Die Abrechnung der monatlich erbrachten Leistungen mit Kranken- und Pflegekassen ist die Stütze für Weiterentwicklung und Innovation in jedem Ambulanten Dienst. Häufig müssen Pflegedienste allerdings auf ihre Einnahmen warten und werden dadurch in ihrer Planung und Entwicklung gehemmt. Daher ist es immer sinnvoll zu prüfen, ob die Dokumentations- und Abrechnungsverfahren innerhalb des Betriebes nicht noch optimiert werden können, denn oft geht, auch aufgrund vermeidbarer Fehler, kostbare Zeit verloren.
Ungenauigkeit rächt sich
Die Inhalte der Leistungsabrechnung werden täglich vor Ort beim Patienten auf den Leis-tungsnachweisen oder mittels mobiler Datenerfassung festgehalten. Generell gilt: Wer hierbei nachlässig oder ungenau arbeitet, bekommt die Quittung dafür spätestens am Ende des Monats, wenn die Abrechnung für die Kranken- und Pflegekassen erstellt wird. Lange Übertragungs- und Kontrollzeiten, die einen großen Zeit- und Kostenblock für Pflegedienstleitungen darstellen, gilt es daher zu minimieren.
Die Wege der Abrechnung sind für Pflegeeinrichtungen grundsätzlich flexibel wählbar. Ganz nach den individuellen Wünschen und Voraussetzungen können Dienstleistungsunternehmen oder Softwarehersteller hier unterstützend dazu beitragen, die Prozesse der Abrechnung im Sinne des Pflegedienstes zu gestalten. Die gesetzlichen Regelungen nach § 302 SGB V und
§ 105 SGB XI müssen dabei sowohl von Abrechnungszentren als auch von Softwareanbietern beachtet werden.
Datenträgeraustausch ist mittlerweile gängiges Verfahren
Die Abrechnung der sogenannten „Sonstigen Leistungserbringer" ist in § 302 SGB V geregelt. Hierzu zählen beispielsweise Sanitätshäuser, Physiotherapeuten, Krankentransportdienste und auch Pflegeeinrichtungen. Bereits Mitte der 90er-Jahre hat der Gesetzgeber diese Leistungserbringer gesetzlich dazu verpflichtet, maschinenlesbare oder maschinell verwertbare Abrechnungsdaten einzureichen. Das elektronische Abrechnungsverfahren mittels Datenträgeraustausch (DTA) beschäftigt daher seit einigen Jahren die Krankenkassen und somit auch die Leistungserbringer. Derzeit hat bereits eine Reihe von Krankenkassen das DTA-Verfahren umgesetzt und ihre Vertragspartner zur Teilnahme angehalten. Wer die Teilnahme daran verweigert und weiterhin Papierrechnungen einreicht, bekommt die Sanktionsvorschrift des Gesetzes zu spüren. Der Gesetzgeber sieht vor, dass die mittels Papierrechnung eingereichten Abrechnungsdaten von den Krankenkassen nachzuerfassen sind. Die Krankenkassen werden also per Gesetz aufgefordert, das System der elektronischen Datenerfassung in diesen Fällen aufrechtzuerhalten. Für diesen Verwaltungsvorgang räumt die Regierung den Krankenkassen eine Kürzungspauschale in Höhe von fünf Prozent des Rechnungsbetrages ein, der bei der Rechnungsbezahlung direkt einbehalten wird (siehe § 303 SGB V). Angesichts der derzeitigen branchenüblichen Abrechnungshonorare ist dies ein wahres „Luxus-Honorar" – denn zusätzliche Serviceleistungen seitens der Krankenkassen sind wohl eher nicht zu erwarten. Und welche Pflegeeinrichtung kann heutzutage schon freiwillig auf fünf Prozent des Umsatzes verzichten, ohne im Gegenzug hierfür einen rechenbaren Mehrwert zu erhalten?
Im Bereich der Häuslichen Pflege, also im Rahmen der Abrechnung mit den Pflegekassen, sieht es ähnlich aus. Auch hier sind längst gesetzliche Vorgaben getroffen worden, die die Übermittlung der Daten auf elektronischem Wege regeln. Allerdings fehlt es an Sanktionen in Form von pauschalen Rechnungskürzungen. Zwangsläufig wird der Vergleich mit § 302 SGB V gezogen.
Man könnte den Eindruck gewinnen, dass eine Verpflichtung aufgrund der unbeschriebenen Sanktion gemäß § 303 SGB V nicht besteht. Mithin besteht für die Kostenträger die Möglichkeit, weiterhin auf die Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften zu verweisen und Papierrechnungen ohne elektronische Abrechnungsdaten abzulehnen. Entgegen einer angestrebten partnerschaftlichen Zusammenarbeit zwischen Krankenkasse und Vertragspartner scheinen hier regionale Unterschiede in Einzelfällen und in der Folge leider auch Ungleichbehandlungen vorprogrammiert. Möglicherweise muss der Gesetzgeber für die Abrechnung gemäß § 105 SGB XI nachbessern.
Fakt ist: Was in den Branchen der Hilfs- und Heilmittel heute ein längst abgeschlossener Routine-Prozess ist, gestaltet sich im Bereich der Häuslichen Krankenpflege und Häuslichen Pflege etwas aufwändiger oder gar zäher. Längst noch nicht alle Krankenkassen haben das DTA-Verfahren verbindlich für die Leistungserbringer vorgeschrieben. Die vdek-Krankenkassen, wie beispielsweise die BARMER GEK, Techniker oder DAK, kommen nun jedoch allmählich auf dieses Thema zurück.
Uneinheitlichkeit erzeugt Kosten
Aufgrund der derzeit noch unterschiedlichen Abrechnungsvorgaben der Kranken und Pflegekassen müssen Pflegeeinrichtungen zwei Organisationsformen für die Abrechnung aufrechterhalten. Es ist durchaus möglich, dass ein Teil der abzurechnenden Leistungen mit ei-ner Krankenkasse schon im Wege des DTA-Verfahrens abgerechnet werden muss, während an-dere Kostenträger ausschließlich Papierrechnungen verlangen.
Andere wiederum verlangen Daten im Wege des DTA und erwarten gleichzeitig weiterhin noch die Papierrechnungen. Effizient ist dies auf Dauer nicht. Es beansprucht wertvolle Ressourcen in einer Pflegeeinrichtung, derartige Prozesse zu überwachen und zu steuern. Auch wer die Abrechnung mittels Branchensoftware abwickelt, ist vor einer möglichen Uneinheitlichkeit im Abrechnungsverfahren nicht gefeit. Wer diesen Dingen gänzlich aus dem Weg gehen möchte, sucht sich in der Branche den passenden Abrechnungsdienstleister und gewinnt neben der Liquidität wertvolle Zeit für die Weiterentwicklung der Pflegeeinrichtung. Dazu kommen verschiedene und rechenbare Serviceleistungen der verschiedenen Dienstleister, wie beispielsweise planbare Liquidität ohne die Beanspruchung des Dispositionskredites bei der Hausbank, Einhaltung der gesetzlichen und vertraglichen Abrechnungsbedingungen, Versicherung der Abrechnungsbelege sowie der portooptimierte Versand von Rechnungen und Urbelegen.
Mitarbeiter müssen im DTA-Verfahren geschult werden
Bei allen möglichen Verfahren können leider auch Fehler auftreten – ebenso im DTA-Verfahren. Auch wenn die Vorgaben in aufwändigen und seitenstarken Richtlinien sowie in sogenannten „Technischen Anlagen" beschrieben sind und eigentlich keinen Spielraum für Interpretationen bieten sollten, sitzen Menschen vor dem Rechner und erledigen die Eingaben. Während früher einige wenige Standardangaben auf den Papierrechnungen ausreichten, sind heute im elektronischen Verfahren eine Reihe von Daten zu erfassen und zu übermitteln. Mitarbeiter in Pflegeeinrichtungen müssen daher wissen, welche Daten heute zwingend für die Abrechnung in digitaler Form notwendig sind, um etwaige Rechnungskürzungen oder gar Rücksendungen zu vermeiden. Die Vorgaben hierfür sind ebenfalls in Richtlinien und Technischen Anlagen zu finden (www. datenaustausch.de) und werden darüber hinaus üblicherweise vor Einführung des DTA-Verfahrens von den umsetzenden Krankenkassen bekannt gegeben. Wichtige Daten im DTA-Verfahren sind beispielsweise die gültigen Vertragsnummern (Abrechnungscode/Tarifkennzeichen oder Leistungserbringergruppenschlüssel aus der Vergütungsvereinbarung), korrekte DTA-Positionsnummern, Genehmigungsnummern oder auch die Einsatzzeiten.
Fazit
Die Abrechnung der monatlichen Leistungen mit Kostenträgern ist zeitaufwändig und anspruchsvoll, denn sie erfordert neben dem personellen Einsatz auch noch höchste Aufmerksamkeit und Präzision. Wer die Bedingungen und technischen Voraussetzungen beherrscht, kommt möglicherweise etwas schneller durch. Ein rechnerischer Vergleich mit dem Leistungsangebot von Abrechnungsdienstleistern lohnt sich jedoch allemal.
