Seit über 25 Jahren werden Portsysteme in zunehmender Häufigkeit bei stationären, aber auch ambulanten Patienten eingesetzt. Deshalb ist es für ambulant tätige Pflegefachpersonen wichtig, die wesentlichen Richtlinien im Umgang mit diesen Systemen zu kennen und handhaben zu können.
Es liegt knapp 20 Jahre zurück und ereignete sich auf einer internistischen Intensivstation: Eine junge Patientin wird mit massiver Atemnot eingeliefert. Ich ziehe Cortison und Theophyllin in Spritzen auf. Der Stationsarzt sucht nach einer Vene. Die Kollegin telefoniert nach dem Oberarzt. Die Patientin deutet immer wieder auf eine kleine Erhebung über dem rechten Brustmuskel. Nur mühsam bringt sie das Wort „Port" heraus. Sie kämpft massiv mit ihrer Atemnot. Es muss gehandelt werden, aber es lässt sich keine periphere Vene finden. Die Zyanose wird immer ausgeprägter.
„Wir müssen den Port anstechen", sage ich. Einer schaut den anderen an. Jeder von uns hat das Wort „Port" schon einmal gehört. Wir wissen auch, dass es sich dabei um einen Venenzugang handelt – aber keiner hat je damit gearbeitet – und keiner getraut sich zu stechen …
Gewiss ist eine solche Situation in der ambulanten Pflege kaum zu erwarten, doch seit diesem Erlebnis weiß ich, wie wichtig ein Port für seinen Träger sein kann und wie sehr ein Kranker auf kompetente Therapiepartner angewiesen ist.
Was sich hinter der Bezeichnung „Port" verbirgt
Portsysteme, wie sie in der ambulanten Pflege anzutreffen sind, stellen einen Zugangsweg zum zentralen Venensystem des Patienten dar. Sie werden in einem operativen Eingriff vollständig unter die Haut gepflanzt und dienen im häuslichen Bereich überwiegend der parenteralen Ernährung.
Erstmalig wurde 1982 ein Portsystem im Bereich der Medizin verwendet. In Deutschland fand die erste Portimplantation 1983 statt. Seither haben diese Systeme eine weite Verbreitung gefunden und sind zunehmend auch bei Patienten in der ambulanten Versorgung anzutreffen.
Ein Portsystem besteht aus dem Portgehäuse mit einer zumeist rund geformten Portkammer und dem Portseptum aus dickem Silikonmaterial an der Oberseite, dem Portboden mit Fixiermöglichkeiten durch Nahtmaterial und einem Katheterkonnektor an der Seitenfläche. Der Katheter ist über den Konnektor mit der Portkammer verbunden und mündet in die obere Hohlvene.
Ein Port kann aus unterschiedlichen Materialen gefertigt sein. Bioverträgliche Kunststoffe finden ebenso Verwendung wie Keramik und Titanlegierungen. Da der Katheter eine lange Liegezeit hat, ist auch das Kathetermaterial besonders hochwertig. Materialien wie Silikon oder Polyurethan kommen zum Einsatz (Abb. 1). Auch können Silbersalze in die Katheter eingearbeitet sein, oder es wurde eine antiseptische Beschichtung bei der Herstellung aufgebracht.
Ports werden üblicherweise in örtlicher Betäubung implantiert. Häufig kommt der Portkörper über dem M. pectoralis zu liegen und wird an der Muskelfaszie mit einer Naht fixiert. Der Katheter wird über die V. subclavia oder V. jugularis in die obere Hohlvene kurz vor den rechten Herzvorhof geführt. So können verabreichte Infusionslösungenoder Medikamente rasch im großen Blutstrom verteilt werden.
Miniports werden gerne im Bereich des Oberarms angelegt (Abb. 2).
Die spezifischen Vorteile von Portsystemen sind:
– Relativ geringe Infektionsrate,
– Extrem lange Liegezeit,
– Schnelle Zugriffsmöglichkeit auf das System,
– Geringe Beeinträchtigung des Trägers.
Parenterale Ernährung über das Portsystem
Im ambulanten Bereich dient der Port vorwiegend der heimparenteralen Ernährung (HPE). Portträger haben sehr oft eine onkologische Krankheitsgeschichte. Seltener finden sich Patienten, die sich aus anderen Gründen nicht mehr ausreichend ernähren können (z. B. Kurzdarmsyndrom).
Eine Ernährung über ein Portsystem erfolgt normalerweise immer dann, wenn andere Möglichkeiten der Nahrungsaufnahme sicher ausscheiden oder dauerhaft als unzureichend eingestuft werden.
Die Aufgabe der ambulanten Pflege besteht in der Versorgung des mit einer Portinfusionsnadel versehenen Systems und der Vorbereitung und dem Anschluss der Infusionslösung, wie auch wieder der Entfernung des Infusionssystems nach Einlauf der Lösung mit anschließender Portspülung.
Bei all diesen Arbeiten ist unbedingt auf aseptisches Vorgehen zu achten. Außerdem ist ein Lufteintrag in das System sicher zu vermeiden. Dazu muss die Schlauchklemme vor jeder Dekonnektion geschlossen werden.
Da die Pflegefachkraft den Portpatienten gewöhnlich täglich sieht, kann sie Veränderungen in der Portumgebung und Veränderungen der Laufeigenschaft des Systems besonders gut beurteilen.
Die Portpunktion kann vom behandelnden Arzt an eine Pflegefachkraft delegiert werden, nachdem er sich von deren Qualifikation überzeugt hat. Die Delegationsvereinbarung sollte schriftlich erfolgen.
Die Portpunktion: Steriles Arbeiten ist zwingend notwendig
Ein Port darf ausschließlich mit Spezialnadeln angestochen werden. Portnadeln arbeiten durch ihren entsprechenden Schliff materialverdrängend und stanzen nicht wie herkömmliche Injektionsnadeln Material aus. Stanzende Nadeln zerstören das Portseptum. Sollten Silikonpartikel in den Portkatheter kommen, können sie dort zu einer Verstopfung beitragen oder zu Mikroembolien beim Patienten führen.
Infusionsportnadeln sind abgewinkelt und mit einem kurzen Anschlussschlauch und einer Klemme versehen.
Die Portpunktion darf nur unter sterilen Bedingungen erfolgen. Es ist eine ausgiebige Wischdesinfektion mit einem zugelassenen Desinfektionsmittel erforderlich, die über mindestens zwei Minuten von zentral nach peripher durchgeführt wird. Alle benötigten Materialien werden unmittelbar vor Gebrauch auf einer sterilen Fläche vorbereitet. Die Punktionsstelle wird mit einem Lochtuch abgedeckt. Die punktierende Person trägt Mundschutz und sterile Handschuhe.
Das Anbringen einer sterilen transparenten Folie als Schutz für Punktionsstelle und Portnadel nach einer Punktion ist empfehlenswert. So ist auch eine tägliche Sichtkontrolle der Portumgebung gewährleistet.
System muss bei Nichtbenutzung geblockt werden
Bei jeder Unterbrechung der Infusionsbehandlung muss das Portsystem gespült werden. Um keinen extremen Überdruck im System zu erzeugen, sollte die Spritzengröße nicht weniger als 10 ml betragen. In der Regel wird 0,9%-ige Kochsalzlösung verwendet. Fertigspritzen (z.B. BD Saline®) ist im ambulanten Bereich unbedingt der Vorzug zu geben.
Wurden Fettinfusionen verabreicht oder wurde über das System Blut entnommen, sollte mit mindestens 20 ml NaCl 0,9% gespült werden.
Soll das System vorübergehend oder längere Zeit nicht benutzt werden, so ist der Katheter sicher gerinnungsfrei zu halten. Porthersteller empfehlen dazu entweder Heparinlösung (100 IE/ml) oder spezielle Blocklösung. Auch hier ist anwendungsfertige Lösung auf jeden Fall sinnvoll. Im Handel gibt es entsprechende Heparinlösung (z. B. Medunasal®) oder Katheterblocklösung, welche Citrat und Taurolidin (Taurolock®) enthält.
Beim Entfernen der Portnadel muss darauf geachtet werden, dass so lange Lösung ins System gespritzt wird, bis die Nadel ins Portseptum eingetreten ist. Ansonsten kann noch eine geringe Menge Blut in die Katheterspitze gelangen und dort das Katheterlumen verschließen.
Die Katheterblockung soll bei Zeiten längerer Nichtbenutzung regelmäßig erneuert werden.
Komplikationen wirksam vermeiden
Beim Portträger können – wenn auch in geringer Häufigkeit – zahlreiche Komplikationen auftreten. Signifikant sind die Katheterinfektion, die Katheterokklusion und die Katheterthrombose.
Katheterinfektion
Die Infektion des Portkathetersystems dürfte die häufigste Komplikation darstellen. Gerade onkologische Patienten, die sich einer Chemotherapie unterziehen und daher unter einer Immunsuppression stehen, können von einer Infektion vital bedroht sein. Katheterinfektionen treten sowohl extraluminal als auch intraluminal auf. Das bedeutet, dass der Keimeintritt sowohl von der Stichstelle als auch von Katheterkonnektor oder Infusionslösung aus erfolgen kann.
Die extraluminale Infektion: Diese Infektion zeigt sich in einer Entzündung der Porttasche und des Kathetertunnels. Hier ist auf Rötung, Schwellung, Überwärmung und Schmerz zu achten. Die wirksamste Strategiezur Vermeidung extraluminaler Infektionen ist strenge Asepsis bei der Portnadelanlage. Außerdem liegen gute Erfahrungen mit Chlorhexidingetränkten Auflagen im Bereich der Stichstelle vor (BioPatch®). Gerade bei immungeschwächten Portträgern sollte die Anwendung dieser Auflagen in Betracht gezogen werden. Ein Portnadelwechsel muss in der Regel nicht häufiger als alle sieben Tage erfolgen.
Die intraluminale Infektion: Die Strategie zur Vermeidung einer intraluminalen Keimbesiedelung ist unbedingt steriles Arbeiten bei der Vorbereitung der Infusionslösung und beim Anschluss an die Portnadel. Je weniger Dekonnektionen erfolgen, desto geringer ist die Infektionsgefahr. Möglicherweise kann durch den Einsatz von Langzeitverschlussstopfen (Bionecteur®, Posiflow® u.a.) die Gefahr der Keimeinschleppung vermindert werden. Die Verwendung von Infusionsfiltern ist eine zusätzliche Option.
Ein infizierter Port darf natürlich nicht mehr bedient werden.
Katheterokklusion
Insbesondere ein nicht ausreichend gespülter Portkatheter neigt zum Verschluss durch eingetretenes Blut oder durch stehende Infusionslösung aufgrund des geringen Durchmessers des Katheters. Aber auch unter laufender Infusion kann es zu einer Verschlechterung der Durchflusssituation kommen, wenn sich Ausfällungen von Medikamenten oder Nährlösungen an Engstellen oder Biegungen absetzen. Blutentnahmen aus dem Portsystem sollten nach Möglichkeit vermieden werden.
Es muss nochmals auf die regelmäßige Spülung mit den zuvor erwähnten Lösungen erinnert werden. Wenn Einzelmedikamente gespritzt werden, ist eine Portspülung nach jedem Medikament erforderlich.
Katheterthrombose
Da einige maligne Erkrankungen mit einer Steigerung der Gerinnungsaktivität einhergehen, kommt es immer wieder vor, dass bei Portpatienten einseitige Schwellungen des Oberarms beobachtet werden, die eventuell Rückschlüsse auf ein thrombotisches Geschehen in der Schlüsselbeinvene zulassen. Hier ist eine gute Krankenbeobachtung gefragt.
Implantierte Portsysteme bieten einen sicheren und jederzeit erreichbaren Zugang zum venösen System. Weil bei vielen schwerkranken Patienten oft keine andere Zugangsmöglichkeit besteht, um therapeutische oder palliative Maßnahmen durchzuführen, ist es wichtig, die wesentlichen Richtlinien im Umgang mit diesen Systemen zu kennen und auch handhaben zu können. Sorgfältiges Arbeiten, eine gute Beobachtung des Patienten und die Dokumentation der durchgeführten Handlungen sind extrem wichtig für den langen Erhalt eines Ports.
Literatur über den Verfasser.
