In aller Kürze:
Im vorliegenden Beitrag wird dem Vorwurf fehlerhafter Lagerung im OP anhand eines konkreten Versicherungsschadensfalles in der Klage- und in der Berufungsinstanz nachgegangen. Dabei geht es insbesondere um den Einsatz eines OP-Lagerungspflegers. Dessen Einsatz ist nicht zwingend, sondern nur einer der möglichen organisatorischen Maßnahmen.
Problemstellung
Im Falle eines Lagerungsschadens nimmt die einschlägige Rechtsprechung grundsätzlich einen Behandlungsfehler an und hält eine Beweislastumkehr für gerechtfertigt, da es sich bei Lagerungsschäden nach Auffassung des BGH um Risiken aus dem Krankenhausbetrieb handelt, die vom Träger der Klinik und dem dort tätigen Personal regelmäßig voll beherrscht werden können und müssen (BGH-Urteil vom 24.01.1995, VersR 1995, 539). Die Konsequenz: Der Krankenhausträger muss im Schadenfall nachweisen können, dass der Lagerungsschaden nicht durch einen vorwerfbaren Fehler des OP-Personals zustande gekommen ist.
Die Gerichte begründen dies damit, dass bei der Patientenlagerung auch die Risikofaktoren, die sich etwa aus der körperlichen Konstitution des Patienten ergeben, ärztlicherseits und pflegerischerseits eingeplant und dementsprechend ausgestaltet werden können. Es sei deshalb Sache der Behandlungsseite zu erklären, warum es gleichwohl zu einem Lagerungsschaden gekommen ist. Da im klinischen Alltag in der Regel die Lagerung delegiert wird, trifft die Durchführungsverantwortung immer auch die ausführende Pflegefachkraft.
Bei der Vermeidung von Schadensfällen im Zusammenhang mit der Patientenlagerung auf dem OP-Tisch ist daher in erster Linie das mit der Durchführung der Lagerung beauftragte OP-Pflegepersonal gefordert. Angesichts des nicht unerheblichen Haftungsrisikos im Zusammenhang mit Lagerungsschäden sollte eine haftungsminimierte und qualitativ hochwertige Behandlungsleistung bei der Patientenlagerung nicht dem Zufall überlassen bleiben, sondern durch Einführung eines Risikomanagementsystems erklärbar und reproduzierbar gemacht werden. Werden die Qualitätsstandards nachweislich eingehalten, kann es auch im Falle eines Lagerungsschadens der Behandlerseite im Einzelfall gelingen, sich zu entlasten, wie der nachfolgend geschilderte Zwischenfall aus einer chirurgischen Klinik eines größeren Krankenhauses deutlich macht.
Der Schadensfall
Bei einem 15-jährigen Patienten hatte eine Koloskopie die Diagnose einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung unter dem Bild eines Morbus Crohn ergeben, weshalb eine längerfristige höherdosierte Cortisontherapie erfolgte. Ein weiterhin durchgeführtes Hydro-MRT des Abdomens zeigte deutlich ausgeprägte Veränderungen des Dünndarms. Angesichts einer neu aufgetretenen massiven peritonealen Symptomatik musste schließlich notfallmäßig die Indikation für eine OP gestellt werden. Nach entsprechender Aufklärung wurde die Notfall-Laparotomie in zwei Stunden und zehn Minuten durchgeführt. Bei der Lagerung auf dem Operationstisch befand sich der Patient in Rückenlage, ausgelagerte Arme beidseits auf Armstützen, Unterpolsterung der Armstützen mit Schaumgummikissen, Unterpolsterung der Kniegelenke mit einer halben Rolle, Körperbefestigung auf dem Operationstisch im Bereich der Oberschenkel durch gepolsterten Beingurt.
Intraoperativ fand sich nach Eröffnung des Abdomens schmutzig-trübe Flüssigkeit im Bauchraum. Der Bauchraum war mit infizierten Fibrinbelägen, schmutzig-stinkender Flüssigkeit ausgefüllt, es bestand eine diffuse Peritonitis. Die Inspektion des Darms zeigte eine hochgradig entzündlich veränderte Stenosierung des Dünndarms mit deutlicher Perforationsöffnung. Intraoperativ wurde die Indikation einer Etappenlavage zwei Tage später gestellt, weshalb nur ein temporärer Bauchdeckenverschluss erfolgte. Der Patient wurde nach der Operation drei Tage lang in ein künstliches Koma versetzt und erst fünf Tage nach der Operation von der Intensivstation auf die normale Kinderstation zurückverlegt.
Im Rahmen der zwei Tage nach der Erst-OP durchgeführten Etappenlavage zeigte sich eine Mitbeteiligung der Gallenblase, die entfernt werden musste. Sodann erfolgte der endgültige Bauchdeckenverschluss. Am Tag danach konnte die Extubation des Patienten erfolgen. Beide Operationen erfolgten in Rückenlagerung. Ausweislich der Pflegedokumentation ließ sich bereits am zweiten postoperativen Tag eine Druckstelle am linken Wadenbeinköpfchen sowie eine kleinere Druckstelle am rechten Wadenbeinköpfchen feststellen. Am dritten postoperativen Tag klagte der Patient ausweislich der Pflegedokumentation neben Schmerzen im Bereich der Operationswunde auch über Schmerzen in den Beinen. Zwei Tage später gab er gegenüber dem Pflegepersonal Taubheitsgefühle im rechten Fuß an. Nachdem der Patient am siebten postoperativen Tag gegenüber dem Pflegepersonal angab, nicht richtig gehen zu können, weil er den linken Fuß nicht richtig bewegen könne, ergaben am selben Tag einberufene unfallchirurgische und neurologische Konsile und eine durchgeführte Weichteilsonografie des linken Unterschenkels Beeinträchtigungen der Peronaeusnerven rechts und links.
Trotz im weiteren Verlauf durchgeführter krankengymnastischer, neurologischer und orthopädischer Behandlungen musste bei dem Patienten schließlich eine inkomplette Schädigung des Nervus peronaeus rechts und eine komplette Schädigung des Nervus peronaeus links festgestellt werden. Es bestand dauerhaft eine Fußabrollschwäche an beiden Füßen und eine Fußheberschwäche am rechten Fuß. Physiotherapeutische Maßnahmen versprachen keinen weiteren Erfolg. Von einer Operation hatte der behandelnde Neurologe aufgrund der Schwere des Eingriffs abgeraten.
Klage vor dem Landgericht Bielefeld
Wenige Monate später erhob der durch seine Eltern gesetzlich vertretene minderjährige Patient Klage vor dem zuständigen Landgericht Bielefeld und verlangte vom Krankenhaus und vom Operateur die Zahlung eines Schmerzensgeldes in Höhe von mindestens 55.000,- Euro sowie materiellen Schadenersatz mit der Begründung, es seien während der Behandlung mehrere vorwerfbare Fehler unterlaufen. Zu den Nervenschädigungen sei es dadurch gekommen, dass er während der Operationen und während der Zeit, in der er sich im Koma befand, vom Pflegepersonal nicht fachgerecht gelagert worden sei. Er sei insbesondere entgegen dem aktuellen Standard nicht alle drei Stunden umgelagert worden. Mit dem Eintritt der Nervenschädigung während der Operation oder in der Zeit während des Komas habe sich ein seitens des beklagten Krankenhauses voll beherrschbares Risiko verwirklicht.
Behandlerseite macht geltend, dass fachgerecht gelagert wurde
Dem ist die Behandlerseite mit der Argumentation entgegengetreten, dass sowohl während der Operation als auch auf der Intensivstation jederzeit fachgerecht gelagert worden sei. Auf der Intensivstation sei der Patient in einem Bett mit leichter Kissenlagerung in den Kniekehlen gelagert und mit einem Gurt über den Knien angeschnallt worden.
Klagabweisung nach sachverständiger Beratung
Das Landgericht hat nach sachverständiger Beratung die Klage schließlich abgewiesen und ausgeführt, der Kläger habe den ihm obliegenden Beweis einer fehlerhaften Behandlung, insbesondere einer fehlerhaften Lagerung während und nach der Operation und einer darauf beruhenden Schädigung der Wadennerven rechts und links, nicht erbracht. Zwar sei nach den Ausführungen des medizinischen Sachverständigen davon auszugehen, dass es mit hoher Wahrscheinlichkeit während der ersten Operation zu einer Schädigung der Wadennerven gekommen sei.
Der Kläger habe aber nicht den ihm obliegenden Beweis dafür erbracht, dass diese Schädigung auf einem Fehler des Krankenhauspersonals beruhe. Die Lagerung habe dem medizinischen Standard entsprochen. Soweit Maßnahmen zur Unterpolsterung zum Schutz des Patienten möglich seien, seien diese im Hinblick darauf, dass es sich um eine notfallmäßig erforderlich gewordene Operation gehandelt habe und die Beschaffung weiterer Hilfsmittel zeitaufwendig gewesen sei, auch im Hinblick auf die beim Kläger möglicherweise vorliegende Kachexie, nicht geboten gewesen.
Berufung vor dem Oberlandesgericht Hamm
Der Kläger war mit dieser erstinstanzlichen Entscheidung nicht einverstanden und verfolgte seine erstinstanzlichen Anträge mit der Berufung vor dem OLG Hamm weiter. Der Sachverständige habe seines Erachtens bestätigt, dass Lagerungsschäden aufgrund falscher Lagerung innerhalb kürzester Zeit zu Nervenschädigungen führen könnten. Daher seien der Operateur und das übrige Krankenhauspersonal verpflichtet, die sorgfältige und richtige Lagerung auf dem Operationstisch während der Operation ständig zu kontrollieren. Es sei außerdem fehlerhaft, dass zur Sicherung einer möglichst schonenden Lagerung während der Operation nicht der Einsatz aller in Betracht kommenden Hilfsmittel erfolgt sei und dass die Beklagten sich nicht eines OP-Lagerungspflegers bedient hätten, um die Kontrolle und ggf. Wiederherstellung einer ordnungsgemäßen Lagerung während der gesamten Operationszeit sicherzustellen.
Bei der während der Behandlung eingetretenen Schädigung des Nervus peronaeus handele es sich um eine typische Risikoverwirklichung aus einem von der Behandlerseite voll beherrschbaren Bereich, weshalb diese den Nachweis des fehlerfreien Verhaltens hätten erbringen müssen. Außerdem sei eine ordnungsgemäße Lagerung auch nicht entsprechend dokumentiert worden.
Behandlerseite bleibt dabei, dass fachgerecht gelagert wurde
Die Beklagten traten diesen Vorwürfen erneut entgegen und verwiesen auf den Vermerk „Rückenlage" im OP-Bericht. Damit sei für einen Fachmann dokumentiert, nach welcher Methode gelagert worden sei. Stehe das fest, ergebe sich die technische Durchführung der Lagerung aus den allgemein anerkannten, dabei einzuhaltenden medizinischen Regeln, die nicht jedes Mal schriftlich fixiert zu werden bräuchten. Etwas anderes gelte nur, wenn im Einzelfall von der Norm abgewichen werde oder es während der Operation zu nicht ganz unbedeutenden Korrekturen komme.
Im Übrigen weise der Umstand, dass es zu einer Nervenschädigung während der Operation gekommen sei, für sich allein noch nicht auf Fehler bei der Lagerung hin. So habe der Sachverständige ausgeführt, dass trotz sachgerechter Lagerung ein entsprechendes Schädigungsrisiko bestehe, weil auch bei korrekter anfänglicher Lagerung die relevante Körperregion nach sterilem Abdecken des OP-Gebietes nicht mehr einsehbar sei, gleichwohl eine Nervschädigung aber schon bei geringer, anhaltender Druckwirkung Schädigungen hervorrufen könne. Deshalb sei für die Zeit während der Operation nicht der Bereich des voll beherrschbaren Risikos eröffnet.
OLG Hamm bestätigt klagabweisendes Urteil
Dieser Auffassung hat sich das OLG Hamm nach erneuter Beweisaufnahme schließlich angeschlossen und die Berufung des Klägers mit Urteil vom 20.05.2011 (Az.: I-26 U 23/10) zurückgewiesen. Da die Druckstellen bereits innerhalb von 48 Stunden nach der ersten Operation wahrgenommen und dokumentiert wurden, kommt nach Ansicht des Gerichts die erste Operation als einzige Ursache für die Peronaeus-Nervschädigung in Betracht und nicht etwa die postoperative Behandlung auf der Intensivstation.
Nicht sicher feststellbar war indessen die konkrete Ursache für das Entstehen der intraoperativen Druckstellen. Der Sachverständige hat deutlich gemacht, dass dafür verschiedene Möglichkeiten in Betracht kommen, bei denen entweder der verwendete Kniegurt oder die Knierolle oder beides im Zusammenspiel mitgewirkt haben könnten. Nach Auffassung des Sachverständigen, der sich das OLG Hamm angeschlossen hat, kann es zu Druckstellen innerhalb kürzester Zeit auch dann kommen, wenn vor Beginn der Operation eine optimale Lagerung unter Zuhilfenahme aller denkbaren Polster erfolgt und kontrolliert worden ist.
Optimale Lagerung – auch unter Verwendung von Hilfsmitteln – bietet nicht immer sicheren Schutz vor der Entstehung von Druckstellen. Dies gilt insbesondere bei Bauchoperationen, bei denen – wie hier – die vorgenommene Rückenlagerung dem medizinischen Standard entspricht und der Körper des Patienten auf dem Operationstisch bis auf das Operationsfeld steril abgedeckt ist. Die Lagerung kann weder minimale Bewegungen der angeschnallten Beine des Patienten vollständig ausschließen, noch besteht aufgrund der sterilen Abdeckung während der Operation die Möglichkeit, zu kontrollieren, ob es zu minimalen Bewegungen des Patienten gekommen ist und ggf. korrigierend eingegriffen werden muss. Insbesondere letzteres stellt nach den Ausführungen des Sachverständigen für den narkotisierten Patienten auch eine größere Gefahr dar.
Rückenlagerung sei ordnungsgemäß erfolgt
Insgesamt hielt das OLG Hamm die im Operationsbericht festgehaltene Rückenlagerung mithilfe von Knierollen und Gurt für ordnungsgemäß. Zwar müsse sich der Krankenhausträger bei Lagerungsschäden grundsätzlich von einer Fehlervermutung entlasten, weil es sich bei der Vermeidung von Lagerungsschäden in einer Vielzahl von Fällen um einen von den Behandlern voll beherrschbaren Gefahrenbereich handele. Ein solcher Fall liege hier aber nicht vor, weil Fehler bei der Lagerung vor der Operation nicht feststellbar seien, denn der Kläger sei dem medizinischen Standard entsprechend gelagert worden, und die ordnungsgemäße Lagerung sei vor dem Beginn der Operation auch kontrolliert worden.
Die Möglichkeit einer weitergehenden Kontrolle während der gesamten Operation, um sicherzustellen, dass diese zunächst fehlerfreie Lagerung auch beibehalten werden konnte, um dadurch Druckstellen auf jeden Fall zu verhindern, bestand aufgrund der sterilen Abdeckung nicht. Von daher gehöre es nicht zu dem von der Behandlerseite voll beherrschbaren Gefahrenbereich, zu gewährleisten, dass es während der Operation nicht zu minimalen nicht vermeidbaren Verlagerungen zum Beispiel der Beine und dadurch zu Druckstellen komme. Diese Sicherheit wäre auch weder durch den Einsatz eines OP-Lagerungspflegers zu erlangen gewesen noch durch den Einsatz weiterer Hilfsmittel wie Polster, Fersenprotektoren usw.
Denn die Pflicht zu fehlerfreier Lagerung und entsprechender Kontrolle vor der Operation und – soweit die Art der Lagerung und der Umfang der sterilen Abdeckung das zulässt – während der OP bestehe unabhängig davon, von wem sie wahrgenommen werde. Dabei stelle die Möglichkeit, einen OP-Lagerungspfleger einzusetzen, nur eine von mehreren organisatorischen Möglichkeiten dar, dieser Verpflichtung nachzukommen. Allein aus der Verlagerung von Aufgaben aus dem ärztlichen und/oder pflegerischen Bereich auf einen OP-Lagerungspfleger ergebe sich kein anderer Qualitätsstandard. Da hinsichtlich der ordnungsgemäßen Lagerung vor der Operation vorliegend aber keine Fehler feststellbar seien und die vollständige Sicherheit während der Operation aufgrund der erforderlichen sterilen Abdeckung nicht erreicht werden könne, hätte der Einsatz eines solchen OP-Lagerungspflegers im vorliegenden Fall keine weitere Sicherheit gebracht.
Anschrift des Verfassers:
Christian Lutterbeck
Rechtsanwalt
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