verschriebener Inhalator benötigt wird, als eine bloße Medikamentengabe im Sinne der Häuslichen Krankenpflege-Richtlinie (HKP) eingeordnet. Damit ist auch die Vergütungsfrage eindeutiger geregelt.

 

Frage der Abrechnung
Die Richtlinie über die Verordnung von Häuslicher Krankenpflege (HKP-Richtlinie) umfasst die Leistungsbeschreibung zu Inhalt, Dauer und Häufigkeit der jeweiligen Leistung. In der Spalte „Bemerkung“ sind mögliche Einschränkungen hinsichtlich der Verordnungsfähigkeit der einzelnen Maßnahmen beschrieben. In seinem aktuellen Urteil vom 21. Mai 2010 (Az.: L 4 KR 307/08) hat das Landessozialgericht Bayern festgestellt, dass bei der Vergütung von häuslicher Krankenpflege die Hilfe bei Inhalation, zu der kein gesondert verschriebener Inhalator benötigt wird, eine bloße Medikamentengabe im Sinne der Ziffer 26 der Richtlinien ist.

Pflegedienst klagt gegen Krankenkasse
Der Entscheidung lag folgender Sachverhalt zugrunde: Zwischen den Beteiligten war streitig, ob die Klägerin, die Betreiberin eines ambulanten Pflegedienstes ist, gegenüber der beklagten Krankenkasse erbrachte Leistungen nach Ziffer 17 - Inhalation - oder nach Ziffer 26 - Medikamenteneingabe - der HKP-Richtlinien abrechnen kann.

Der bei der Beklagten Versicherte leidet an Oligophrenie mit Verhaltensauffälligkeiten sowie unter einem Asthma bronchiale. Bei ihm liegt Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe I vor. Wegen des Asthma bronchiale verordneten ihm die behandelnden Ärzte auf dem Verordnungsblatt über häusliche Krankenpflege unter der Rubrik „Medikamentenabgabe“: Formotop 12 und Cyclocaps Budesonid, Inhalation jeweils zweimal täglich und siebenmal wöchentlich. Die Klägerin rechnete nach dem Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege als Anlage der HKP-Richtlinie ihre Tätigkeit als Inhalation ab und stellte hierfür (zunächst) 660,74 Euro in Rechnung. Die Beklagte teilte hierzu mit, dass der Endbetrag auf 444,98 Euro berichtigt werde, da die abgerechneten Leistungen als Inhalationen nicht genehmigt seien. Vielmehr sei zweimal täglich eine Medikamentengabe mittels Dosier-Aerosole genehmigt. Somit könne zweimal am Tag der Höchstbetrag der Position 26 berechnet werden.

Die Klägerin vertrat hingegen gegenüber der Beklagten die Auffassung, dass es sich bei den ärztlich verordneten Medikamenten zur Inhalation Formotop 12 und Cyclocaps Budesonid nicht um Dosier-Aerosole, sondern um Pulver-Inhalationen handele. Daher komme nicht Punkt 26 (Medikamentenabgabe) der Richtlinie zur Anwendung, sondern Punkt 17 (Inhalationen).

Dem hielt die Beklagte weiterhin entgegen, dass Ausgangspunkt für die Abrechnung der Klägerin das Vertragsverhältnis nach § 132a SGB V sei. Hierzu existiere mit der Klägerin kein gesonderter Versorgungsvertrag. Vielmehr habe diese ihren Beitritt zum Rahmenvertrag für häusliche Krankenpflege erklärt. Dieser sei mit Wirkung vom 1. Mai 2005 neu gefasst. Danach richte sich die Versorgung der Versicherten nach den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 SGB V (§ 1 Abs. 3 Rahmenvertrag). Nach der HKP-Richtlinie-Nr. 18 bedurften vertragsärztlich verordnete Leistungen der Genehmigung durch die Krankenkasse. Hierbei werde die Genehmigung nur erteilt, wenn eine ärztliche Verordnung vorliege (§ 2 Abs. 1 Rahmenvertrag). Ausgangspunkt für die Versorgung sei unabhängig davon, was konkret der Pflegedienst seiner Ansicht nach leiste, die vertragsärztliche Verordnung. Diese weise in den vorliegenden Fällen ausdrücklich die Leistung „Medikamentengabe“ aus. Eine Inhalation sei dem Versicherten jeweils nicht verordnet worden.

Mit dem Urteil vom 10. Oktober 2008 hat das Sozialgericht (SG) Landshut die Klage des ambulanten Pflegedienstes auf Erstattung der Leistung nach Ziffer 17 der HKP-Richtlinie abgewiesen. Das Gericht führte hierzu aus, dass der Klägerin ein weiterer Vergütungsanspruch nicht zustehe. Bei der Verabreichung der Medikamente Formotop 12 und Cyclocaps Budesonid handele es sich, entgegen der Einschätzung der Klägerin, um Medikamentengabe und nicht um Inhalation im Sinne der HKP-Richtlinien. Dies stehe für die Kammer nach dem Abschluss der Beweisaufnahme insbesondere nach der Anhörung eines ärztlichen Gutachters, fest. Zum einen sei durch den behandelnden Arzt eine Inhalation im Sinne der Leistungsbeschreibung nach Nr. 17 der Richtlinien nicht verordnet worden. Dies wäre jedoch erforderlich. Zum anderen sei keine Inhalation von ärztlich verordneten Medikamenten mittels verordneten Inhalationshilfen nach dem Hilfsmittelverzeichnis Produktgruppe 3 vorgenommen worden. Des Weiteren würden die Medikamente Formotop 12 und Cycloclaps Budesonid in Form eines durch den Atemsog erzeugten Aerosols über die für diese Medikamente spezifischen, nicht austauschbaren und nicht getrennt von diesen verordnungsfähigen Applikationssysteme - ähnlich einem Dosier-Aerosol - mittels eines oder zwei Atemzügen verabreicht. Dabei sei zu beachten, dass die Handhabung und Überwachung der Medikamentengabe für die Pflegeperson, so die Sachverständige, einfacher sei als bei der Verabreichung derselben Medikamente mittels eines Dosier-Aerosols. Auch bei der Öffnung der Primärverpackung eines Dosier-Aerosols trete zunächst kein Dosier-Aerosol aus. Dieses entstehe, so die Sachverständige, erst durch Schütteln des Dosier-Aerosols und werde ebenfalls durch einen Knopfdruck freigesetzt, um eingeatmet zu werden.

Die gegen dieses Urteil von der Klägerin eingelegte Berufung wurde durch das Landessozialgericht Bayern als unbegründet zurückgewiesen. Zur Überzeugung des Berufungsgerichts stehe fest, dass hier keine Inhalation von ärztlich verordneten Medikamenten mittels verordneten Inhalationshilfen nach dem Hilfsmittelverzeichnis Produktgruppe 3 vorgenommen wurde. Vielmehr bedürfe es auch bei der für die Verabreichung der verordneten Medikamente (Formotop 12 und Cyclocaps Budesonit) auch keiner gesonderten Applikationshilfe, da Bestandteile der genannten Medikamente bereits ein Cyclohaler beziehungsweise ein Inhalator wäre.

Funktionaler Unterschied zwischen Dosier-Aerosol, Pulverinhalation und Inhalation

In diesem Sinne habe auch die vom SG bestellte sachverständige Gutachterin in ihrem Gutachten vom ausgeführt, dass es sich um eine Medikamentengabe dann handelt, wenn das Medikament in Form eines Aerosols über ein Dosier-Aerosol oder mittels eines so genannten Halers verabreicht wird. Bei einem Dosier-Aerosol würde eine genau dosierte Menge des Medikamentes mit Hilfe eines Treibmittels verabreicht. Der Patient oder die Pflegekraft löst einen Sprühstoß aus, indem ein Knopf gedrückt wird und gleichzeitig über die Düse, die sich im Mund befindet, tief eingeatmet wird. Das Medikament wird mittels eines einzigen Atemzuges aufgenommen, wobei bei manchem Medikament dieser Vorgang zweimal wiederholt werden muss.

Bei der Pulverinhalation hingegen befinde sich das Medikament bereits dosiert in einer Kapsel oder in einem Vorratsbehälter. Das Medikament wird dann mittels eines so genannten Halers verabreicht, wobei der Patient diesen Haler, ebenso wie das Dosier-Aerosol in den Mund nimmt, dann aber keinen Auslöser für einen Sprühstoß bedienen muss, sondern das Medikament mittels tiefer Atmung inhaliert und praktisch ansaugt. Das Cyclocaps Budesonid würde mittels des Cyclohalers ebenso verabreicht. Sämtliche verschriebenen Medikamente würden dabei durch einen einzigen Atemzug pro Anwendung eingenommen.

Demgegenüber verstehe man unter einer Inhalation mittels verordneter Inhalationshilfe eine Inhalationsbehandlung, bei der mithilfe spezieller Geräte ein kontinuierlicher Aerosolstrom mittels spezieller Geräte erzeugt wird. Hierbei wird das Medikament in flüssiger Form in das Gerät eingebracht und vom Patienten über ein Mundstück oder eine Nasen- oder Mundmaske inhaliert, wobei der Inhalationsvorgang eine längere Zeitspanne in Anspruch nimmt (in der Regel 5 bis 10 Minuten). Währenddessen atmet der Patient über das Mundstück, beziehungsweise die Maske ein- und aus.

Aus dem Genannten geht aus Sicht des Berufungsgerichts eindeutig hervor, dass der zeitliche Aufwand für die Pflegeperson bei einer Inhalation mittels verordneter Inhalationshilfe im Sinne des Verzeichnisses der verordnungsfähigen Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege deutlich höher ist als bei einer Medikamentenverabreichnung mittels eines Dosier-Aerosols oder eines spezifischen Halers oder Novolizers.

Urteil schafft mehr Klarheit

Dieses aktuelle Urteil macht deutlich, dass das Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege als Anlage zur HKP-Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 und Absatz 7 SGB V eine nützliche Auslegungshilfe darstellen kann, welche Leistungen der ambulanten Pflege in welcher Form abzurechnen sind. Hierbei wird jedoch auch deutlich, dass dabei die im Leistungsverzeichnis angegebenen Leistungsbeschreibungen und sonstigen Bemerkungen im Einzelfall nicht immer eine vollständig abgesicherte Zuordnung der erbrachten Leistung und einen Abrechnungstatbestand ermöglichen. Insoweit schafft das vorliegende Urteil zumindest im Spannungsbereich zwischen der Medikamentengabe und der Inhalation ein wenig mehr Klarheit.

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