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Boni auf dem Prüfstand

Der Gesetzgeber beauftragte die Deutsche Krankenhausgesellschaft, im Einvernehmen  mit der Bundesärztekammer Empfehlungen zu leistungsbezogenen Zielvereinbarungen auszuarbeiten und hierdurch problematischen finanziellen Anreizen für Chefärzte zu begegnen. Den Kliniken wurden insoweit Berichtspflichten auferlegt. Hierzu hat der Gemeinsame Bundesausschuss jetzt Regelungen beschlossen.

Mit dem Göttinger Transplantationsskandal und aufgrund der Mengenausweitungen bei Endoprothesen kamen Chefarztboni auf den Prüfstand. Zielvereinbarungen, selbst wenn sie auf finanzielle Anreize bei einzelnen Leistungen hinauslaufen sollten, sind zwar nach wie vor nicht verboten. Die Empfehlungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) zur Gestaltung dieser Vereinbarungen werden aber von der Verpflichtung des einzelnen Krankenhauses flankiert, im Qualitätsbericht darüber zu informieren, ob es sich an diese Empfehlungen hält.

DKG und Bundesärztekammer (BÄK) haben sich am 24. April 2013 auf folgende Empfehlungen nach §136a Satz 2 SGB V geeinigt:

„1. Chefärzte sind in ihrer Verantwortung für die Diagnostik und Therapie des einzelnen Behandlungsfalls unabhängig und keinen Weisungen des Krankenhausträgers unterworfen. Das Wohl der Patienten und die Versorgung der Bevölkerung mit medizinisch notwendigen Leistungen müssen stets im Vordergrund stehen.

2. Zielvereinbarungen zwischen Krankenhausträgern und Chefärzten mit ökonomischen Inhalten sind unter der Beachtung der berufsrechtlichen Regelungen (…) grundsätzlich legitim und sachgerecht, was auch vom Gesetzgeber anerkannt wird.

3. Zielvereinbarungen im Krankenhaus müssen stets mit der notwendigen Sensibilität gehandhabt werden. Die zu vereinbarenden Ziele sind mit Augenmaß so auszuwählen, dass der Chefarzt durch eigene Anstrengungen maßgeblichen Einfluss auf die Zielerreichung ausüben kann.

4. Finanzielle Anreize für einzelne Operationen/Eingriffe oder Leistungen dürfen nicht vereinbart werden, um die Unabhängigkeit der medizinischen Entscheidung zu sichern."

Die aktuelle 9. Auflage des DKG-Vertragsmusters verweist auf diese Empfehlungen.

 

Streit um Abschläge?

Mit Beschluss vom 20. März 2014 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Berichtspflicht in den Regelungen zum (strukturierten) Qualitätsbericht (Qb-R) konkretisiert. In der Anlage 1 wird ein neuer Teil B-[X].2 mit der Überschrift „Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen" eingefügt. Die Klinik muss darüber informieren, ob sie sich an die Empfehlungen der DKG hält. Als Antwort sind die Möglichkeiten „Ja"/„Nein"/„Keine Vereinbarung geschlossen" vorgesehen, sodass auch ersichtlich wird, ob überhaupt eine Zielvereinbarung getroffen wurde. Falls eine Abweichung von den DKG-Empfehlungen vorliegt, muss weiter angegeben werden, für welche Leistungen die abweichende Zielvereinbarung gilt. Hierbei ist neben der OPS-Ziffer auch eine allgemein verständliche „Übersetzung" einschließlich einer anatomisch-funktionalen Beschreibung zu liefern, um ausreichend konkrete und – auch für Nichtmediziner – nachvollziehbare Informationen zu bieten.

Der G-BA will ab dem Berichtsjahr 2013 jährlich eine Liste derjenigen Kliniken veröffentlichen, die ihrer Pflicht zur Qualitätsberichterstattung nicht vollumfänglich nachgekommen sind. Liefert ein Krankenhaus wiederholt nicht ordnungsgemäß, hat es zunächst einen Qualitätssicherungsabschlag von einem Euro (wenn es zum zweiten Mal auf der Liste steht) und im nochmaligen Wiederholungsfall von zwei Euro pro vollstationärem Krankenhausfall des Berichtsjahres zu leisten. Der Abschlag soll im Zuge der nächsten Budgetverhandlung erfolgen.

Gerade die Bewertung, ob ein Chefarztbonus den Empfehlungen entspricht oder nicht, kann höchst streitig sein. Kann dies zu einer Auseinandersetzung über Qualitätssicherungsabschläge eskalieren? Nach dem gegenwärtigen Stand dürfte sich vorsichtig Entwarnung geben lassen. Die genannten Sanktionen sollen nämlich durch eine „nicht ordnungsgemäße Lieferung gemäß §7" Qb-R (neue Fassung) ausgelöst werden. Nach diesem neuen Paragrafen ist der Qualitätsbericht dann ordnungsgemäß geliefert, wenn er erstens „fristgerecht und vollständig" übermittelt wurde und zweitens die Überprüfung durch die Datenannahmestelle, ob der Qualitätsbericht entsprechend den Vorgaben (Datensatzbeschreibung) erstellt wurde, erfolgreich verlaufen ist. Der G-BA stellt ausdrücklich klar, dass die Überprüfung durch die Annahmestelle sich darauf bezieht, ob „formal" die Vorgaben der (mit G-BA-Beschluss vom 17. April 2014 nochmals überarbeiteten) Datensatzbeschreibung eingehalten worden sind. Angesichts der erheblichen Sanktionsfolgen ist diese Präzisierung durch den G-BA zu begrüßen (und ohnehin rechtlich geboten). Ein Streit über die inhaltliche Frage, ob ein Chefarztbonus den Empfehlungen nach §136a SGB V entspricht oder nicht, sollte danach nicht zu einer Auseinandersetzung über Qualitätssicherungsabschläge eskalieren. Einen Freibrief für bewusst falsche Angaben im Qualitätsbericht stellt dies aber nicht dar.

 

Empfehlungen sind nur für einen Teil der Boni relevant

Anschauungsmaterial bietet eine Über-sicht der gemeinsamen Koordinierungsstelle der Bundesärztekammer und des Verbands der Leitenden Krankenhausärzte (VLK). Diese Übersicht ist auf www.bundesaerztekammer.de mit Stand 12. Dezember 2013 veröffentlicht (abgerufen am 18. April 2014). Die Wertungen der Koordinierungsstelle sind allerdings nicht verbindlich für die Frage, ob die entsprechende Bonus-regelung mit den Empfehlungen der DKG übereinstimmt. Die Wertungen erscheinen auch teilweise zu streng. Dies liegt insbesondere daran, dass sie eine „Intention" der Regelung zugrunde legen wollen, die über den Wortlaut der zwischen DKG und BÄK abgestimmten Empfehlungen hinausgeht. Dieses Vorgehen ist juristisch nicht überzeugend; die Ergebnisse sind hier jedenfalls nicht verbindlich. Anhand der von der Koordinierungsstelle besprochenen Beispiele lässt sich zeigen, dass die Empfehlungen nur für einen Ausschnitt der in der Praxis verwendeten Boni relevant sind:

 

1. Bonus für bestimmte OPS-Leistungen

Die Diskussion hatte ihre Ursache bei und dementsprechend ihren Fokus auf Transplantationsleistungen sowie Endoprothesen. Es wird kaum noch vertretbar sein, einzelleistungsbezogene Bonusvereinbarungen in diesen Bereichen zu rechtfertigen. Zu groß erscheint das Risiko, dass die medizinische Indikationsstellung durch sachfremde (pekuniäre) Erwägungen des behandelnden Arztes beeinflusst werden könnte.

Wie sieht es aber bei OPS-Ziffern aus, die nicht einzelne invasive Leistungen abbilden, sondern komplexere Behandlungen erfassen? Die gemeinsame Koordinierungsstelle von BÄK und VLK benennt hier die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (OPS 8-550). Für die Koordinierungsstelle widerspricht eine auf die Zahl dieser Komplexbehandlungen bezogene Zielvereinbarung ohne Weiteres den Empfehlungen nach §136a SGB V.

Möglicherweise ist diese Frage aber nicht ganz so schnell und eindeutig zu beantworten. Fraglich ist, ob jede Versorgung, der eine OPS-Ziffer zugewiesen ist, zwingend eine Einzelleistung im Sinne der Empfehlungen gemäß §136a SGB V ist. Mit Blick auf das Beispiel der OPS 8-550 bestehen hieran gewisse Zweifel. Es spricht zunächst einiges dafür, dass diese Komplexbehandlung schon nach dem Wortlaut der Empfehlungen keine solche Einzelleistung ist. Zudem lassen sich Sinn und Zweck der Empfehlungen – unter Rückgriff auf eine Formulierung der Koordinierungsstelle – damit umschreiben, dass verhindert werden soll, dass „ökonomisches" Denken zur Erlössteigerung die medizinische Indikationsstellung und das dadurch bedingte ärztliche Handeln beeinflusst. Im Falle der OPS 8-550 ist nicht ohne Weiteres ersichtlich, dass diese Grenze überschritten ist. Denn zum einen sind dort standardisierte Instrumente des geriatrischen Assessments anzuwenden; zum anderen geht es um eine aktivierend-therapeutische Pflege durch geschultes Pflegepersonal unter fachärztlicher Behandlungsleitung. Eine entsprechende Zielvereinbarung mag hier der sinnvollen Motivation des leitenden Arztes dienen, die vielfältigen Voraussetzungen dieser Komplexbehandlung zu beachten und deren ordnungsgemäße Durchführung einschließlich der Assessments und Dokumentation sicherzustellen.

Das Beispiel zeigt also, dass nicht jeder finanzielle Anreiz für eine mit einer OPS-Ziffer einzeln ausgewiesene Leistung zwingend gegen die Empfehlungen verstoßen muss. Hier bedarf es jeweils einer genauen Einzelprüfung.

 

2. Bonus bezüglich Bruttoeinnahmen der Abteilung

Ein Verstoß gegen die Empfehlungen dürfte hier schon deswegen ausscheiden, weil es sich nicht um eine Vergütung für bestimmte Einzelleistungen handelt. Auch die Koordinierungsstelle der BÄK und VLK äußert insoweit – jedenfalls hinsichtlich der gesonderten Berechnung von Wahlarztleistungen (!) – keine grundsätzlichen Bedenken. Die Koordinierungsstelle hält dies mit der – nicht weiter konkretisierten – Einschränkung für akzeptabel, dass die den Erlösen aus Wahlarztleistungen zugrunde liegenden Indikationsstellungen nicht durch ökonomisches Denken in Bezug auf Erlössteigerungen beeinflusst werden.

 

3. Bonus im Hinblick auf Personal- und Sachkosten

Auch derartige Regelungen lassen sich von vornherein nicht an den Empfehlungen messen. Ob entsprechende Zielvereinbarungen sachgerecht sind, bestimmt sich von vornherein nach anderen Kriterien.

Sinnvoll dürften Incentives sein, die eine wirtschaftliche und effektive Umsetzung einer indizierten Maßnahme bezwecken. Zu denken ist auch an das Einsparungspotenzial bei medizinisch vielleicht interessanten, für die Indikation und Therapie aber nicht erforderlichen Untersuchungen. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass nicht nur bei der Indikationsstellung, sondern auch im Rahmen der Therapie die Unabhängigkeit der medizinischen Entscheidung gewahrt bleiben muss. Augenmaß ist hier zudem wegen des Potenzials zur Skandalisierung (Stichwort Rationalisierung) erforderlich.

 

4. Bonus bezogen auf „qualitative" Ziele

Auch diese Boni sind für die Empfehlungen irrelevant und insoweit unproblematisch. Die Koordinierungsstelle nennt unter anderem folgende Beispiele: Erstellung eines Qualitätsmanagement-Handbuchs zur Behandlung von Schlaganfallpatienten und für das Entwickeln und Implementieren von medizinischen Behandlungs-Standards und klinischen Pfaden sowie für die ISO-Zertifizierung einer Stroke-Unit; Öffentlichkeitsarbeit, Einweiserpflege und Gewinnung von Personal für die ärztliche Weiterbildung; Verbesserung der Entlassplanung.

Allerdings sind solche „qualitativen" Ziele wie etwa die Einweiser-„pflege" ohne Berücksichtigung der tatsächlichen Einweisungszahlen nur schwer messbar. Auch die aktuell so vehement thematisierte Ergebnisqualität lässt sich ohne ausreichende Individualisierung kaum bewerten und öffnet zudem das Fenster zu ganz neuen Fehlanreizen. Hier ist etwa an das aus anderen Outcome-Reporting-Systemen bekannte Gaming oder die High-Risk Case Avoidance zu denken. Gerade auch Mortalitätskriterien sind dabei kritisch zu hinterfragen, zumal wenn hierdurch der Wechsel zur weniger intensiven oder zur palliativen Medizin und damit das Patientenwohl und die ärztliche Unabhängigkeit gefährdet werden.

 

Bestehende Chefarztverträge anpassen

Zumeist sollte es bei der Anpassung von Altverträgen – soweit überhaupt erforderlich – keine Schwierigkeiten geben. Auch dem leitenden Arzt wird daran gelegen sein, dass weder die Klinik noch er selbst über die Berichtspflicht an den Pranger gestellt wird. Häufig wird es dem Krankenhaus auch möglich sein, die künftig abzuschließenden Zielvereinbarungen schon im Rahmen von insoweit offenen vertraglichen Vorgaben auszugestalten. Es ist nur schwer vorstellbar, dass – ohne dass dies im Einzelnen vertraglich vereinbart worden wäre – ein Anspruch auf Abschluss einer Zielvereinbarung durchsetzbar wäre, die eine auf Einzelleistungen nach Art und Menge bezogene Vergütung beibehielte.

Es dürfte allerdings auch Anstellungsverträge geben, die verbindliche finanzielle Anreize für einzelne Operationen/Eingriffe oder Leistungen unmittelbar vorsehen und deren Anpassung nicht ohne Weiteres einvernehmlich möglich erscheint.

Von ärztlicher Seite könnte gefordert werden, dass die neue Regelung die bisherigen wirtschaftlichen Rahmenbedingungen fortschreiben und insoweit einen gewissen „Bestandsschutz" bieten müsse. Die Klinik wird dem entgegenhalten, dass die nun mehr vom Gesetzgeber kritisierte Regelung nicht in einer – erhöhten – Fixvergütung aufgehen dürfe, sondern wiederum durch eine geeignete variable Vergütungsregelung ersetzt werden müsse.

Sollte eine akzeptable Änderungsvereinbarung ausnahmsweise nicht möglich sein, wären einseitige arbeitsrechtliche Maßnahmen der Klinik in Betracht zu ziehen. Hierbei kämen insbesondere die Änderungskündigung sowie Maßnahmen auf der Grundlage einer gegebenenfalls vereinbarten Entwicklungsklausel in Betracht. Die Prüfung dieser und weiterer Möglichkeiten müsste einzelfallbezogen erfolgen.

 

Anschrift des Verfassers:
Dr. Bodo von Wolff
Rechtsanwalt
Friedrichstraße 95
10117 Berlin
E-Mail: vwolff@lindenpartners.eu

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