Die Frage, ob die Verlagerung ärztlicher Tätigkeiten auf andere Berufsgruppen zulasten der Patientensicherheit und Qualität gehe, war eines der Themen der USA-Reise. Experten vor Ort haben sie eindeutig verneint und bestätigt, dass es sich um ein unumgängliches Instrument gegen den Ärztemangel handele.
Die laut Gutachten des Sachverständigenrates von 2007 anzustrebende Verlagerung von ärztlichen Tätigkeiten auf andere Berufsgruppen verweist auf erprobte Modelle aus dem Ausland und nennt dabei unter anderem die USA als Vorbild. Während die Delegation ärztlicher Tätigkeiten auf den Pflegedienst auch in Deutschland konsensfähig und in den meisten Krankenhäusern umgesetzt wurde, scheiden sich bei der sogenannten Substitution derzeit hierzulande noch die Geister. Die Ärztekammern befürchten bei uns, dass infolge einer Einführung arbeitsteiliger Modelle zur Durchführung von Diagnose und Therapie die Patientensicherheit gefährdet würde. Die Substitution in die andere Richtung, das heißt die Übertragung von ehemals durch Pflegekräfte vorgenommenen Tätigkeiten, ist dabei schon weiter fortgeschritten. Die aktuelle DKI-Studie zur „Neuordnung von Aufgaben des Pflegedienstes unter Beachtung weiterer Berufsgruppen" bestätigt im Rahmen einer repräsentativen Erhebung von teilnehmenden 421 Kliniken, dass die Übernahme von Tätigkeiten durch andere Berufsgruppen einen effizienteren Einsatz der examinierten Pflegekräfte ermöglicht. Servicekräfte und/oder Pflegehelferinnen sind als Erfolgsmodell in den Kliniken anerkannt.
Akademisch ausgebildete Pflegekräfte genießen hohe Akzeptanz
Doch auch in den US-amerikanischen Krankenhäusern herrscht nach wie vor ein hierarchisches Gefälle, in dem die Überlegenheit der voll ausgebildeten Ärzte gegenüber studierten Pflegekräften die Zusammenarbeit prägt. Die Annäherung dieser Berufsgruppen ist ein jahrelanger und immer noch währender Prozess seit Einführung der Studiengänge Anfang der 1970er-Jahre. Dennoch ist infolge der Bachelor- und Masterstudiengänge für Pflegekräfte als Nurse Practicioner (NP) oder Advanced Nursing Practise (ANP) die Übernahme ärztlicher Tätigkeiten in Diagnose und Therapie weit vorangeschritten. Die gut ausgebildeten Pflegekräfte genießen eine hohe Akzeptanz, nicht zuletzt deshalb, weil sie in den Medical Schools einige Teile aus dem klassischen Medizinstudium absolvieren. Amerikanische Ärzte gehen davon aus, dass angesichts der demografischen und sozialen Entwicklungen der steigende Bedarf an Krankenhausbehandlungen in Zukunft nicht mehr allein durch voll ausgebildete Mediziner abgedeckt werden kann, sondern nur durch eine weitere Verlagerung derzeitiger ärztlicher Tätigkeiten auf andere Berufsgruppen, wie zum Beispiel hoch spezialisierte, akademisch ausgebildete Pflegekräfte. So ist der sogenannte Physician Assistant (PA) als quasi „Fast-Arzt" aus dem Alltag amerikanischer Krankenhäuser nicht mehr wegzudenken. Leicht zu durchschauen sind die unterschiedlichen, in der Ausbildungsqualität deutlich abgestuften Professionen in der Zusammenarbeit auf den ersten Blick nicht. Die Abbildungen 1 und 2 zeigen am Beispiel des Emery University Hospital von Atlanta, wie die unterschiedlichen Teams sowohl in der ambulanten als auch der stationären Versorgung von Patienten zusammenarbeiten. In Abbildung 2 sind die unterschiedlichen Arztrollen durchnummeriert. Der MD0 (Medical Doctor) betreut den Patienten in der Ambulanz, der MD1 steuert den Gesamtprozess in der stationären Behandlung, der MD2 führt bestimmte Behandlungen (zum Beispiel eine Operation) durch. Die RN (Registered Nurse) handelt nach Protokoll, das heißt nach Leitfäden oder auf Anweisung eines MD oder der NPP (Nurse Practitioner, Psychiatric).Ein großes Thema ist deshalb die Schaffung von Team- und Kommunikationsstrukturen, die eine permanente Sicherstellung notwendiger patientenrelevanter Informationen für den jeweils im Prozessschritt verantwortlichen Behandler, unabhängig von seiner Profession, sicherstellen. Die Instrumente als auch die Selbstverständlichkeit des interprofessionellen, kommunikativen sowie IT- und formulargestützten Austauschs sind dabei weiter vorangeschritten, als es noch in vielen deutschen Kliniken der Fall ist. Die Personalschlüssel liegen dabei jedoch ebenfalls deutlich über den unseren. Dies gilt nicht nur für das mit umfangreichen Foundations gestützte Emery University Hospital, sondern auch für das mit Defizit arbeitende public hospital „Grady Health System".
Übertragbarkeit der amerikanischen Berufsbilder auf deutsche Verhältnisse
Die Ausgangslage in den 1970er-Jahren in den USA, die zur Schaffung des akademisch ausgebildeten Berufsbildes der vergleichsweise höher qualifizierten Krankenschwester und des ebenso qualifizierten -pflegers geführt hat, war ähnlich wie derzeit in Deutschland als eine Reaktion auf einen drohenden oder in bestimmten ländlichen Gebieten bereits vorhandenen Ärztemangel zurückzuführen. Hier drängt sich die Frage auf, warum in Deutschland nicht einfach ähnlich wie in den USA ein abgestuftes Medizinstudium für Pflegekräfte angeboten wird, um die Verlagerung ärztlicher Tätigkeiten voranzutreiben. Die ersten Bachelor-Studiengänge für Medizin nach dem amerikanischen Vorbild sind in Deutschland zwar im Aufbau, doch wenn der Verband der Leitenden Krankenhausärzte (VLK) vor einem „pseudoakademischen" Berufsbild warnt, das die Patientensicherheit gefährden würde, kann von einer Akzeptanz natürlich nicht die Rede sein.Bei der Analyse der Übertragbarkeit amerikanischer Verhältnisse auf deutsche Krankenhäuser zeigt sich, dass seit Vorliegen des Sachverständigengutachtens im Jahr 2007 in deutschen Krankenhäusern zwar vieles in Bewegung geraten ist. Dennoch stagniert die Entwicklung der neuen Berufsbilder, die bisher ärztliche Tätigkeiten nicht nur in Form der Delegation, sondern als festen Bestandteil ihres eigenen Aufgabenprofils enthalten, wie dies zum Beispiel in den USA der Fall ist. Der VLK befürchtet, dass es sich um kostengünstige Mitarbeiter mit einer vergleichsweise schlechten ärztlichen Ausbildung handele, welche die qualifiziert ausgebildeten Ärzte aus dem originär ärztlichen Kerngebiet verdrängen würden. Gefährdung von Patienten-sicherheit und Qualität?Auf dem diesjährigen nationalen DRG-Forum wurde im Rahmen des Workshops zu diesem Thema deutlich, wie weit die Ansichten und Interessen der Ärztekammern und Pflegeverbände noch auseinander liegen. Die Ärzteschaft verteidigt relativ einheitlich aus Gründen der Patientensicherheit und des Erhalts einer hohen Versorgungsqualität das Feld der nicht substituierbaren Tätigkeiten in der medizinischen Diagnostik und Therapie. Die Pflegewelt scheint dafür bereit zu sein, durch Erweiterung vorhandener Qualifikationen über den Schritt der derzeit delegierten ärztlichen Tätigkeiten hinausgehen zu wollen, verbunden mit den daran anknüpfenden Möglichkeiten, Einkommen und Ansehen zu erhöhen. Der Alltag in deutschen Krankenhäusern zeichnet sich vielfach nach wie vor durch mangelnde Zusammenarbeit zwischen den Berufsgruppen aus, und insbesondere wenn es sich um das Verteidigen von Pfründen handelt, scheitern oftmals auf der Metaebene als sinnvoll erachtete Konzepte in der direkten Umsetzung. So ist in einigen Häusern die Delegation ärztlicher Tätigkeiten auf die Pflege seitens der Ärzte auf Widerstand gestoßen, weil mit dem Konzept eine Stellenplanverschiebung aus dem ärztlichen Bereich in den Pflegebereich vorgesehen war. Die von den Ärztekammern und dem VLK ins Feld geführte Argumentation der Gefährdung von Patientensicherheit und Qualitätsstandards durch diese Form der Arbeitsteilung wird von den Verantwortlichen in amerikanischen Krankenhäusern nicht gestützt. Im Gegenteil: Das Thema Patientensicherheit und Qualitätsmessung wird in der dort praktizierten „hoch arbeitsteiligen Behandlungswelt" ganz großgeschrieben. Und die Selbstverständlichkeit, mit der Zahlen für alle zu- gänglich im Internet veröffentlicht werden, löst in den USA auch entsprechenden Druck und gleichzeitig die Bereitschaft zu hoher Transparenz aus. Dabei werden nicht nur die Qualitätskennzahlen, die den Outcome messen, wie beispielsweise die Mortalitätsrate, nach Indikationen dargestellt, sondern auch eine Vielzahl an Parametern, die über Strukturen, Prozesse und Patien-tenerfahrungen Auskunft erteilen. Die Tabellen verdeutlichen den Umfang der bereitgestellten Informationen.In der ausführlichen Aufarbeitung der Qualitätskennzahlen als Benchmarkinginstrument, mit dem sich die Krankenhäuser untereinander vergleichen können, spielen die Hospital Associations – vergleichbar mit den Landeskrankenhausgesellschaften in Deutschland – eine große Rolle. Im Vergleich zu den in Deutschland anonymisierten Daten aus der Qualitätssicherung oder den nicht unmittelbar auswertbaren Qualitätsberichten wird im Austausch mit der Georgia Hospital Association deutlich, mit welcher Selbstverständlichkeit sich die Krankenhäuser gegenseitig in die Karten schauen lassen. Die Art der differenzierten Datenaufbereitung erzeugt eine Transparenz, bei der nach unterschiedlichen Kriterien die Krankenhäuser in einer Region gerankt werden können.Dies ist in Deutschland bisher nur im Rahmen der von Helios veröffentlichten Qualitätskennzahlen geschehen oder mittlerweile durch die Krankenhäuser, die Mitglied in der „Qualitätsinitiative Medizin" (IQM) sind. Die Begrenzung der Aussagekraft risikoadjustierter Mortalitätsraten wird auch in den USA kritisch diskutiert und durch umfangreiche ergänzende Indikatoren untermauert oder durch Langzeitstudien weiterentwickelt.
In Deutschland wird weiterhin zäh diskutiert
Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die Themen Patientensicherheit, Qualität und die öffentliche Transparenz hierüber in den USA allein schon aus Konkurrenzgründen ganz großgeschrieben werden. Ein Zusammenhang zwischen der Qualität der Patientenversorgung und der arbeitsteiligen Welt in den unterschiedlich abgestuften medizinischen Qualifikationsniveaus war nicht zu erkennen. Das A und O sind eine adäquate Qualifikation zur Übernahme der Tätigkeiten, welche die jeweilige Profession im Bereich Diagnostik und Therapie übernimmt, sowie die Kommunikation zur Vermeidung von Schnittstellenfehlern. In Deutschland wird es noch zähe Diskussionen zwischen den Kammern und Verbänden der Berufsgruppen geben, obwohl einige Vorreiter die Machbarkeit der Verlagerung ärztlicher Tätigkeiten aufzeigen, ohne dass damit zwangsläufig Qualitätseinbußen in der Versorgung eintreten. So wundert es nicht, dass der private Klinikbetreiber Helios als Vorreiter der „öffentlichen Transparenz über Qualitätskennzahlen" ebenfalls einen klaren Schritt zur Thematik „neue Berufsgruppen" geht, indem er in Kooperation mit der Medical School Hamburg ab Oktober 2010 den Studiengang „Advanced Nursing Practice" anbietet. In Oldenburg haben die ersten Absolventen des deutsch-niederländischen Kooperationsstudiengangs „Bachelor of Nursing" kürzlich ihr Studium abgeschlossen. Der an der Hanze University of Applied Sciences Groningen akkreditierte und in Kooperation mit dem Hanse Institut Oldenburg durchgeführte Studiengang hat mit seinem länderübergreifenden Konzept Modellcharakter und wurde 2009 mit dem Weiterbildungsinnovationspreis des Bundesinstituts für Berufsbildung ausgezeichnet. Doch während weitere Vorreitermodelle ihren Weg gehen werden, bleiben für die Bewahrer der derzeitigen Verhältnisse die neuen Berufsbilder umstritten. Sie werden nicht aufhören, auf die großen Gefahren bei Fortschreiten dieser Entwicklungen hinzuweisen, sodass auch die größte Aufgabe darin bestehen wird, durch nachweislich hohe Qualifikationen die Gefahren erst gar nicht entstehen zu lassen.
