• Praxis
Verbrennungskrankheit

Schwerbrandverletzte brauchen „intensive" Pflege

Je nach Ausdehnung und Schweregrad der Verbrennung befinden sich schwerbrandverletzte Patienten in einer lebensbedrohlichen Situation. Diese erfordert eine intensivmedizinisch aufwendige Überwachung, Behandlung und Pflege. Im Folgenden wird der Status Quo der Intensivpflege von Schwerbrandverletzten am Allgemeinen Krankenhaus der Stadt Wien beschrieben.

Die Haut als multifunktionelles Organ wird üblicherweise erst dann als vital wichtig erkannt, wenn beträchtliche Störungen aufgetreten sind.

Tiefe Verbrennungen wirken sich ab etwa 20 bis 25 Prozent verbrannter Körperoberfläche (% KOF, englisch TBSA – Total-Body-Surface-Area) aufgrund der obligat entstehenden Verbrennungskrankheit massiv auf den Gesamtorganismus aus. Grund dafür ist die Entstehung des Capillary-Leak-Syndroms (Abb. 1). Durch die Summe der lokalen und systemischen Schädigungen sind Schwerbrandverletzte massiv vital bedroht.

Erstversorgung
Das Aufnahmeteam besteht aus je einem Assistenzarzt beziehungsweise einer Assistenzärztin der Plastischen und Rekonstruktiven Chirurgie sowie der Anästhesie, inklusive der fachzugehörigen Fachärzte und zwei Gesundheits- und Krankenpflegepersonen. Der Patient wird nach Eintreffen im Schocksraum auf der Duschliege gelagert und völlig entkleidet. Die Erhaltung und Stabilisierung der Vitalparameter stehen im Vordergrund (Abb. 2).

Anlage von Katheter und Sonden
Aufgrund der gesammelten Erfahrungen hat sich an unserer Abteilung folgende Richtlinie entwickelt: Bis zirka 40 Prozent TBSA erhält der Patient einen zentralvenösen Katheter (ZVK), eine invasive Blutdruckmessung, einen Dauerkatheter mit Temperatursonde sowie eine Magensonde (in weiterer Folge Tausch auf eine Duodenalsonde mit gastraler Entlastung). Besteht der Verdacht auf ein Inhalationstrauma (IHT) oder muss aufgrund der Lokalisation der Verbrennung (Gesäß, Rücken, Beine) der Patient in ein Mikroglaskugelbett (Fluidair) gelagert werden, wird baldigst eine Tracheotomie angestrebt.

Ist das Ausmaß > 40 Prozent beziehungsweise bei Begleit- und/oder Vorerkrankungen erhält der Patient zusätzlich einen Dialysekatheter und für ein erweitertes hämodynamisches Monitoring eine „PiCCO-Arterie“. Zudem wird eine Druckmessung zur punktuellen Bestimmung des intraabdominellen Druckes (IAP) installiert.
Die vorbeugende Anlage dieser Katheter/Sonden hat sich als notwendig erwiesen, da sich das Vollbild der Verbrennungskrankheit erst allmählich manifestiert. Auch die Punktionsstellen der Erstanlage diverser Katheter müssen bereits in der Akutphase berücksichtigt werden (Abb. 3).

Zielgerichtete Kühlung
Bemerkenswert ist, dass auch großflächig Schwerverbrannte in den ersten posttraumatischen Stunden meist spontan atmen und bei Bewusstsein sind. Trifft ein Patient mit überwiegend oberflächlichen Brandwunden innerhalb der ersten zwei posttraumatischen Stunden bei uns ein, so wird, falls noch nicht geschehen, parallel zur sonstigen Versorgung eine Kaltwassertherapie der Brandwunde durchgeführt, um ein „Nachbrennen“ („Nachtiefen“) zu vermindern.

Die Kühlung verbrannter Areale sollte ausschließlich zielgerichtet sein – nur bei oberflächlichen Verbrennungen (I°-IIb°), der Rest muss vor Auskühlung geschützt werden. Bei > 25-30 Prozent TBSA sollte auf Kühlung verzichtet werden oder sie sich auf funktionell und kosmetisch wichtige Areale (Gesicht, Hände, Bereich großer Gelenke) beschränken. Bei Verätzungen mit Laugen oder Säuren muss die mögliche Substanz bekannt gegeben werden, um eine notwendige Neutralisation/Dekontamination durchführen zu können. Der Selbstschutz ist hierbei von großer Bedeutung.

Das Kühlen im präklinischen Bereich zählt nach dem aktuellen Stand der „Empfehlungen für die Versorgung von Brandverletzungen“ (Österreichische Gesellschaft für Notfall– und Katastrophenmedizin) nicht mehr zur Ersten oder erweiterten Ersten Hilfe, da die Auskühlungsgefahr viele Komplikationen im klinischen Bereich nach sich zieht.

Erstversorgung der Brandwunden
Nach erfolgter Stabilisierung der Vitalparameter wird mit dem Duschbad eine Grundreinigung des Patienten und der Brandwunden durchgeführt. Die Haare im Wundgebiet und dessen Umgebung werden rasiert (bei Gesichtsverbrennungen das gesamte Haupthaar und der Bart). Intakte Brandblasen werden beim wachen Patienten primär belassen, da sie für ihn weit weniger schmerzhaft sind als der bei ihrer Entfernung freiliegende oberflächliche Wundgrund. Schränken die Blasen aufgrund der Größe oder Lokalisation (direkt im Gelenksbereich) die Bewegung ein, so werden sie steril punktiert und der Inhalt aspiriert.

Nach dem Reinigungsduschbad ist die Wunde bereit und wird durch den Facharzt der Plastischen und Rekonstruktiven Chirurgie bezüglich Tiefe und Ausdehnung beurteilt. Bei zirkulär drittgradigen Verbrennungen der Extremitäten und des Rumpfes muss der „Nekrosepanzer“ unmittelbar in den ersten posttraumatischen Stunden operativ gespalten werden (Escharotomie oder Fasziotomie), um die Durchblutung der Extremitäten sowie ausreichende Atemexkursionen zu gewährleisten (Abb. 4, 5).

Noch im Erstversorgungsraum wird der Patient gewogen, um ein Ausgangsgewicht zur Kontrolle des Ernährungszustandes zu erhalten.

Überwachung des Flüssigkeitshaushaltes
Ab etwa 25 Prozent TBSA kommt es zu einem generalisierten Ödem – das Capillary-Leak-Syndrom. Der Schwerverbrannte verliert damit Flüssigkeit in das Gewebe, über oberflächliche Wunden sowie durch Escharo- oder Fasziotomien. Um einem hypovolämischen Schock vorzubeugen, muss frühzeitig (bereits am Unfallort) mit der Volumensubstitution begonnen werden.

Als Richtwert für den Flüssigkeitsbedarf dient zur Zeit die Brooksformel (1/2 Baxterformel): 1-2 ml/kgKG x TBSA in %.
Das Ergebnis entspricht der erforderlichen Infusionsmenge für Kristalloide in den ersten 24 posttraumatischen Stunden in Milliliter. Bereits sechs bis acht Stunden nach dem Unfall kann bei Bedarf zusätzlich mit Plasmaersatz (FFP) oder Humanalbumin begonnen werden. Auf kolloidale Volumengabe wird an unserer Abteilung komplett verzichtet.
Die bis vor einiger Zeit angewendete Baxterformel überschätzt die Flüssigkeitsmenge deutlich, welche durch vermehrte Ödembildung im Interstitium und somit zur Minderperfusion mit erhöhtem Risiko zu folgenden Komplikationen führen kann:
- intraabdominelle Hypertension bis zum akuten Abdomen,
- akutes Nierenversagen und intestinale Ischämien,
- negative Unterstützung des ARDS (inkl. IHT),
- deutlich „feuchteres“ Wundmilieu,
- Multiorganversagen (MOV).
Zur Kontrolle des Hydratationszustandes dienen uns primär die Stundenharnmengen sowie der Verlauf von Serumlaktat (< 4 mmol/L), Hämatokrit (< 18-19 mg/dl) und das Körpergewicht. Eine genaue Flüssigkeitsbilanz ist obligat.

Die Stundenharnmenge wird mittels eines geschlossenen Urinmesssystems festgestellt und sollte mindestens 0,5 Milliliter pro Kilogramm Körpergewicht des Patienten betragen. Bei zu geringer Diurese besteht meist ein höherer Volumenbedarf. Die Infusionsmenge wird dann nach dem klinischen Zustandsbild erhöht. Bei hämodynamischen Problemen wird ein erweitertes Monitoring mittels PiCCO-Katheter oder Swan-Ganz-Katheter angewendet. Für die benötigte Infusionsmenge werden HZV (Herzzeitvolumen), SSV (Schlagvolumen-Variation) und Serum-Laktatspiegel interpretiert.

Bei kardial erkrankten Patienten ist die Reduktion der Volumenzufuhr vorsichtig durchzuführen (Rheologie des Blutes erhöht sich).

Bei Einschränkung der Nierenfunktion wird eine extrakorporale Nierenersatztherapie in Form einer „kontinuierlichen venovenösen Citratdialyse“ (CVVHD, CiCa) durchgeführt.

Bei einem Hochvolttrauma sollte an eine Hypermyoglobinämie (Rhabdomyolyse) gedacht werden. Hierbei muss die Diuresemenge auf 3-4 ml/kg/KG adaptiert werden, dabei wird der Harn-pH regelmäßig kontrolliert und bei > 7,2 gehalten.

Wundpflege Grundlagen
Das Prinzip in der lokalen Wundtherapie besteht darin, die Keimzahl an der Wunde so gering wie möglich zu halten. Dies geschieht durch verschiedene lokale Antiseptika die durch den erfahrenen Verbrennungschirurgen verordnet werden. Bei I°-igen und oberflächlich II°-igen Wunden erfolgt eine konservative Lokaltherapie. Bei IIb°- und III°-igen Wunden dient die Lokaltherapie der präoperativen Wundvorbereitung.

Wund- und Körperpflege sind beim Schwerverbrannten kaum trennbar. Sie gehen meist fließend ineinander über. Der Verbandwechsel erfolgt in der Regel einmal in 24 Stunden und wird vom Pflegepersonal unter Mitwirken des plastischen Chirurgen durchgeführt. Die Anordnung der anzuwendenden Lokaltherapeutika obliegt dem plastischen Chirurgen, wird aber in Rücksprache mit dem Pflegepersonal getroffen.

Der Verbandwechsel stellt bei großflächigen Schwerverbannten den Höhepunkt des Tagesablaufes für Patient und Pflegepersonal dar. Je nach Wundsituation können dabei zwei bis vier Pflegepersonen mehrere Stunden beschäftigt sein.

Lokaltherapeutika zur Wundtherapie
Die ehemals verwendete Betnovate-Kühlsalbe findet an unserer Abteilung keine Verwendung mehr, ebenso Flammazine oder Flammacerium. Die aufquellende und damit aufweichende Wirkung hat neben dem Verfärben des Wundgrundes einige Nachteile in der Weiterversorgung der Wundareale.

Bei sehr eingetrockneten Fettgaze-Verbänden an den Entnahmenstellen wird dieses Aufquellen jedoch ausgenutzt. Durch die Aufweichung kann anschließend (meist reicht die Anlage des Verbandes für 24 Stunden) der Verband leichter, schmerzfreier und somit mit deutlich weniger Defektsetzung, entfernt werden. Die Anwendung dieser Cremen ist bei Schwangeren jedoch kontraindiziert. Zurzeit werden folgende Antiseptika verwendet:
- Lavasorb-Feuchtverband,
- Betaisodona-Feuchtverband,
- Octenisept,
- Acticoat,
- Mepilex Ag usw.
Als postoperativer Schutzverband für Spalthauttransplantate und Spalthautspendezonen dient Fettgaze (Bactigras). Bei bereits nekrosektomierten, aber unsauberen und infizierten Wunden, kommen für eine neuerlich notwendige Operation oben genannte Antiseptika weiter zur Anwendung.

Im Laufe der Wundheilung werden falls erforderlich noch verschiedene andere Lokaltherapeutika eingesetzt:
- Varidase,
- Aquacel Ag ,
- Aquacel ,
- Nu-Gel,
- 3% NaCl usw.
Es muss dabei jeweils für jeden Patienten individuell das der momentanen Wundsituation am besten entsprechende Mittel gefunden werden. Dies entspricht einer phasen- und tiefengerechten Wundtherapie.

Verbandwechsel
In der Regel werden an unserer Station die Verbände einmal in 24 Stunden gewechselt. Als Richtlinie hierbei gilt: Ist der Verband trocken, kann er belassen werden – wird aber dann am darauf folgenden Tag gewechselt. Ist der Verband feucht, muss er täglich einmal oder auch öfter gewechselt werden. Der Verbandwechsel wird mit steriler Schutzkleidung (OP-Haube, -Maske, -Handschuhe und -Mäntel) durchgeführt. Bei längerem Verbandwechsel wird die sterile Schutzkleidung nach Bedarf mehrmals gewechselt. Wichtig ist eine gute Vorbereitung:
- Vorinformation des Patienten,  
- Erhöhung der Raumtemperatur,
- Rechtzeitige Verabreichung der Sedoanalgesie,
- Erledigung aller Maßnahmen zur Weiterführung von Beatmungs- und Nierenersatztherapie (Bronchialtoilette, Beutelwechsel, Perfusorspritzen- und Infusionsflaschenwechsel usw.), um „unsterile“ Unterbrechungen des Verbandwechsels auf das Nötigste zu beschränken.

Alle Materialien, die für die Verbandentfernung, Wundreinigung und -desinfektion sowie die Anlage der neuen Wundabdeckung erforderlich sind, werden auf einem sterilen Arbeitstisch vorbereitet. Dieser weist auch eine unsterile Arbeitsfläche auf.

Bei erhöhter Auskühlungsgefahr besteht die Möglichkeit, die Desinfektionsmittel und/oder Lokaltherapeutika anzuwärmen (z. B. mittels Unterstellen unter den „Life Island“).

Zur Entfernung werden die alten Verbandschichten mit der Schere aufgeschnitten. Nach Entfernung des alten Verbandmaterials erfolgt die Reinigung/Entfernung der Salbenreste mittels trockener Tupfer (bei Feuchtverbänden entfällt dieser Arbeitsschritt). Zwischen dem Entfernen des alten Verbandes und der Reinigung/Desinfektion erfolgt ein Wechsel der sterilen Schutzbekleidung.

Anschließend erfolgt die Wunddesinfektion durch Mullkompressen, die in eine Schüssel mit Desinfektionsmittel eingelegt sind. Die Kompressen werden triefend verwendet. Durch Abtupfen und dem Wundzustand entsprechendes Wischen wird zusätzlich zur Desinfektion auch eine mechanische Wundreinigung erreicht. Wesentlich für die Wirkung ist das Entstehen eines Desinfektionsmittelfilms, der auf der Wunde verbleibt.

Die gereinigten Wundflächen (Extremitäten) werden auf sterile Abdecktücher gelagert. Vor dem Aufbringen des neuen Lokaltherapeutikums erfolgt ein neuerlicher Wechsel der sterilen Handschuhe. Primär sollte darauf geachtet werden, dass Verbände dünn angelegt werden – dadurch wird ein mögliches Reservoir für diverse Keime klein gehalten.
Die Verbandfixierung erfolgt mit elastischen Mullbinden und Schlauchmull. Pflaster werden an unserer Station wegen des eventuellen Sekretstaus und der Gefahr der Defektsetzung an Wundrändern und bereits abgeheilten Arealen prinzipiell nicht verwendet. Verbrannte Hände erhalten mit Schlauchmull Einzelfingerverbände (Abb. 6).

Der neue Verband soll 24 Stunden halten, gleichzeitig aber locker genug sein, um die aktive und passive Beweglichkeit möglichst nicht einzuschränken. Der Wundzustand wird auf einem vorgedruckten „Verbrennungsmännchen“ mit Buntstiften grafisch dargestellt beziehungsweise digital mittels Burn Case 3D dokumentiert (Abb. 7, 8).

Täglich wird der Zeichnung ein Kurztext über verwendete Lokaltherapeutika und besonderes Aussehen der Wunde beigefügt. Bei deutlichen Wundveränderungen (Abheilung, Operation) wird eine neue Zeichnung angelegt. Mit dieser grafischen Dokumentation des Lokalstatus wird die tägliche Orientierung des Pflegepersonals vor dem Verbandwechsel erleichtert. Gleichzeitig werden aber auch Fortschritte und Verzögerungen in der Wundheilung besser belegbar.

Operatives Management
Die operative Entfernung der Nekrosen (in der Regel ab dem 2. posttraumatischen Tag), verbunden mit dem endgültigen Wundschluss durch Eigenhauttransplantation, kann viele Probleme der Verbrennungskrankheit verhindern beziehungsweise vermindern. Auch wird damit ein möglichst gutes ästhetisches und funktionelles Ergebnis erreicht. Pro Operation werden bis zu 50 Prozent der Körperoberfläche nekrosektomiert und die Wunde mit autologem, allogenem oder synthetischem Hautersatz gedeckt.

Großflächige IIb°-ige und III°-ige Verbrennungen im Bereich von Rücken, Gesäß und der Beine dorsalseitig werden im Rahmen einer offenen Lokaltherapie mittels Mikroglaskugelbett (Fluidair, umgangssprachlich „Sandbett“ genannt) trocken gehalten und präkonditioniert (Abb. 9).

Die Areale, die gedeckt worden sind, brauchen Ruhe, um einzuheilen. Mobile Patienten haben mehrere Tage Bettruhe. Die Bewegungstherapie wird an transplantierten Wundarealen pausiert. Bei Lagewechsel muss darauf geachtet werden, Scher- und Zugkräfte zu vermeiden, weil dadurch trotz der Klammer- oder Nahtfixierung die Transplantate verschoben und abgehoben werden könnten. Manchmal ist es notwendig, zum Beispiel Extremitäten „immobil“ (mit Gipslongetten) zu machen. Somit haben die Transplantate Zeit und Ruhe einzuheilen.

Der erste oberflächliche Verbandwechsel, das heißt die Entfernung des alten Verbandes bis zur ersten Schicht der Fettgaze, erfolgt spätestens am 2. postoperativen Tag, anschließend je nach Durchfeuchtung beziehungsweise spätestens alle zwei Tage. Es wird das gedecktes Areal inklusive Entnahmestelle verbunden.

Ein kompletter Verbandwechsel bis zur Transplantatfettgaze erfolgt in Abhängigkeit der angewendeten Deckungsmethode:
- Meshgraft am 4. Tag,
- Meshgraft/V.A.C.  am 5. Tag,
- Meek 6.-8. Tag,
- Keratinozyten 10.Tag,
- Entnahmestelle 10-14. Tag.
Anschließend wird je nach Lokalsituation und Durchfeuchtung der Verband gewechselt. Eine zu frühe Verbandentfernung könnte zur Defektheilung führen und zusätzliche Operationen notwendig machen. Besonderes Augenmerk sollte die Entnahmestelle bekommen, denn unter Umständen muss ein schwerbrandverletzter Patient von ein- und derselben Entnahmestelle überleben.

Verbrennungen des Kopfes
Verbrennungen im Kopfbereich sind für den Betroffenen besonders schwerwiegend. In der Akutphase entsteht bei Verbrennungen des Kopfes meist ein massives Ödem, wodurch das Gesicht vorübergehend oft bis zur Unkenntlichkeit anschwillt. Primär steht dabei die Sicherung und Erhaltung der Atemwege im Vordergrund. Der Verband sollte aufgrund der Gefahr von Einschnürungen locker angelegt werden.

Bis zur Abheilung der Gesichtsverbrennung ist eine sorgfältige Pflege der Augen, der Nase, des Mundes und der Ohren erforderlich.

Ab IIa°-Verbrennungen im Gesicht (inklusive Ohren) wird ein silberhaltiger Verband (Acticoat 7) angelegt (Abb. 10). Dieser wird täglich mit Aqua bidest befeuchtet und alle fünf bis sieben Tage gewechselt.

Bei einer Verbrennung oder Verätzung im Kopfbereich muss unbedingt an eine Mitbeteiligung der Augen gedacht werden. Hier sollte umgehend ein Augenarzt hinzugezogen werden. Dieser muss unter Umständen eine sehr aufwendige Lokaltherapie an den betroffenen Augen durchführen, um das Augenlicht zu erhalten. Die weiterführende Therapie ist durch das entstehende Lidödem nur mehr bedingt oder gar nicht möglich. Gefahr droht dem Auge durch Infektion und inkompletten Lidschluss (Austrocknung).

Verbrannte Ohren werden an unserer Abteilung offen/trocken beziehungsweise mit Acticoat 7 versorgt. Dadurch kann die früher häufige und unangenehme Entzündung des Ohrknorpels vermindert werden, die sehr schmerzhaft ist und zum Verlust des Ohrknorpels führen kann. Um ein mögliches Ankleben der verkrusteten Ohren zu verhindern, sollte am Kopfpolster ein metallbeschichteter Verband ausgelegt werden.

Die Mundpflege ist wichtig, jedoch oft nur erschwert und eingeschränkt durchführbar. In den ersten Tagen sind das übliche Auswischen der Mundhöhle sowie das Zähneputzen durch das massive Gesichtsödem und die daraus resultierende Gewebespannung oft nicht realisierbar. Wir beschränken uns dann auf das Ausspülen mit Absaugen von Mundpflegelösungen.

Die Lippenverbrennung ist für den Patienten äußerst unangenehm. Durch verschiedene Salben und Pasten (Oleovit, Panthenol-Salbe, Solcoseryl Dental Adhäsivpaste) werden die geschädigten Lippen vor Austrocknung und ständigem Aufreißen der Krusten (Blutung, Schmerz) geschützt. In der Akutphase wird jede Manipulation im Bereich der verbrannten Lippen für den Patienten zur Qual.

Weitere Einschränkungen ergeben sich bei der oralen Nahrungsaufnahme. Für einige Patienten ist die Anwendung eines lokalanästhesierenden Gels/Sprays vor der Lippen-, Mundpflege oder dem Essen sehr hilfreich.

An unserer Abteilung ist die endotracheale Intubation eher die Ausnahme, da die Vorteile einer Tracheotomie weitaus überwiegen.

Bei verlängerter „Respiratorabhängigkeit“ wird so früh wie möglich eine Tracheotomie angestrebt, meist im Zuge der Aufnahmemaßnahmen. Eine verlängerte Respiratorabhängigkeit besteht bei IHT, Sandbett (lange waagrechte/statische Position des Patienten), diversen Vorerkrankungen und/oder Begleitverletzungen.

Liegt der Bereich für die Tracheotomie im Wundgebiet, muss hierbei besonders auf eine mögliche Keimverschleppung von der Wunde in die Lunge geachtet werden. An unserer Abteilung werden zur Tracheostomapolsterung dann „Beta-Tupfer“ regelmäßig gewechselt oder Inadine (Fettgaze mit PVP-I) eingelegt.

Verbrennungen des Genitoanalbereichs
Bei Patienten die im Genitoanalbereich verbrannt sind, zusätzlich beatmet und/oder inkontinent sind, legen wir zum Schutz vor Fäkalkeimen ein Dauerstuhlableitungssystem (ActiFlo®). Hierbei wird ein eigens entworfenes Stuhlmanagement angewendet. Dieses besteht aus der Anwendung einer Kombination von enteralen und parenteralen Prokinetika. Des Weiteren besteht die Möglichkeit, sofern das Areal intakt ist, einen Fäkalkollektor zu kleben.
Sollte trotz aller Vorsichtsmaßnahmen die Wunde mit Stuhl beschmutzt werden, so ist eine sorgfältige Reinigung mit einem lokalen Verbandwechsel erforderlich.

Verweilkatheterpflege
In der Akutphase sollten die Katheter in das verbrannte Areal gelegt werden, dieses gilt noch als „steril“. Da unter Umständen bei Verbrennungspatienten ein häufigerer „Katheterservice“ notwendig ist, sollten möglichst viele Verweilkatheter („Katheterbündel“) in ein und dieselbe Region gelegt werden. Damit wird ein „Verbauen“ von zukünftigen Punktionsstellen vermieden (vgl. Abb. 3).

Speziell in der Akutphase sollte man sich nicht vom „trügerischen“ stabilen Zustandbild des Schwerbrandverletzten täuschen lassen, das heißt dass bereits bei der Aufnahme spezielle Katheter (z. B. Dialysekatheter, PiCCO-Katheter) gelegt werden sollten. Dies ist dann im Vollbild der obligatauftretenden Verbrennungskrankheit/SIRS nur mehr erschwert bis gar nicht mehr möglich.
Katheter, die im Wundgebiet liegen, werden mit Betaisodona getränkten Tupfer versorgt. Dieser Verband sollte mind. alle vier Stunden gewechselt werden, bei Bedarf auch öfter – „Beta-Tupfer“ trocknet aus, „Beta-Tupfer“ verliert seine Farbe usw.

Monitoring der Vitalparameter
Im Vergleich zu nichtbrandverletzten Patienten ergeben sich durch die Wunde verschiedene Besonderheiten. Das Anlegen der EKG-Elektroden für die Ableitung des Herzrhythmus gestaltet sich bei Verbrennungen im Brustbereich schwierig. Falls kein brauchbares EKG ableitbar ist, erfolgt die Kontrolle der Herzfrequenz über den Puls. Gute Erfahrungen haben wir mit Neonatalelektroden und speziell hautschonenden Erwachsenenelektroden gemacht.
Bei Verbrennungen an den Extremitäten ist die Blutdruckmessung mit Manschette nicht oder nur mit Schmerzen möglich. Hier wird der Blutdruck entweder invasiv bestimmt oder bei vital stabilen Patienten die Messung intermittierend vorgenommen. Die Überwachung der peripheren Sauerstoffsättigung kann unter Umständen durch das betroffene Areal (Zehen und Finger) stark beeinträchtigt sein. Hierbei sind dem Ideenreichtum der Pflegeperson zur Monitoring keine Grenzen gesetzt.
Trotz des oftmals geringen Vitalparametermonitorings darf die Schwere der Erkrankung nicht unterschätzt werden. Es ist daher eine sorgfältige Krankenbeobachtung erforderlich, um auf lebensbedrohliche Veränderungen rechtzeitig reagieren zu können. Für ein „ungeschultes Auge“ ist das Erkennen von vital bedrohlichen Symptomen (z. B. abnorme Thoraxexkursionen, Zyanose, Kaltschweißigkeit) aufgrund der Brandwunden und den damit verbundenen Veränderungen (Nekrosen, Ödeme, Verbände, Narben, unregelmäßige Körperoberflächen usw.) oft sehr schwierig.

Schmerztherapie – je nach Schweregrad der Verbrennung
Der Wundschmerz ist primär abhängig von der Tiefe des Schadens. Die Schmerzempfindung nimmt mit zunehmender Tiefe ab. Erst- und oberflächlich zweitgradige Verbrennungen sind äußerst schmerzhaft. Bei der oberflächlich zweitgradigen Verbrennung liegen in der gut innervierten Lederhaut im wahrsten Sinne des Wortes die Nerven blank.
Patienten mit großflächig erst- bis zweitgradigen Verbrennungen bedürfen für die Wundreinigung im Rahmen der Erstversorgung einer adäquaten Analgesie. Deshalb wird zur Reinigung und Desinfektion kein Hautdesinfektionsmittel benutzt.
Bei drittgradigen Verbrennungen sind die Schmerzbahnen der Haut zerstört, es ist keine Schmerzempfindung mehr vorhanden. Die Erstversorgung von Patienten mit drittgradigen Verbrennungen ist fast ohne Analgetikagabe möglich. Erst nach erfolgter Nekrosektomie sind diese Wunden für den Patienten schmerzhaft.
Die Spalthautspenderzone entspricht sowohl von der Tiefe als auch von der Schmerzempfindung der oberflächlich zweitgradigen Verbrennung. In den ersten postoperativen Tagen ist daher die Spenderzone für den Patienten weit unangenehmer als die nekrosektomierte, mit Spalthaut gedeckte Wunde.
Zusätzlich zur Basismedikamentation (Kombination aus zentral und peripher wirksamen Analgetika) erhalten unsere Patienten für Verbandwechsel, aufwendige Pflegehandlungen usw. eine vorgeschriebene Dosis von Midazolam und Ketamin. Die Opioid-Dosis wird dabei erhöht oder verdoppelt. Unangenehme Schmerzspitzen werden damit vermieden, insgesamt der Analgetikabedarf jedoch verringert.

Temperaturregulation: Auskühlung vermeiden
Durch den großflächigen Defekt im Hautmantel ist die Temperaturregulation gestört. Der wache Patient leidet oft unter starkem Kältegefühl trotz Normo- oder Hyperthermie. Bei üblicher Raumtemperatur um die 20 Grad Celsius kühlt er rasch unter 35 Grad Celsius ab. Besonders auskühlgefährdet sind Patienten während des Verbandwechsels, bei offener Wundversorgung, großflächiger Anwendung von Feuchtverbänden, intraoperativ und im Mikroglaskugelbett durch den kontinuierlichen Luftstrom. Sie bedürfen daher zumindest vorübergehend einer erhöhten Raumtemperatur. Unsere Station wurde dafür ausgerüstet: Vier Patientenzimmer, der Erstversorgungsraum und der OP können bis zirka 35°C und vier Spezialpositionen („life islands“) mit jeweiliger Luftzufuhr von der Zimmerdecke bis 50°C erwärmt werden.

Die Erhöhung der Raumtemperatur sollte bei Bedarf bereits prophylaktisch erfolgen, um zu starke Schwankungen der Körpertemperatur zu vermeiden. Zu bedenken ist, dass Temperaturschwankungen sehr negative Auswirkungen auf die hämodynamische und respiratorische Situation des Patienten haben können. Kühlt der Patient zu sehr aus, tritt unweigerlich eine Zentralisation des Herz-Kreislauf-Systems ein, die auf Kosten der peripheren Hautdurchblutung geht. In der Aufwärmphase kommt dann der erhöhte Sauerstoffbedarf zum Tragen. Beides ist kontraproduktiv für die Verbrennungswunde und für die bereits operierten Areale und Entnahmestellen. Durch die Hypothermie ist die normale Wundheilung zusehends gestört und beeinträchtigt.

Ernährung – ausreichend, eiweißreich und individuell
Je nach klinischem Patientenzustand erfolgt die Nahrungszufuhr oral, enteral (über Magensonde bzw. Duodenalsonde) und/oder parenteral. Abhängig vom Schweregrad und der Ausdehnung der Verbrennung werden Brandverletzte mit 30-35 kcal/kgKG/d inklusive ausreichend Vitamine und Spurenelemente ernährt. Dabei wird schrittweise von parenteraler auf enterale Ernährung beziehungsweise auf spezielle eiweißreiche orale Kost umgestellt.

Für die Kontrolle des Ernährungszustandes führen wir ein- bis zweimal pro Woche Gewichtskontrollen sowie eine tägliche Ernährungseinfuhrbilanz durch. In den ersten Tagen erfolgt durch das zunehmende Ödem eine deutliche Gewichtszunahme. Erst nach Rückresorption des Ödems (diese ist beim Beatmeten verzögert) wird der bereits eingetretene Substanzverlust augenscheinlich erkennbar.

Zusätzlich geben Laborwerte Aufschluss über die Verwertungsfähigkeit der Organe (Niere, Leber, Pankreas). Unterstützend ist die Beobachtung des Heilungsverlaufes der Entnahmestelle, dieser stellt einen Indikator dar, ob ein ausreichender Ernährungszustand vorherrscht.

Lagerung: Weichlagerung dringend indiziert
Die Lagerungsmöglichkeiten müssen immer in Anbetracht der Lokalsituation genau abgewogen werden. Generell werden an unserer Abteilung alle Patienten mit einem großflächigen Hautdefekt in Weichlagerungssystemen gelagert. Da anfangs die Transplantate nur einen geringen Auflagedruck aushalten und im abgeheilten Zustand die Epidermis noch sehr dünn und vulnerabel ist, sind diese Weichlagerungssysteme absolut indiziert.

Wichtige Aspekte bei der Lagerung von Schwerbrandverletzten:
Eine möglichst optimale Sekretdrainage, um die Bildung einer feuchten Kammer an der Wundfläche und damit erhöhtes Keimwachstum zu vermeiden, wird wie folgt erreicht:
Keine flüssigkeitsundurchlässigen Einlagen (z. B. Matratzenschoner) verwenden. Das Wundsekret sickert durch und kann unter dem Bett entsorgt werden.
Stark sezernierende Wundflächen werden frei gelagert (Lagewechsel, Braun`sche Schienen).
Keine optischen Korrekturen durch zusätzliche Betteinlagen oder zusätzliches Anwickeln von Verbandmaterial.
In der Phase der starken Wundsekretion müssen die Weichlagerungssysteme oft mehrmals pro Woche gewechselt werden.
Bei Spezialbetten (Sandbetten, Rotationsbetten) ist alle paar Tage ein Bettentausch oder Hygieneservice erforderlich, abhängig vom Verschmutzungsgrad und von der respiratorischen und hämodynamischen Stabilität des Patienten.
Das Mikroglaskugelbett („Sandbett“) ermöglicht eine optimale Sekretableitung und führt durch deutliche Verringerung der Keimzahl in der Wunde zu optimalen Heilungsbedingungen, vor allem im Bereich Rücken und Gesäß. Es wird aber auch zur „Gerbung“ beziehungsweise zum Trockenhalten der Nekrosen dorsalseitig eingesetzt.

Eine Möglichkeit zur Behandlung des ARDS (bei IHT) und der Pneumonie ist die kontinuierliche kinetische Therapie im Rotationsbett (RotoRest). Diese wird angewendet, wenn eine Bauchlage aus lokaltherapeutischer Sicht nicht durchführbar ist.

Mögliche längere Wirkungseinschränkungen ergeben sich bei unseren Patienten durch verlängerte Stehzeiten bei zum Beispiel Verbandwechsel oder Katheterservice.

Mit dem Unfallzeitpunkt beginnt die Rehabilitation!
Bereits ab der Aufnahme in die Spezialstation für Schwerbrandverletzte beginnt der „Kampf“ um die Beweglichkeit des Patienten. Dabei ziehen alle Beteiligten an einem Strang. Es bedarf enger Zusammenarbeit von Patient, Pflegepersonal, Physiotherapie, Psychotherapie, Ärzten und Angehörigen.

Die Hauptverantwortung für das „Endergebnis“ trägt aber der Patient selbst, denn ohne seine ausreichende Mitarbeit ist kein dauerhafter Erfolg zu erzielen. Wobei über das bloße Überleben hinaus die Erhaltung beziehungsweise die Wiedererlangung der möglichst vollen Beweglichkeit oberstes Ziel ist.

Dies macht eine aktivierende Pflege notwendig. Durch diese können dem Patienten mögliche Korrekturoperationen erspart werden. Dabei geht es meist um scheinbare Selbstverständlichkeiten des täglichen Lebens (wie zum Beispiel selbstständig Zähne putzen …). Trotz alledem bedarf der Patient einer engmaschigen Kontrolle durch den Plastischen Chirurgen in unserer Ambulanz. Eine bereits an der Intensivstation beginnende psychologische Betreuung der Patienten und deren Angehörigen ist ebenfalls von großer Bedeutung und wird an unserer Abteilung durchgeführt.

„Intensive“ Pflege des Brandverletzten
Patienten nach schwerer Verbrennung zu pflegen, bedeutet im wahrsten Sinne des Wortes sie „intensiv zu pflegen“. Der persönliche Kontakt zum Patienten ist sehr eng. Dabei werden fast ständig intimste Barrieren durchbrochen. Hinzu kommt der Kontakt mit den oftmals überforderten Angehörigen sowie die Auseinandersetzung mit den häufig sehr tragischen, persönlichen und familiären Verhältnissen, die mit dem Brandunfall verbunden sind. Angehörige müssen ihr Leben oft neu organisieren und umstrukturieren, um einige Zeit beim Patienten verbringen zu können.

Nicht unterschätzt werden darf die Belastung durch die Hitze, den oft unangenehmen Geruch und die körperliche Anstrengung bei Verbandwechsel, Lagewechsel und Mobilisation. In der Regel betreut eine Pflegeperson im Tagdienst einen Patienten, im Nachtdienst zwei Patienten. Dies kann jedoch nach zu erwartendem Pflegeaufwand variieren.
Die Auswahl der Patienten erfolgt nach der Dienstübergabe innerhalb des Teams. Hierbei wird auch entschieden, wer in erster Linie für die jederzeit mögliche Aufnahme eines Brandverletzten im Erstversorgungsraum zuständig ist.

Wesentlich ist bei Dienstantritt die Koordination aller Tätigkeiten, die mehr als eine Pflegekraft beanspruchen, um einen zügigen und reibungslosen Tagesablauf zu ermöglichen. Dies betrifft vor allem Verbandwechsel, OP-Fahrt, Hydrotherapie und Mobilisation sowie spezielle Lagewechsel.

Wesentlich ist vor allem, dass wir hinter all den Apparaten und Monitoren, all den Kabeln und Schläuchen, sowie den oft sehr entstellenden Wunden, den Menschen als Individuum mit seinen Wünschen, Bedürfnissen und seinem Selbstwertgefühl niemals vergessen.

Aus eigener Erfahrung kann ich sagen, dass für die Bestätigung der Sinnhaftigkeit unserer täglichen Arbeit, Rückmeldungen ehemaliger Schwerbrandverletzter, die erkennen lassen, dass sie wieder einen für sich selbst sinnvollen Platz im Leben gefunden haben, sehr wichtig sind.

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