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Herausforderung Risikomanagement

Teil 2: Die Bedeutung der Prophylaxen

Professionelle Pflege beinhaltet neben der umfangreichen Krankenbeobachtung auch vorausschauendes Erkennen und Handeln. Schon in der Ausbildung gehören die Prophylaxen ins tägliche Programm. Das Umsetzen von pflegerischen Prophylaxen setzt konsequentes und diszipliniertes Agieren im Sinne der aktivierenden Pflege voraus. Maßnahmen wie beispielsweise die Beurteilung des Hautzustandes zur Dekubitusprophylaxe müssen immer konsequent unter Berücksichtigung aller vorhandener Pflegeprobleme betrachtet und angewandt werden.

Risiken verhindern

Am Anfang steht das Ermitteln von Risikofaktoren, um möglichen Pflegefehlern vorbeugen zu können. Nicht jeder Patient bedarf der pflegerischen Anwendung sämtlicher Prophylaxen. Wird ein Risikofaktor erkannt, erfolgt eine konkrete Prophylaxeanwendung – nicht mehr und nicht weniger.

 

Kommt es bei der Auswahl von Prophylaxen zu Fehlentscheidungen oder zu einer unsachgemäßen Anwendung, sind haftungsrechtliche Konsequenzen nicht auszuschließen. Demzufolge kommt der Pflegeplanung und -dokumentation eine besondere Bedeutung zu: Die individuellen Risikofaktoren werden präzise dokumentiert, die Pflegeinterventionen nach neuesten pflegefachlichen Erkenntnissen transparent gemacht, und die regelmäßige Auswertung bestätigt am Ende die Professionalität der dargebrachten Pflege.

 

 

Expertenstandards im Risikomanagement

 

Expertenstandards dienen der Pflegequalitätssicherung und der haftungsrechtlichen Absicherung. Im Rahmen des Risikomanagements gilt es immer zu hinterfragen: Welche Maßnahmen gelten pflegewissenschaftlich als richtig oder falsch beziehungsweise schädlich? Haben wir alles getan, um beispielsweise einen Dekubitus zu vermeiden?

Es muss stets nachvollziehbar sein, dass alles erdenklich Mögliche getan wurde, um Komplikationen vorzubeugen. Die folgende Übersicht informiert über ausgewählte Prophylaxen, ihre Risikofaktoren und wie Sie diesen entgegenwirken können.

 

Dehydratationsprophylaxe

Besonders wichtig bei:Anorexie, Oligurie, chronische Nausea, Emesis, Diarrhoe, Fieber, Medikamenten, erhöhter Perspiratio insensibilis und demenziell Erkrankten.

 

Pflegeintervention:

- Beratung und Information an alle an der Pflege beteiligten Personen.

- Bei allen Einsätzen Getränke bereitstellen und anbieten, wobei durchaus auch nicht sehr gesunde Getränke akzeptiert werden sollten. Die Getränke sollten sich stets in Reichweite befinden und Kaffee ist als vollständige Flüssigkeitsmenge zu berechnen. Die Perspiratio insensibilis (Flüssigkeitsverlust über Haut und Atmung) muss in die Bilanzierung einfließen. Sie beträgt etwa 900 ml.

- Trinkprotokoll führen und die Angehörigen einbeziehen.

- Beurteilung von Hautzustand, Körpergewicht, Mundschleimhaut und Urin.

- Dokumentation und Evaluation aller Maßnahmen, des Weiteren sollte darauf geachtet werden, dass die äußeren Umstände patientengerecht sind.

- Bei Patienten, die nicht mehr aufrecht sitzen können, sollten Becher mit Rückschlagventil verwendet werden.

- Mit Strohhalmen arbeiten, um den Schluckreflex anzuregen.

- Bei einer isotonen Dehydratation salzhaltige Getränke anbieten, wie Gemüsebrühe oder Ayran.

- Bei einer hypertonen Dehydratation sind Kräutertees oder Wasser empfehlenswert, um den überschüssigen Natriumgehalt zu regulieren.

 

Prophylaxe bei drohender Mangelernährung

Risikofaktoren: Appetitlosigkeit, einseitige, unregelmäßige und unausgewogene Ernährung, verringerter Geschmacks- und Geruchssinn, Isolation, Demenz, Krebs, Depression, Gastritis, Ulcus, Nahrungsverweigerung, Schluckstörungen, starke Schmerzen, fehlende oder schlecht sitzende Zahnprothese.

 

Pflegeintervention:

- Information und Beratung aller an der Pflege beteiligten Personen.

- Ernährungszustand ermitteln. Dies kann beispielsweise anhand des Mini Nutritional Assessments (MNA) erfolgen. Das MNA dient der Ernährungsbeurteilung älterer Menschen und stellt eine einfache und schnell anwendbare Methode dar. Es sollte jeweils bei der Aufnahme und danach in regelmäßigen Abständen ermittelt werden.

- Beurteilung des Body-Mass-Index (BMI). Der BMI lässt sich schlecht oder gar nicht berechnen, wenn Immobilität vorliegt, ein Patientenlifter in der häus­lichen Umgebung nicht vorhanden oder nicht einsetzbar ist, oder eine Amputation erfolgte.

 

Tipp: Bei fehlenden Gliedmaßen geht man von einem theoretischen Körpergewicht aus. Dafür verwendet man diverse Korrekturwerte.Unter www.fitrechner.de kann der BMI unter Berücksichtigung des Amputationsgrades direkt ermittelt werden.

 

- Ernährungsplan in Absprache mit dem Arzt und den Angehörigen erstellen.

- Kleine Mahlzeiten und hochkalorische Getränke anbieten und bereitstellen. Wichtig ist die feste Zuordnung von Bezugspersonen, die jeweils das Essen anreichen. Es sollte kein ständiger Wechsel erfolgen.

- Ernährungsprotokoll führen.

- Dokumentation und Überprüfung aller Maßnahmen.

 

Tipp: Ratsam sind Mitarbeiter-Schulungen im Hinblick auf folgende Fragen:

- Wie lässt sich der Ernährungszustand genau ermitteln?

- Wann spricht man von einer Mangelernährung und was sind die Ursachen?

- Welche Folgen können sich daraus ergeben?

- Welche Maßnahmen müssen konkret, auch prophylaktisch, geplant werden?

- Wie wird das dokumentiert?

 

Dekubitusprophylaxe

Risikofaktoren:Alter, Immobilität, Mangelernährung, Kachexie, Adipositas, Exsikkose, Inkontinenz, Ödeme, Eiweißmangel, Fieber, Durchblutungsstörungen, Stoffwechselerkrankungen, neurologische Erkrankungen, trockene und dünne Haut.

 

Pflegeintervention:

- Information und Beratung aller an der Pflege beteiligten Personen.

- Gefährdungsbeurteilung des Dekubitusrisikos anhand einer Risikoskala, zum Beispiel Braden Skala.

 

Tipp: Auch wenn eine Gefährdung nicht vorliegt, sollte dies entsprechend dokumentiert werden.

 

- Bewegungs- und Lagerungs-plan erstellen und anwenden. Bewegungsübungen resistiver Art (Patient arbeitet gegen Widerstand) haben den Vorteil, dass sie ohne nennenswerte Herz- und Kreislaufbelastungen umgesetzt werden können. Sie sind aber beispielsweise bei Apoplex oder Multipler Sklerose kontraindiziert, da sie Spastiken auslösen können.

 

Die Lagerungsintervalle sind individuell festzulegen. Mithilfe des Fingerdrucktests wird die Wirksamkeit der Lagerungsintervalle überprüft.

 

Tipp: Kleine Kissen, weiche Tücher oder Frotteehandtücher eignen sich gut zur Mikrolagerung.

 

- Geeignete Hilfsmittel verwenden. Entwickelt aufgrund pflegewissenschaftlicher Erkenntnisse gelten die so genannten Micro-Stimulations-Systeme als eine neue Errungenschaft auf dem breiten Feld der Lagerungshilfsmittel.

- Ess- und Trinkverhalten beziehungsweise -gewohnheiten festhalten. Die Eiweißzufuhr sollte bei Patienten mit Dekubitusrisiko bei 1–1,5 g pro Kilogramm Körpergewicht liegen. Spezielle Trinknahrung unterstützt die Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr und ist verordnungsfähig.

- Beurteilung des Hautzustandes. Zur Hautpflege sind folgende Präparate nicht mehr anzuwenden: ABC-Salbe, Zinkpaste, Babypuder und -öl, Vaseline, Melkfett, Franzbranntwein, Alkohol und Mercuchrom. Statt alkalischer Seife sollten so genannte Syndets verwendet werden, da sie den Säureschutzmantel der Haut schonen. Zur Hautpflege sollten auch immer intensiv rückfettende Präparate benutzt werden.

- Dokumentation und Evaluation aller Maßnahmen.

- Information an den Arzt und an die Pflegekasse.

 

Merke: Das Dekubitusrisiko ist im Sitzen höher als im Liegen.

 

Sturzprophylaxe

Risikofaktoren: Intrinsisch: Schwindel, Gleichgewichtsstörungen, Psychopharmaka, Sehstörungen, Bewegungseinschränkungen, Verwirrtheit, Angst vor Stürzen, Dranginkontinenz. Extrinsisch: Unangemessene Hilfsmittel und Kleidung, Stolperfallen, fehlende Haltegriffe, schlechte Beleuchtung.

 

Pflegeintervention:

- Ausführliche Information und Beratung aller an der Pflege Beteiligten.

- Ermittlung des Sturzrisikos anhand verschiedener Assessmentverfahren, wie: Geh- und Zähltest, Up & Go-Test, Tinetti-Test.

- Kunden auf adäquate Bekleidung, Hilfsmittel (z. B. Schuhwerk, Anpassung der Sitzhöhen, Hüftprotektoren) hinweisen. Letztere werden derzeit nur im Einzelfall von den Krankenkassen bezahlt. Die Kosten liegen zwischen 80–90 Euro.

- Notwendiges Mobilitätstraining einleiten (Gleichgewichtstraining, Kraft- und Ausdauertraining).

 

Tipp: Auch Hemiplegiker können, nach vorheriger Be-urteilung, an Bewegungsprogrammen teilnehmen.

 

 Für eine sichere Umgebung sorgen, z. B. Teppichläufer entfernen

 Gegebenenfalls Wohnraumberater einschalten

 Dokumentation und Überprüfung aller Maßnahmen

 

Prophylaxe zur Erhaltung der Kontinenz

Risikofaktoren: Neurologische Störungen, operative Eingriffe, Erschlaffung der Beckenbodenmuskulatur, Verwirrtheitszustände, Stressfaktoren wie Husten, Lachen, Ängste.

 

Pflegeintervention:

- Ausführliche Information und Beratung zur Kontinenzerhaltung oder -förderung aller an der Pflege Beteiligten.

- Kontinenzprofil erstellen.

 

Tipp: Das Praxishandbuch „Kontinenz – Inkontinenz – Kontinenzförderung" der Expertinnen Daniela Hayder, Elke Kuno, Margit Müller, gibt Pflegenden eine umfangreiche und praxisorientierte Hilfestellung bei der Kontinenzprofil-Erstellung und Einleitung geeigneter Maßnahmen. Verlag Hans Huber, Bern 2008, 174 S., 24,95 Euro, ISBN: 978-3-456-84544-9

 

- Miktionsplan erstellen. Um eine gezielte Intervention erarbeiten zu können, ist eine kontinuierliche Beobachtung des Patienten, inklusive seiner Compliance notwendig.

- Blasen-, Toiletten- und Beckenbodentraining anbieten.

- Trinkverhalten beobachten und gegebenenfalls fördern.

- Fachgerechte Haut- und Intimpflege vornehmen, W/O-Präparate eignen sich ausgezeichnet.

- Umfeld beobachten: Ist die Toilette gut zu ereichen? Wird die Intimsphäre gewahrt?

- Für angemessene Ausscheidungshilfen und Hilfsmittel sorgen.

- Dokumentation und Evaluation aller Maßnahmen.

 

Merke: Die Mitarbeiter müssen fachliche Kenntnisse erhalten, um:

- Die Anamnese erstellen zu können

- Urinproben-Entnahmen

und -analysen vorbereiten zu können

- Restharnbestimmungen und Vorlagengewichtstest auszuführen

- Den Miktionsplan führen zu können.

 

 

Literatur:

Petra Keitel: Handlungsorientierte Pflegedokumentation, Kohlhammer Verlag 2007

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