Der Bewusstseinscheck steht in der Ersten Hilfe vor der Atmungs- und Kreislaufkontrolle an erster Stelle und gibt in der täglichen Pflege Auskunft über Lebenssituationen, zum Beispiel über Schmerzzustände. Daher ist besonders bei der Pflegeplanung eine differenzierte Betrachtung des Bewusstseins erforderlich. Dessen Beeinträchtigungen können in der Quantität (Wachheit) und in der Qualität (Art und Güte) liegen.
Ursachen von Bewusstseinsstörungen
Mögliche Ursachen für Störungen des Bewusstseins: Sauerstoffmangel, Flüssigkeitsmangel, Schockzustände, zentrale Krampfanfälle, Gefäßverschlüsse, traumatische, toxische oder infektiöse Schädigungen des Gehirns sowie witterungsbedingte Einwirkungen (z. B. extreme Hitze oder Kälte). Vor allem bei Unfällen, Atemwegs- und Herz-Kreislauferkrankungen (z.B. Herzinfarkt) kann es zu Bewusstseinsstörungen kommen. Je nach Ursache können Bewusstseinsstörungen wie folgt unterschieden werden:
Zerebrale Ursachen: schwere Hirnschädigung, Quetschung des Hirngewebes, Hirnödem, Meningitis, Hirndurchblutungsstörungen oder ein zerebrovaskulärer Insult
Kardiovaskuläre Ursachen: Lungenembolie, Myokardinfarkt, Herz-Kreislaufkollaps usw.
Endokrine Ursachen: Coma diabeticum, Coma hypoglycaemicum usw.
Toxische Ursachen: Sepsis (Allgemeininfektion), Urämie (Coma uraemicum), Eklampsie, Coma hepaticum oder exogene Vergiftung (durch Gifte von außen)
Hypoxische (durch Sauerstoffmangel bedingte) Ursachen: Lungenödem, akute obstruktive Atemwegserkrankungen, Verengung der Atemwege, Herz-Kreislaufstillstand
Für den Zeitraum der Bewusstlosigkeit besteht eine zeitlich begrenzte Erinnerungslücke (retrograde Amnesie). Bewusstseinsstörungen können mit Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Brechreiz einhergehen.
Begriffsklärung
Unter Bewusstsein werden die Gesamtheit und der Ausdruck aller gegenwärtigen, subjektiven psychischen Prozesse verstanden. Im Wachzustand herrschen Selbstkontrolle und völlige Bewusstseinsklarheit vor.
Qualitative Bewusstseinsstörungen
Kennzeichnend für die Bewusstseinsklarheit (für die Qualität des Bewusstseins) sind folgende Orientierungsfähigkeiten:
- zeitliche Orientierung (Uhrzeit, Stunde, Tag, Woche, Monat, Jahreszeit und Jahr)
- örtliche Orientierung (bezüglich des Aufenthaltsortes, z. B. im momentanen Raum)
- persönliche Orientierung (zur eigenen Person und/oder Namen) situative Orientierung (gegenwärtiges Geschehen).
Zur Kontrolle des Bewusstseinszustandes werden der Grad der Orientierung und das Reaktionsvermögen auf Ansprache und Schmerzreiz beobachtet:
Der Betroffene wird angesprochen und am Arm berührt, erfolgt keine Reaktion, wird er laut angesprochen, an den Schultern gefasst und vorsichtig geschüttelt. Falls erforderlich wird geprüft, ob eine Reaktion auf einen Schmerzreiz erfolgt reagiert der Betroffene nicht auf lautes Ansprechen und auch nicht auf den Körperkontakt bzw. Schmerzreiz, ist er bewusstlos.
Gefahr bei Bewusstlosigkeit
Der bewusstseinsklare Mensch ist ansprechbar, kennt seinen Namen und aktuelle Daten (z. B. den Wochentag, seinen Geburtstag und die Adresse) und kann Angaben darüber machen, wo er sich befindet. Der Bewusstlose hingegen ist nicht ansprechbar und reaktionslos. Bei tiefer Bewusstlosigkeit reagiert er auch nicht mehr auf Schmerzreize, die Muskulatur ist erschlafft. Der Wachzustand ähnelt einem Tiefschlaf, aus dem der Betroffene nicht mehr aufweckbar ist. Bei Bewusstlosigkeit besteht die Gefahr, dass die Muskulatur völlig erschlafft und die Schutzreflexe fehlen. Durch die Muskelerschlaffung kann die Zunge zurücksinken und die Atemwege im Rachenraum behindern. Der Betroffene atmet unter Umständen Erbrochenes, Blut oder Fremdkörper in die Atemwege ein (Aspiration). Aufgrund des fehlenden Hustenreflexes würde dies zum Ersticken führen. Die Erschlaffung der Atemmuskulatur oder durch die Bewusstlosigkeit verursachte zentrale Störungen im Bereich des Atemzentrums führen zum Atemstillstand.
Quantitative Bewusstseinsstörungen
Der Wachheitsgrad (Bewusstseinsquantität) kann wie folgt eingeteilt werden:
Benommenheit: Leichter Grad der Bewusstseinsstörung mit gestörter Aufmerksamkeit, vermehrtem Schlaf, verlangsamtem Denken und Handeln, leichten Artikulationsstörungen, erschwerter Orientierung und oft mürrisch gereizter Stimmung.
Somnolenz: Ausgeprägte, pathologische Schläfrigkeit mit der Unfähigkeit zu konzentriertem Denken und Handeln, mangelnder Aufmerksamkeit und Ansprechbarkeit. Einfache Fragen können nicht beantwortet werden. Anfangs bestehen zeitliche, später auch örtliche Desorientierungen sowie Koordinationsstörungen.
Sopor (auch Topor): Bewusstseinsstörung stärkeren Grades, die dem Tiefschlaf ähnelt. Die Betroffenen sind nur schwer und lediglich vorübergehend ansprechbar. Nur stärkste Reize lösen eine Reaktion aus. Motorische Abwehrbewegungen bleiben bestehen. Auf Schmerzreize (Kneifen, Pieken) erfolgt ein Lallen. Die kurzfristige Beantwortung einfacher Fragen bei gleichzeitiger Schmerzreizung ist möglich. Die Schutzreflexe (Pupillen-, Husten-, Tränen-, Nies- und Bauchdeckenreflex) sind verringert. Der Reflex der Augenhornhaut ist vorhanden (Lidschluss nach Betupfen der Hornhaut mit einem Wattebausch). Auch primitive Reflexe, wie der Greifreflex, sind vorhanden (z. B. Faustschluss nach Bestreichen der Handinnenfläche).
Präkoma: Vorstadium eines Komas (vollständige Bewusstlosigkeit). Es kann sich beispielsweise um eine Stoffwechselentgleisung handeln, die unter Umständen in ein Koma übergeht. Die Betroffenen zeigen gezielte und ungezielte Abwehrbewegungen auf starke Schmerzreize. Sie sind nicht durch äußere Reize aufweckbar, zeigen aber gezielte und ungezielte Abwehrbewegungen auf starke Schmerzreize. Reflexe wie Pupillen-, Korneal-, Würg- und Muskeleigenreflexe bleiben erhalten.
Koma: Stärkster Grad der Bewusstseinseintrübung. Es handelt sich um eine tiefe Bewusst-losigkeit ohne Abwehrreaktion auf Schmerzreize mit der Gefahr eines lebensbedrohlichen Ausfalls der Spontan-Atmung. Oft sind sämtliche Reflexe erloschen.
Die Summe aller Reaktionen (mindestens drei bis maximal 15 Punkte) ergibt die Intensität des Komas. Je niedriger die Zahl, desto schwerer die Bewusstseinsstörung (Abb. 1, 2).
Verfälschte Wahrnehmungen realer Objekte (Illusionen) dürfen nicht als physiologische Bewusstseinsfunktion fehlgedeutet werden. Die Gefahr von Fehldeutung der Bewusstseinslage (die nicht durch Sinnesreize, sondern durch Trugwahrnehmungen verursacht wurde) darf nicht übersehen werden. Wichtig ist stets auch die Beachtung von Stimmungen, Motivationen und Emotionen (siehe auch Abb. 3).
Dokumentation
Im Rahmen der Pflegeplanung nach dem Pflegeprozess ist zum Beispiel – gemäß des PESR-Formates (PESR: Problem-Etiolo-gie-Symptom-Ressource) – hinsichtlich der Problemformulierung genau zu differenzieren, welche Ursache die Bewusstseinsstörung hat, wie sich diese darstellt und welche Fähigkeiten und Potenziale der Betroffene zur Problemlösung beziehungsweise -bewältigung einsetzen kann. Eine mangelhafte Problemformulierung wäre: „Herr XY ist nicht orientiert", weil diese Aussage sehr ungenau ist und der Grund für das aktuelle Pflegeproblem sowie die Auswirkungen auf die Lebensaktivitäten überhaupt nicht benannt werden. Ein Vorschlag für die korrekte Pflegeproblemformulierung wäre: „Herr XY weiß aufgrund kognitiver Einschränkungen (Altersdemenz mit Verlust der zeitlichen, örtlichen und situativen Orientierung) nicht mehr, wozu das Essbesteck verwendet wird (Verweis auf die Lebensaktivität ,essen und trinken können").‘ Eine passende Ressource, die der Problemkompensation dienlich ist, wäre: „Herr XY isst mit den Fingern selbstständig und aus eigener Motivation mundgerecht vorbereitete Nahrung."
Eine fehlerhafte Problemformulierung im Rahmen derselben Lebensaktivität stellt sich im Folgenden dar: Frau M. ist beim Trinken situativ desorientiert. Hier bleibt unklar, woraus diese Problematik resultiert und wie sich diese konkret präsentiert. Eine richtige Problemformulierung könnte lauten: „Wenn Frau M. ein Getränk bereitgestellt wird, lässt sie dies trotz Durst stehen, weil sie nicht weiß, was sie damit machen soll (Demenz vom Typ Alzheimer)." Eine passende Ressource könnte lauten:
„Wird Frau M. ein Getränkeglas gereicht und die Trinkbewegung angebahnt, trinkt sie das Gefäß selbstständig leer."
