Vor einer Operation intubiert der Anästhesist den Patienten in der Regel nach einem standardisierten Intubationsprotokoll - ein Vorgehen, das auch auf Intensivstationen Sinn macht, wie eine Studie aus Frankreich nun zeigt.
Das Einführen eines Beatmungsschlauchs in die Luftröhre, die sogenannte flexible Intubation, ist einer der am häufigsten durchgeführten medizinischen Eingriffe auf Intensivstationen. Hier kommt es jedoch sehr viel häufiger zu Komplikationen als bei der präoperativen Intubation, die vom Narkosearzt vor einer Operation meist im Einleitungsraum durchgeführt wird. Ursachen für diese hohe Komplikationsrate bei Intubationen, die auf der Intensivstation durchgeführt werden, sind die oft komplexen Vorerkrankungen, die Kreislaufinstabilität und die vielfach akute respiratorische Verschlechterung der Patienten. Letztere stellt in den meisten Fällen den Anlass für die Intubation dar.
Im OP wird die Intubation in der Regel nach einem standardisierten Intubationsprotokoll durchgeführt, in das angehende Anästhesisten routinemäßig eingewiesen werden. Hierzu gehören eine ausreichende Präoxygenierung sowie eine medikamentöse Sedierung und Muskelrelaxation der Patienten. Auf Intensivstationen gibt es demgegenüber oft keine festen Arbeitsanweisungen, die Schritt für Schritt abgearbeitet und regelmäßig geschult werden.
Studie untersucht Einführung eines Intubationsprotokolls
In einer Interventionsstudie auf anästhesiologischen Intensivstationen in Frankreich wurde ein solches Intubationsprotokoll erarbeitet und prospektiv untersucht. Studienort waren drei gemischte, medizinisch-chirurgische Intensivstationen von Universitäts- und Lehrkrankenhäusern in den südfranzösischen Städten Montpellier und Nîmes. Alle Intubationen wurden in die Studie eingeschlossen - mit Ausnahme derjenigen bei einem akuten Herzstillstand im Rahmen einer Reanimation.
Die Studiendauer betrug sechs Monate während der Vorperiode (Kontrollperiode) und sechs Monate während der Nachperiode (Interventionsperiode). Vor Beginn der Studie wurde ein 10-Punkte-Maßnahmenbündel entwickelt und schriftlich fixiert. In einer vierwöchigen Vorbereitungsphase vor Beginn der Interventionsperiode wurden alle Mitarbeiter des Pflegedienstes und alle Intensivärzte in den Maßnahmenkatalog eingewiesen (Abb. 1).
Während der Studie wurden die Patienten für eine Stunde nach der Intubation engmaschig überwacht und Komplikationen jeglicher Art schriftlich festgehalten. Als weitere Endpunkte wurden die Beatmungsdauer und die beatmungsfreien Tage auf der Intensivstation sowie die Gesamtmortalität dokumentiert.
Im Ergebnis konnten 121 Intubationen in der Vorperiode und 123 Intubationen in der Interventionsperiode ausgewertet werden. In 73 (60 %) der Intubationen während der Vorperiode und 80 (65 %) der Intubationen in der Interventionsperiode war die Indikation ein akutes Lungenversagen. Weitere Indikationen waren ein Tubuswechsel oder eine Neuanlage nach ungeplanter Extubation sowie Schock und Koma. Je etwa die Hälfte der Intubationen fand tagsüber beziehungsweise nachts statt. 38 beziehungsweise 36 Prozent der Intubationen wurden notfallmäßig durchgeführt. Die Compliance mit dem 10-Punkte-Maßnahmenkatalog während der Interventionsphase wurde dokumentiert. Die Streubreite der Einhaltung lag bei den vorgesehenen Maßnahmen zwischen 56 Prozent (Durchführung der Kapnographie nach der Intubation) und 100 Prozent (Anwesenheit von zwei Durchführenden).
Standardisiertes Vorgehen senkt Komplikationsrate
Die Rate lebensbedrohlicher Komplikationen, zum Beispiel schwere Hypoxämie und akutes Kreislaufversagen, lag in der Vorperiode bei 34 Prozent, in der Nachperiode bei 21 Prozent (p = 0,03). Als leichte bis mäßig schwere Komplikationen wurden mehrfache Intubationsversuche, initiale Fehlintubationen des Ösophagus, Vorhofarrhythmien, Aspirationen während der Intubation oder Zahnverletzungen beobachtet. Derartige Komplikationen traten in 21 Prozent (Vorperiode) versus neun Prozent (Nachperiode) auf (p = 0,01).
Die Dauer der maschinellen Beatmung, die Anzahl der beatmungsfreien Tage und die Gesamtmortalität waren zwischen den beiden Perioden nicht unterschiedlich. Wurden einzelne Endpunkte separat betrachtet, so traten schwere Hypoxämien, Kreislaufversagen sowie kardiale Arrhythmien in der Interventionsphase signifkant seltener auf (Abb. 2).
Schlussfolgerung der Autoren
Die Autoren bewerten die Ergebnisse als Erfolg der Einführung eines Maßnahmen-„Bündels". Dass bei einem solchen Bündel-Ansatz nicht jede der vorgesehenen Maßnahmen zu 100 Prozent umgesetzt wird, muss nach Auffassung der Autoren als klinische Realität akzeptiert werden. Gerade in Notfallsituationen wurden einzelne der Maßnahmen schlichtweg vergessen.
Eine Einschränkung der Studie ist der Studienablauf als Vorher-Nachher-Studie. Ein solches Studiendesign birgt immer das Risiko, dass sich sowohl die Patientencharakteristika als auch andere Variablen, zum Beispiel die Personalzusammensetzung, im Zeitverlauf ändern. Die Autoren halten jedoch eine randomisierte Verfahrensweise bei dieser Fragestellung kaum für durchführbar, da sich ein solches Maßnahmenbündel nicht verblindet durchführen lässt.
Kommentar
Checklisten und standardisierte Vorgehensweisen setzen sich in der Intensivmedizin immer mehr durch. Einzelne der hier als 10-Punkte-Maßnahmenkatalog zusammengestellten Vorgehensweisen waren bereits zuvor von den gleichen oder anderen Autoren als effektive Maßnahme zur Vermeidung von Komplikationen publiziert worden. Dies galt zum Beispiel für die Anwesenheit von zwei durchführenden Personen, die Präoxygenierung über drei Minuten und die nicht invasive Positiv-Druckbeatmung vor der Intubation.
Neu war in der vorliegenden Studie die Anwendung der Kapnographie. Hierunter wird die fortlaufende CO2-Messung in der Ausatemluft über einen Sensor im Ausatemschenkel des Beatmungssystems verstanden. Mit dieser Methode lässt sich sehr leicht eine Fehlintubation in den Ösophagus erkennen, da in diesem Fall kein CO2 in der Ausatemluft erscheint.
In der vorliegenden Studie konnten vier von sechs Fehlintubationen in der Interventionsperiode nur durch diese Maßnahme erkannt werden. Kritisch betrachtet werden muss allerdings der Sellick-Handgriff. Bei diesem Handgriff wird der Cricoid-Knorpel (Ringknorpel des Kehlkopfs) nach unten gedrückt. Der Handgriff soll den hinter dem Kehlkopf liegenden Ösophagus verschließen und so einen Rückfluss von Mageninhalt während der Intubation verhindern. Der Handgriff ist äußerst umstritten, weil er auch den Kehlkopf einengt und damit die Intubation erschwert. Die Mehrzahl der Anästhesisten rät vom diesem Handgriff heute eher ab. Vermutlich wäre somit auch ein Maßnahmenkatalog mit lediglich neun Punkten (ohne Nr. 6) erfolgversprechend.
Quelle:
Jaber S et al. An intervention to decrease complications related to endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple-center study. Intensive Care Med 2010; 36: 248-255.
