• Praxis
Antibiotikaresistenzen

MRSA-Stämme auch ambulant auf dem Vormarsch

In jüngster Zeit wird weltweit immer öfter von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA)-Stämmen berichtet, die unabhängig von einem Aufenthalt in medizinischen Einrichtungen auftreten. Ihre erhöhte Virulenz und leichtere Übertragbarkeit erfordern ein rechtzeitiges Erkennen, um eine weitere Verbreitung zu verhindern. Diese MRSA-Stämme entwickeln sich immer mehr zu einem besonderen Problem – gerade in der ambulanten Versorgung.

cMRSA-Patienten fühlen sich gesund
Sie waren nicht im Krankenhaus, wurden nicht mit Antibiotika behandelt, leiden nicht an Diabetes oder einer Immunschwäche – im Gegenteil: cMRSA-Patienten sind häufig jung, verfügen über ausreichende Abwehrkräfte und fühlen sich gesund. Ihr einziges Problem: Eine Haut- oder Weichteilinfektion, die allerdings lebensbedrohliche Ausmaße annehmen kann. Ende der 90er-Jahre wurde in den USA erstmals über Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)-Stämme berichtet, die unabhängig von einem Aufenthalt in Krankenhäusern oder Pflegeheimen auftreten und daher als community acquired (in der Gemeinde erworbene) MRSA (cMRSA) bezeichnet werden. Seither treten cMRSA weltweit als Erreger tiefgehender Haut- und Weichteilinfektionen in Erscheinung. Von dem hospital acquired MRSA (haMRSA) unterscheiden sich die ambulant erworbenen Keime auf vielfältigeWeise. 

Gefährliche Kombination
Patienten mit cMRSA fehlen die üblicherweise für Krankenhausinfektionen mit MRSA bekannten Risikofaktoren. Das macht die Infektion mit dem antibiotikaresistenten Keim jedoch  keinesfalls harmloser. Ein für cMRSA charakteristisches Gen (lukS/F) führt zur Bildung des Toxins Panton-Valentin-Leukozidin (PVL), ein Eiweißmolekül, das die für die Abwehr von Staphylokokken zuständigen Blutzellen zerstört, Entzündungsbotenstoffe freisetzt und eine er-höhte Virulenz der Staphylokokken bewirkt. Klinisch zeigt sich das Bild einer tiefgehenden, rezidivierenden und nekrotisierenden Haut- und Weichteilentzündung, die lebensbedrohliche Verläufe annehmen kann, wie zum Beispiel massive Blutungen in der Lunge und eine Gewebe zerstörende Lungenentzündung. Wie gefährlich PVL-positive Staphylokokken sein können, zeigen Berichte über cMRSA-Infektionen aus Frankreich, wo immungesunde junge Patienten eine Letalität von 37 Prozent innerhalb von 48 Stunden zeigten. Bei PVL-negativen Befunden lag die Letalität mit 6 Prozent deutlich darunter.  

Leichte Übertragbarkeit
 Erschwert wird die Therapie des cMRSA durch die Kombination von PVL und Antibiotika-Resistenz. Noch zeigen sich die Erreger nur gegen wenige Antibiotika resistent, zum Beispiel gegen Oxacillin, fast immer gegen Chinolone und zum Teil gegen Erythromycin/Clindamycin, gegen Tetrazykline und gegen Fusidinsäure.  Kein Grund zur Entwarnung, denn cMRSA verfügen über ein weiteres Charakteristikum: An-ders als haMRSA benötigen die ambulant erworbenen Erreger für die Auslösung einer Infektion keine Eintrittspforten wie Venenzugänge.  cMRSA kann über die intakte Haut bei direktem Kontakt in den Körper gelangen. Bekannt sind Übertragungen durch sexuelle Kontakte, sportliche Aktivitäten, Saunabesuche und beiZu-sammenleben auf engem Raum, wie bei Armeerekruten und Matrosen sowie in Gefängnissen. Typisch für Schmierinfektionen spielen auch bei der Verbreitung von cMRSA schlechte hygienische Verhältnisse eine große Rolle.

Lokal gehäufte Ausbrüche
Vor allem in den USA scheinen sich cMRSA rasant auszubreiten. So berichtet das Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dass cMRSA in einigen amerikanischen Großstädten bei Patienten mit Haut- und Weichteilinfektionen bereits der häufigste Erreger ist. In Europa werden cMRSA seit 2002 nachgewiesen, ohne dass bisher größere Ausbrüche zu verzeichnen waren. Auch in Deutschland treten cMRSA bisher eher lokal gehäuft auf. In einer vom Nationalen Referenzzentrum für Staphylokokken des Robert Koch-Institutes und der Universitätshautklinik Heidelberg durchgeführten Studie wurden bei 248 Patienten mit Haut- und Weichteilinfektionen 7,2 Prozent MRSA identifiziert, davon entfielen 1,6 Prozent auf cMRSA.

Gefahr für Kliniken
Trotz des allenfalls sporadisch auftretenden cMRSA-Vorkommens geht von den ambulant zirkulierenden Staphylokokken auch in Deutschland eine besondere Gefahr aus: cMRSA könnte in Kliniken eingeschleppt werden, dort auf immungeschwächte Patienten treffen und nosokomiale Ausbrüche mit hoher Letalität verursachen. Bislang wurden in Deutschland zwei Ausbrüche mit cMRSA in Kliniken entdeckt. Ein Ausbruch fand in einem Krankenhaus und sechs in mit der Klinik kooperierenden Pflege- und Reha-Einrichtungen statt. Der andere Aus-bruch geschah in einer anderen Stadt, auf einer neonatologischen Station. Sowohl Patienten als auch Personal waren cMRSA-besiedelt beziehungsweise infiziert. 45 Prozent wiesen Krank-heitssymptome auf, die von monatelang andauernden Abszessen bis zu systemischen Infektionen, zum Beispiel einer tödlich verlaufenden Pneumonie, reichten. Konsequent durchgeführte Hygienemaßnahmen führten dazu, dass sich die Ausbrüche nicht weiter ausbreiten konnten. 

Strenges Hygieneregime
Bisherige Ausbrüche zeigen, wie wichtig das rechtzeitige Erkennen von cMRSA und die Ein-haltung von Hygienemaßnahmen für die Verhinderung einer Ausbreitung in der ambulanten Praxis sind. cMRSA werden überwiegend im Zusammenhang mit Furunkulose und anderen tiefgehenden Haut beziehungsweise Weichteilinfektionen isoliert. Daraus folgen für die Präven-tion von cMRSA folgende Empfehlungen:  Bei Haut- und Weichteilinfektionen sollte grundsätzlich an Staphylokokken gedacht werden (insbesondere bei der Risikogruppe Diabetiker).   Furunkeln, die zu einer ärztlichen Intervention Anlass geben, sollten immer mikrobiologisch untersucht werden. Häufig unterbleiben diese Untersuchungen aus Kostengründen bzw. Budgetproblemen.  Die Hygienestandards müssen in Arztpraxen und der ambulanten Pflege konsequent eingehalten werden.  Die Kontaktpersonen von Patienten mit Haut- und Weichteilinfektionen in häuslichen Lebensgemeinschaften sollten auch auf cMRSA-Besiedlung untersucht werden.  Ob eine nasale Besiedlung mit cMRSA einer Infektion vorausgeht, konnte bislang nicht eindeutig geklärt werden. In Einzelfällen wurde ein Zusammenhang von Besiedlung und Infektion festgestellt. Daraus kann abgeleitet werden, dass cMRSA innerhalb von Familien und vergleichbaren Lebensgemeinschaften sowohl über die nasale Besiedlung als auch über bestehende Infektionen und damit auch auf weitere engere Kontaktpersonen übertragen werden kann.

Hygiene im Haushalt
Der Zusammenhang von Besiedlung und Infektion legt nahe, cMRSA-Träger – ähnlich wie MRSA-Träger im Krankenhaus – zu sanieren. Einem Bericht aus einem Dorf in Brandenburg zufolge wurde durch folgende Maßnahmen eine Weiterverbreitung von cMRSA verhindert:  Dekolonisation/Sanierung des cMRSA-Trägers über fünf Tage – dreimal tägliche Anwendung einer Mupirocin-Nasensalbe zur Dekolonisierung der Nasenvorhöfe – dreimal tägliches Gurgeln mit einer für diese Anwendung geeigneten antimikrobiellen Lösung  – tägliche antimikrobielle Ganzkörperwaschung einschließlich der Haare mit einer entsprechend geeigneten, antiseptischen Waschlotion.  Systemische antibiotische Behandlung aller Personen, die zum Zeitpunkt der Sanierung an einer Hautinfektion erkrankt waren.  Allgemeine Hygienemaßnahmen – Flächendesinfektion der Dusche nach jeder Benutzung – Tägliches Wechseln und Waschen von Handtüchern, Waschlappen, Unterwäsche, Bettwäsche und Kleidungsstücken (bei mindestens 60°C), die die betroffenen Körperstellen bedeckt hatten – Personenbezogene Verwendung von Handtüchern – Austausch aller Körperpflegeutensilien vor Beginn der Sanierung (z.B. Cremes, Deodorants, Zahnbürsten) – Anschließend personenbezogene Verwendung der Utensilien – Applikation von Flüssigseife nur aus Spendern – Gegebenenfalls Desinfektion von Brillen und Schmuck  – Eventuell Waschen der Stofftiere von Kindern zu Beginn       der Behandlung bei 60°C.  

Meldepflicht von cMRSA
Auch die Einhaltung der Meldepflicht kann dazu beitragen, eine Verbreitung von cMRSA zu verhindern. MRSA ist nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) gegenüber dem Gesundheitsamt meldepflichtig bei einem gehäuften Auftreten von Infektionen, bei denen ein epidemischer Zu-sammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird.  In einem Fall wurde nach der Mitteilung einer cMRSA-Infektion bei einer Krankenschwester und weiteren Personen vom Gesundheitsamt eine erfolgreiche Sanierung der betroffenen Patienten eingeleitet. Im Zuständigkeitsbereich des Gesundheitsamtes traten daraufhin keine weiteren Fälle von Infektionenmit cMRSA mehr auf. 




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