An einer Hightech-Puppe, einem sogenannten Full-Scale-Simulator, kann die Patientenversorgung realitätsnah trainiert werden. In der Notfallmedizin und Anästhesie hat sich dieses Training bereits etabliert. Auch in der Intensivmedizin können Pflegende und Ärzte von Schulungen am Simulator profitieren.
Wir haben zu wenig Personal, die Mitarbeiter werden immer jünger, es gibt niemanden mehr mit Erfahrung, und die wenigen erfahrenen Mitarbeiter orientieren sich um.“ Dies ist eine typische Aussage, wie sie von pflegerisch Verantwortlichen für die Intensivbereiche deutscher Kliniken der Maximalversorgung zu hören ist. Besonders die Pflegenden an der Basis beklagen sich darüber, dass immer mehr Verantwortung und Arbeit auf ihnen lasten, sie regelmäßig überfordert sind und sie weder Motivation noch Zeit haben, ständig neue Mitarbeiter einzuarbeiten.
Dabei spielt gerade im Intensivbereich die Einarbeitung der Mitarbeiter eine wichtige Rolle. Hier kann der Einsatz von Patientensimulatoren eine sehr gute Ergänzung zu den bisherigen Strukturen sein. Berufsanfänger, die direkt nach dem Examen auf die Intensivstation gehen, profitieren von Schulungen am Simulator ebenso wie langjährige Mitarbeiter.
Ein paar Grundlagen zur Simulation
Die Arbeit am Patientensimulator hat in der Ausbildung in Anästhesie und Notfallmedizin bereits einen gewissen Stellenwert. Seit zirka zehn Jahren werden in diesen Bereichen Mitarbeiter am sogenannten Full-Scale-Simulator geschult und ausgebildet.
Vorteile des Full-Scale-Patientensimulators
Ein Full-Scale-Patientensimulator unterscheidet sich von den gebräuchlichen Reanimationspuppen in vielen Dingen, die auf den ersten Blick nicht ersichtlich sind. Ein moderner Patientensimulator verfügt über physiologische Reaktionen wie Reflexe und Pulse sowie über ein Kreislauf-, ein Lungen- und ein pharmakologisches Modell, die jeweils miteinander interagieren. Das bedeutet, dass unabhängig von der direkten Steuerung physiologische Vorgänge im Simulationsmodell ablaufen.
Wird nun zum Beispiel ein Bolus Propofol, abhängig von Größe und Gewicht, injiziert, geschehen in den Modellen folgende Dinge: Nach Applikation der Sedierung wird zuerst eine moderate Hypotonie, danach ein Atemstillstand und als Konsequenz daraus ein Kreislaufstillstand mit vorausgehenden EKG-Veränderungen eintreten. Diese Vorgänge würden so auch beim Menschen ablaufen, wenn keine adäquate Therapie durchgeführt wird (Beatmung, Kreislaufunterstützung). Im Computermodell laufen dieses Geschehnisse prozessgesteuert ab.
Solche Szenarien sind an einem Full-Scale-Simulator durch einen versierten Bediener unproblematisch zu steuern und darzustellen. Es sind auch Programme, sogenannte „Skripte“, hinterlegt. Diese beinhalten einfache Szenarien und erlauben es einem Instruktor, ohne großen Aufwand sehr eindrucksvoll kurze Events für die Teilnehmer zu bieten. Zum Beispiel können Blutungen, Herzkreislauf- oder Atemwegsprobleme dargestellt werden.
Besonders zum Erlernen von Algorithmen geeignet
Diese Szenarien führen meist zu linearen Problemlösungsstrategien, die wenig Kreativität zulassen. Für die „traditionellen“ Bereiche wie Anästhesie und Notfallmedizin sind solche Szenarien sehr effektiv, da in diesen Abteilungen häufig nach sehr engen Richtlinien gearbeitet wird. Durch Wiederholung werden Algorithmen eingeübt und laufen dann im Notfall automatisch ab. Deswegen hat die Simulation in diesen Bereichen bereits einen hohen Stellenwert und wird von vielen Kliniken zur Schulung eingesetzt.
Der Lernerfolg dieser Simulation liegt im Erlernen der Algorithmen, aber auch in der Auswertung der Szenarien im Hinblick auf Kommunikation und Interaktion im Team. Ein jährliches Training am Simulator ist eine effektive Maßnahme, um in der Abteilung gemeinsame Richtlinien und Maßnahmen im Notfall einzuüben. Dies ist auch ein guter Schritt in Richtung angewandter Qualitätssicherung.
Möglichkeiten in der Intensivmedizin
Wie sieht es im Intensivbereich aus, wo sehr komplexe pathophysiologische Probleme bearbeitet werden müssen und es vielfältige Lösungswege gibt? Hier spielen viele Einflussmöglichkeiten eine Rolle, die die Simulation schwierig machen. Auch gibt es im Intensivbereich Geräte und Methoden, die bisher noch nicht Teil der Simulation sind, zum Beispiel die PiCCO-Messung (1) und die Hämofiltration.
Beatmungskurse für Anfänger und Fortgeschrittene
Mit der Fachweiterbildung der Universitätsmedizin Mainz arbeitet das Simulationszentrum Mainz (AQAI GmbH) seit vielen Jahren zusammen. Zweimal im Jahr bietet es Beatmungskurse für Anfänger und Fortgeschrittene an, die in diesem Jahr noch um einen Kinderbeatmungstag ergänzt wurden. Ziel dieser Beatmungstage ist das Erlernen von Grundlagen der Beatmung und spezieller Beatmungsverfahren wie zum Beispiel der HFOV (Hochfrequenzventilation).
Nach der Wiederholung theoretischer Grundlagen wird das erworbene Wissen an den Simulatoren praktisch umgesetzt. Unsere Erfahrung und auch die Rückmeldung der Kursteilnehmer zeigen, dass dies eine effektive Methode ist, um erworbenes Wissen zu festigen. Beim Notfalltag am Ende der Weiterbildung liegt der Schwerpunkt auf den Themen Kommunikation und Interaktion im Team. Aber auch weitere Teilbereiche wie zum Beispiel Hämofiltration und hämodynamisches Monitoring können auf diese Weise gelehrt werden. Die Schulung dieser wichtigen Methoden der Intensivtherapie dient der Qualifikation der Mitarbeiter und der Festigung gemeinsamer Standards. Jedoch gibt es (noch) Limitationen der Simulation in der Intensivtherapie. So kann beispielsweise die Interaktion der einzelnen Therapieformen noch nicht oder weniger gut demonstriert und geübt werden.
Verschiedene Simulatoren können gekoppelt werden
Interessant in diesem Zusammenhang ist die Möglichkeit, Systeme miteinander zu koppeln, sodass verschiedene Simulatoren interagieren. Zum Beispiel entwickelte die Firma AQAI ein PiCCO-Interface, das Hämodynamik mit PiCCO-Technik in der Simulation darstellen kann. Dies ist ein guter Schritt in Richtung Zukunft, da über das hämodynamische Monitoring viele Gesichtspunkte der Intensivmedizin gesteuert und dargestellt werden können. Dazu gehören zum Beispiel die Auswirkungen der Hämofiltration auf den Flüssigkeitshaushalt, der Zusammenhang zwischen Beatmung und Kreislauf oder auch komplexe Krankheitsbilder wie die Sepsis.
Mit der Zusammenfassung dieser Komponenten ist es möglich, Intensivtherapie in ihrer Komplexität zu simulieren. Die PiCCO-Technologie ist hier ein sehr gutes Beispiel, da sie mittlerweile in den Kliniken sehr verbreitet ist. An dieser Stelle sei auch erwähnt, dass die Simulation Tierversuche komplett ersetzen kann. AQAI hat dies im Jahr 2010 in mehreren Workshops demonstriert, unter anderem an der Universitätsmedizin der Johann Wolfgang von Goethe Universität in Frankfurt. Bislang wurden Tierversuche zur Unterrichtung des hämodynamischen Monitorings häufig durchgeführt.
Simulation hilft, realistische Arbeitsabläufe einzuüben
Die Ausarbeitung eines solchen Ausbildungskonzeptes für eine Intensivabteilung und die Adaptierung an die jeweiligen Standards sind sehr aufwendig und zeitintensiv. Ziel solcher Schulungen für Intensivpflegepersonal und -ärzte ist es, neue Mitarbeiter auf ihre Aufgaben gezielt vorzubereiten. Es können Handlungsabläufe und SOPs (standard operating procedures) erlernt oder gefestigt werden. Erfahrene Mitarbeiter können weiter qualifiziert und in komplexe Themen eingearbeitet werden. Durch die praktischen Übungen werden diese Abläufe gefestigt. Es besteht auch die Möglichkeit, eine Simulation in „Echtzeit“, mit kleinen Zeitsprüngen, durchzuführen, um realistische Arbeitsabläufe einzuüben.
Zusammenfassend ist zu sagen, dass der Einsatz von Simulatoren in der Aus- und Weiterbildung von Intensivpflegekräften eine sehr gute Ergänzung zu den bisherigen Strukturen ist. Im Intensivbereich ist die Ausbildung der Mitarbeiter umso wichtiger, da die Anforderungen kontinuierlich steigen. Berufsanfänger, die direkt nach dem Examen auf die Intensivstation gehen, profitieren von Schulungen am Simulator ebenso wie langjährige Mitarbeiter. Für ein Team bedeuten regelmäßige Schulungen eine Verbesserung der Kommunikation, ein verbessertes Teamverständnis und natürlich auch eine Verbesserung des Fachwissens.
Simulation unterstützt maßgeblich die Teambildung und das Zusammengehörigkeitsgefühl des Pflegepersonals auf einer Intensivstation - vermutlich besser als andere teambildende Maßnahmen wie das Klettern in einem Hochseilgarten. Durch das Simulationstraining bleibt der fachliche Bezug gewahrt und alle Teilnehmer werden auf den gleichen Wissensstand gebracht.
Anmerkung:
(1) PiCCO ist ein geschützter Begriff der Pulsion Medical Systems AG
Die Literatur ist über die Verfasser zu beziehen.
Verfasser:
Christian Blessing
Prof. Dr. med. Wolfgang Heinrichs
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Das AQAI Simulationszentrum Mainz bietet in einer authentischen Arbeitsumgebung Teamtraining, Zwischenfallmanagement und Teaching an Patientensimulatoren, Task Trainern sowie Virtual Reality in einem modernen Rahmen. In Zusammenarbeit mit Gastroenterologen, Kardiologen, Chirurgen, Pädiatern und Psychologen werden dabei unterschiedliche Fachrichtungen der Medizin in kleinen Gruppen betreut. www.aqai.de
