• Praxis
Lymphödem

Stau im Gewebe

Ein Lymphödem kann unbehandelt zu dauerhaften Schäden führen. Für die Betroffenen ist es häufig eine stigmatisierende Erkrankung, die durch soziale Beeinträchtigung auch das Lebensgefühl negativ beeinflussen kann. Viele Patienten haben eine Krebserkrankung, die eine weitere starke psychische Belastung darstellt. Pflegende spielen bei der Behandlung und psychosozialen Begleitung der Patienten eine entscheidende Rolle.

Die Lymphgefäße bilden ein zusätzliches Abflusssystem, das überschüssige Zwischenzellflüssigkeit in das Blut zurückleitet – täglich sind es bis zu zwei Liter. Wenn das Lymphsystem mit zu viel Zwischenzellflüssigkeit belastet wird, tritt diese in das Gewebe aus und der betroffene Körperteil schwillt an. Lymphödeme sind häufig an Armen und Beinen.

Das primäre Lymphödem ist angeboren. Es sind nicht genügend Transportgefäße angelegt worden oder die Lymphbahnen sind stark erweitert, sodass der Transport der Zwischenzellflüssigkeit in den Lymphgefäßen sehr langsam erfolgt.

Das sekundäre Lymphödem hat vielfältige Ursachen, beispielsweise bösartige Erkrankungen, Bestrahlungen, chirurgische Eingriffe (Narben) oder Hautentzündungen (Erysipel, auch Wundrose genannt). Zudem können verschiedene Medikamente zu einer Ödembildung führen oder ein Lymphödem verstärken.

Ohne eine frühzeitige Therapie schreitet ein Lymphödem voran. Je später es erkannt wird, desto schwieriger ist es in den Griff zu bekommen (6). Daher ist es sehr wichtig, dass ein Lymphödem rechtzeitig erkannt wird. Oftmals verspürt der Patient ein Spannungs- und Schweregefühl sowie ein Brennen in der betroffenen Körperregion. Die Beweglichkeit ist eingeschränkt. Das Lymphödem ist typischerweise blass und teigig, und verhärtet sich schließlich, wenn es nicht adäquat behandelt wird. Bei Verdacht auf ein Lymphödem muss unverzüglich ein hierauf spezialisierter Arzt hinzugezogen werden.

Die Diagnose erfolgt meist durch gründliche Befragung des Patienten und körperliche Untersuchung. Nur selten sind Spezialuntersuchungen erforderlich – beispielsweise Lymphszintigrafie, Lymphografie oder Computertomogramm. Wichtig ist zu wissen, ob ein bösartiger Prozess das Lymphödem verursachte (4).

Beurteilung und Dokumentation geschehen am einfachsten über Umfangsmessungen. Verdrängungsmessung von Flüssigkeit durch Eintauchen der Extremität ist bei einem Armödem leicht, bei Beinödemen aber nur schwer durchführbar. Von der Industrie werden optoelektronische Geräte angeboten, die relativ genau das Volumen einer Extremität bestimmen. Diese Methode ist jedoch relativ kostenintensiv (4).

Ein anderes Verfahren beruht auf der Verdickung von Hautfalten. Eine normale Hautfalte hat in der Regel eine Dicke von zwei Millimetern. Ist die Haut mit Flüssigkeit gefüllt, kann diese Falte beziehungsweise ihre Dicke zunehmen. Die Flüssigkeit kann jedoch zunächst ausgedrückt werden, bis dass nach einiger Zeit eine normale Hautfaltendicke erreicht wird. Geht die Verdickung nicht zurück, weist dies auf einen irreversible Verhärtung hin (4).

 

 

Schweregrade des Lymphödems
Es werden verschiedene Schweregrade des Lymphödems unterschieden.
Im Stadium I ist lediglich der eiweißreiche Flüssigkeitsgehalt des Zwischenzellraums erhöht. Das Gewebe ist noch weich, über Nacht bildet sich ein Teil der Schwellung zurück, und es lässt sich auf Druck mit dem Finger leicht eine Delle erzeugen.
Im Stadium II vermehren sich bindegewebige Fasern im Bereich des Lymphödems. Die Schwellung zeigt über Nacht kaum noch Schwankungen, und auf Fingerdruck lässt sich nur schwer eine Delle eindrücken. In Gelenksnähe kommt es zu Hautfalteneinziehungen, die Haut und das Gewebe unter der Haut verhärten sich.
Im Stadium III entsteht eine lokale Immunschwäche im Lymphstaugebiet. Häufige Infektionen fördern eine extreme Wucherung von bindegewebigen Fasern. Man bezeichnet das Stadium III auch als „Elephantiasis“. Der Patient verspürt ein Spannungsgefühl, das bei starker Ausprägung sehr schmerzhaft werden kann. Die Bewegung ist zunehmend eingeschränkt. Viele alltäglichen Tätigkeiten wie Anziehen oder Zähneputzen sind erschwert. 

 

 

Physikalische Therapie hilft
Eine frühzeitige und konsequente Therapie ist von hoher Bedeutung. Die Behandlung des Grundleidens steht dabei im Vordergrund. Die kontinuierliche Behandlung mit Diuretika ist bei gutartigen Lymphödemen kontraindiziert. Diuretika sind nur unzureichend wirksam und können für den Patienten schädlich sein, da sie die Eiweißkonzentration im Gewebe und damit die Ödembildung erhöhen (3). Auch sogenannte „Venenmittel“ sind zur Behandlung eines Lymphödems nicht geeignet.

Mögliche operative Verfahren sind die Transplantation von Lymphgefäßen oder die Schaffung einer lymphovenösen Anastomose, also einer Verbindung zwischen Lymphgefäßen und Vene (1).

Die komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) kann bei leichtgradigen Ödemen, bei denen keine wesentliche Ödemabnahme zu erwarten ist, ambulant durchgeführt werden, zudem auch als Erhaltungstherapie nach stationärer Behandlung (5). Die Behandlung mäßig und stärker ausgeprägter Lymphödeme sollte zur Ödemreduktion stationär in lymphologischen Fachkliniken durchgeführt werden.

Die KPE umfasst verschiedene Maßnahmen:
•    manuelle Lymphdrainage (MLD)
•    Kompressionsbandage/Kompressionsstrümpfe
•    spezielle Bewegungstherapie in Kompression
•    Hautpflege

Die MLD wird von speziell ausgebildeten Masseuren oder Krankengymnasten durchgeführt. Es handelt sich um eine schonende Massage der Haut, die den Abtransport der Gewebsflüssigkeit fördert. Unterstützend werden lokal Lymphsalben verwendet (9). Die Griffe richten sich nach dem Verlauf der Lymphgefäße.

Bei der Kompressionsbehandlung werden die geschwollenen Beine zunächst mit Kompressionsbinden gewickelt. Kompressionsbandagen sind bei einigen Erkrankungen kontraindiziert – zum Beispiel bei Herzinsuffizienz oder arterieller Verschlusskrankheit.

Geht die Schwellneigung zurück, verordnet der Arzt zumeist eine Maßbestrumpfung. Der Strumpf muss regelmäßig getragen werden. Nur so wird ein verstärktes Wiederansammeln von Gewebsflüssigkeit verhindert (2).

Hauptfehler und dadurch Grund für das Versagen der Therapie ist die Tatsache, dass zwar weiterhin manuelle Lymphdrainage, aber keine Kompressionsbehandlung durchgeführt wird. Zu beachten ist auch, dass beim täglichen Tragen von Kompressionsstrümpfen diese nach sechs bis acht Monaten verschlissen sind und daher erneuert werden müssen, um einen Ödemrückfall zu vermeiden. Oftmals muss ein Patient sein ganzes Leben lang regelmäßig kontrolliert werden, um zu entscheiden, wann neue Kompressionsstrümpfe verordnet werden müssen (6).

Die Bewegungstherapie ist ein wichtiger Baustein der KPE. Bei der Durchführung werden stets die Kompressionsbandagen beziehungsweise die Kompressionsstrümpfe getragen. Wichtig ist, dass auch beim Tragen von Kompressionsstrümpfen beziehungsweise -bandagen ausreichend Bewegung stattfindet, damit durch Anspannung und Entspannung der Muskeln gegen die Kompression die Ödemflüssigkeit abtransportiert wird (8).

Der Patient sollte die Übungen oft durchführen – nach Möglichkeit zwei- bis dreimal täglich (6). Welche Übungen im Einzelnen für den Patienten am günstigsten sind, hängt davon ab, an welcher Körperstelle das Ödem besteht. Der Therapeut entwickelt für jeden Patienten ein spezielles Übungsprogramm. Der Patient darf bei dem Bewegungsprogramm keine Schmerzen haben. Er sollte die jeweils nicht betroffene Seite in seine Übungen mit einbeziehen.

Das A und O: Intensive Hautpflege
Bei der Hautpflege ist auf peinlichste Sauberkeit zu achten. Da Erkrankungen der Lymphgefäße zu Störungen der Blutzirkulation in der Haut führen, ist die Haut gefährdet, auszutrocknen und damit rissig zu werden. Es kann zu Juckreiz, Infektionen und Entzündungen kommen. Zudem belastet die Kompressionstherapie die Haut durch einen erhöhten Abrieb der äußersten Hautschicht sowie durch ein Aufsaugen des schützenden natürlichen Hautfilms.
Die fehlenden Stoffe (unter anderem Feuchtigkeit, Säure, Feuchthaltefaktoren) müssen der strapazierten Haut wieder zugeführt werden. Da aber manche Materialien in der Kompressionsversorgung durch mineralische Fette angegriffen werden, dürfen Produkte, die solche Substanzen (Paraffin, Vaseline, etc.) beinhalten, nicht gleichzeitig mit der Kompression verwendet werden.

Da Seifen wegen ihres alkalischen Charakters den Säureschutzmantel der Haut zerstören, der Haut viel Fett entziehen und den natürlichen Hautfilm angreifen, sollten sie beim Lymphödem nicht angewendet werden. Zur Reinigung der Haut im weiteren Bereich des Lymphödems sollten ausschließlich seifenfreie, unparfümierte milde medizinische Produkte mit neutralem (pH 7) bis leicht saurem (pH 4,5-5,7) pH-Wert verwendet werden. Empfehlenswert sind auch Dusch- oder Badeöle mit rückfettender Wirkung auf die Haut. Anschließend muss die Haut (insbesondere zwischen den Zehen und Fingern sowie in Hautfalten) gründlich abgetrocknet werden, wobei stets ein frisches Handtuch verwendet werden soll.

Zum Auftragen auf die Haut sollten nur unparfümierte, milde medizinische Produkte verwendet werden. Besonders geeignet sind Präparate, die Harnsäure (Urea) und Zusätze von natürlichen hautverwandten Ölen und Fetten (Aloë vera, Mandel-, Erdnuss-, Karottenöl, etc.) enthalten. Präparate mit Lanolin oder Adeps lanae sind wegen des hohen Allergie-Risikos nicht zu empfehlen. Auch Produkte, die mineralische und ätherische Öle und Fette enthalten, sollten nicht angewendet werden. Erstere können die Haut austrocknen und die Hautporen verstopfen, letztere die Haut reizen. Gegen Eiweiß-Verhärtungen im Unterhautgewebe hat sich die (verschreibungspflichtige) Salbe „Unguentum lymphaticum“ bewährt.

Aktive Mitarbeit des Patienten von hoher Bedeutung
Grundlage der interdisziplinären Behandlung des Lymphödems ist die kontinuierliche Begleitung und Kontrolle der Therapie sowie die enge Zusammenarbeit mit dem Hausarzt (7). Wichtig ist, dass der Patient über seine Erkrankung und über mögliche Komplikationen – das Erysipel beispielsweise – Bescheid weiß. Dem Patienten wird gezeigt, wie er die Lymphdrainage selbst durchführen kann. Auch wird ihm die Technik der Kompressionsbandage beigebracht, damit er zu Hause durch zum Beispiel nächtliche Selbstbandagen den Entstauungserfolg optimieren kann. Wenn möglich, sollte er die betroffene Extremität hochlagern und auf eine gute Hautpflege achten. Der Patient sollte Überlastung, Hitzeinwirkung und Verletzungen vermeiden und sich ausgewogen ernähren (viel Fleisch, Gemüse, frisches Obst, Kochsalzzufuhr hingegen einschränken) (2). Gleichmäßige, sanfte Bewegungen wirken sich positiv aus, während ruckartige Bewegungen, Überanstrengungen und monotone Belastungen der betroffenen Region ungünstig sind. Der Patient sollte keine einengenden oder abschnürenden Kleidungsstücke tragen. Injektionen oder Blutdruckmessungen dürfen an der betroffenen Extremität nicht durchgeführt werden.

Das Lymphödem stellt für viele Betroffene eine sehr belastende Erkrankung dar, die die Lebensqualität negativ beeinflussen kann. Die kontinuierliche psychosoziale Begleitung, Überwachung und Hilfestellung bei den Behandlungsmaßnahmen sowie enge Kooperation mit dem Hausarzt sind wichtige Aufgaben für Pflegende. Sie haben einen erheblichen Einfluss auf den Behandlungserfolg. Auch tragen sie erheblich dazu bei, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.  


Literatur:
(1) Baumeister, R. G. H., Frick, A. Die mikrochirurgische Lymphgefäßtransplantation. Handchir Mikrochir Plast Chir 35 (2003) 202.
(2) Deutsche Gefäßliga e.V. Das Lymphödem: Erfolgreich behandeln ... Oder Schicksal? www.deutsche-gefaessliga.de/lymphoedem.html, 2010
(3) Földi, E., et al., Zur Diagnostik und Therapie des Lymphödems, www.aerzteblatt.de/archiv/10185/, 2010.
(4) Kasseroller, R., Brenner, E., Kompendium der Lymphangiologie: Manuelle Lymphdrainage - Kompression - Bewegungstherapie. 4. Auflage, Thieme Stuttgart 2010.
(5) Netopil, B., Tumornachsorge. Lymphödem bei Mammakarzinom. Frauenarzt 49 (4) (2008) 322-325
(6) Oberlin, M., Diagnostik und Therapie des Lymphödems. Tipps und häufige Fallstricke. ARS MEDICI 2 (2010), S. 67-70
(7) Österreichische Ärztezeitung. Lymphödem - Lebenslange Therapie, www.aerztezeitung.at/archiv/oeaez-1516-15082008/lymphoedem.html, 2010.
(8) Sauerwald, A., Das Lymphödem. Entstehung und Behandlung. Jobst Beiersdorf, 2001.
(9) Weiss R. F., Fintelmann, V., Lehrbuch der Phytotherapie. 12. Auflage, Hippokrates Stuttgart 2009.

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