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Leserbrief zu dem Artikel: PKMS Pflege im DRG-System

Vorsicht vor „Fehlinterpretationen" des PKMS-Version 1.0

Anlass des Artikels ist die Veröffentlichung eines Artikels zum PKMS von Fr. Monka Hiltensperger  „PKMS: Pflege im DRG-System: Alle Möglichkeiten nutzen", in der Ausgabe der Schwester Der Pfleger 09/2011. In dem Artikel wird von der Verfasserin, einer Journalistin massive Kritik an der derzeitig gültigen Fassung des PKMS-E geübt. Die hervorgebrachte Kritik wird nur nachvollziehbar, wenn einzelne Formulierungen des PKMS, losgelöst von der gesamten Systematik und Funktionsweise des PKMS innerhalb des gesamten DRG-Systems betrachtet werden. Diese isolierte Betrachtung einzelner PKMS-Formulierungen führt letztendlich zu Fehlannahmen, die es zu klären gilt.

Das gesetzte Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, eine fachliche Auseinandersetzung mit dem Thema Pflegekomplexmaßnahmenscore zu fördern. Die aufgeführten kritischen Äußerungen zum PKMS-E sollen dargelegt werden und Überlegungen angestellt werden, wie  „Fehlinterpretationen" künftig vorgebeugt werden können.
Da seitens des InEK und DIMDI aus kalkulatorischen Gesichtsgründen empfohlen wurde, den PKMS in der jetzigen Form fortzuführen, soll die Diskussion dazu beitragen Verständnis für die Systematik des PKMS zu fördern. Grundlegend muss festgehalten werden, dass die adäquate und ethisch/moralisch korrekte Versorgung der „hochaufwendigen Patienten" ein zentrales Anliegen jeder Pflegeperson ist. Ebenso ist es ein Anliegen von Pflegepersonen, auch in Zukunft  „hochaufwendigen Patienten" die Pflege anbieten zu können, die der Patient tatsächlich benötigt. Dazu ist es erforderlich, Pflegeleistungen von „hochaufwendigen" Patienten im DRG-System sichtbar zu machen, damit diese vergütet werden können. Am Ende des vorliegenden Fachaufsatzes soll darauf eingegangen werden, warum die Entscheidung über die Fortführung des PKMS in der bestehenden Systematik aus kalkulatorischer Perspektive als Indikator im DRG-System sinnvoll ist.

In dem Fachartikel (Hiltensperger 2011) werden zwei zentralen Beispiele aufgeführt, die laut Autorin einen „fachlichen Fehler" im PKMS darstellen. Diese sollen vorgestellt und kritisch reflektiert werden. In dem Artikel schreibt die Autorin: „Im PKMS-E […] wirkt die Koppelung zwischen Gründen und Maßnahmen wie eine Handlungsempfehlung, auch hinsichtlich der Häufigkeiten der Maßnahmen ohne ausreichend den individuellen Zustand des Patienten zu berücksichtigen." (Hiltensperger 2011, S. 882)

Hier wird bereits das erste Missverständnis sichtbar. Grundsätzlich sind alle OPS-Kodes im DRG-System so zu verstehen, dass  bestimmte Maßnahmen vor dem Hintergrund der fachlichen Expertise des Anwenders (i.E. Arzt, hier jedoch Pflegeperson) erbracht, und kodiert werden sowie in der Folge  im Rahmen der DRG-Systematik zu einer Vergütung führen können. Ebenso ist es beim OPS 9-20 und dem PKMS. In keinem Fall sollte die Behandlung  z. B. eines Arztes davon abhängig sein, welche Leistung im Moment im DRG-System gerade die „beste" Vergütung sicher stellt und damit das Budget der Klinik beeinflusst. Die Entscheidung über die Behandlung/ Pflegemaßnahmen sollte von der Fachexpertise und dem Bedarf  sowie den Willen des Betroffenen getragen sein.  Dieser Grundsatz gilt auch für die Patienten, die eine „hochaufwendige Pflege"  benötigen.

Entscheidet sich das interdisziplinäre Team in einem Krankenhaus z. B. bei einem stark an Demenz erkrankten Patienten, der massive Abwehr-/Widerstände bei der Nahrungsaufnahme zeigt, die Nahrungszufuhr über eine PEG sicher zu stellen, darf die Entscheidung nicht von irgendwelchen OPS- Kodes beeinflusst werden. Die Entscheidungsverantwortung wann welche Pflegemaßnahme bei „hochaufwendigen Patienten" durchgeführt wird, obliegt der fachlichen Expertise der Pflegeperson und darf nicht von einer PKMS-Budget-Diskussionen im Haus beeinflusst sein. In so fern ist der OPS-Katalog und die dazu gehörenden Scores keine Handlungsempfehlung. Das mancherorts Missbrauch betrieben wird und z. B. ein Patient ein paar Stunden länger an der Beatmungsmaschine bleibt, um eine höhere Anzahl von Beatmungsstunden zu erhalten um somit einen OPS-Kode zu generieren, welcher in eine höher bewertete DRG führt, ist eine andere Diskussion, auf die in diesem Artikel nicht weiter eingegangen werden soll.
Zurück zu dem Beispiel „Kontinuierliche/massive Nahrungsverweigerung", welches von der Autorin des Fachartikels vorgestellt wird. Kritisiert wird die im PKMS formulierte Pflegemaßnahme „Volle Übernahme der Nahrungsverabreichung (mind. 4 Mahlzeiten oder mind. 7 x tägl. Snacks/Zwischenmahlzeiten) und Flüssigkeitsverabreichung…." (DIMDI 2011), die unter anderem dem Grund „Kontinuierliche/massive Nahrungsverweigerung" zugeordnet ist. Von der Autorin wird gemutmaßt, dass die Maßnahme „…offensichtlich gegen den Willen des Patienten…" (Hiltensperger 2011, S. 883) zu erbringen ist.

An dieser Stelle ein kleiner gedanklicher Ausflug, welcher der Frage nachgeht, ob die Auslegung der Autorin dem entspricht, was der DPR bei der Entwicklung des PKMS intendiert hat? Es ist beispielsweise sehr zeitintensiv, bei einem Patienten eine orale Nahrungs- und Flüssigkeitsverabreichung sicher zu stellen, der ein Abwehrverhalten gegenüber der Nahrungsaufnahme (G1)  zeigt. Häufig kann es bei diesem Patienten jedoch durch Motivation, Kommunikation und Anleitung gelingen, eine orale Nahrungsaufnahme im Einvernehmen mit dem Patienten zu erreichen. Bei Verwendung der PKMS-Maßnahme B1 ist zu beachten, dass  die Bezeichnung  "volle Übernahme"  bei der Nahrungsaufnahme (laut Definition PPR und PKMS) nicht im Sinne eines Zwangs zu verstehen ist, dem Patienten Nahrung einzugeben. Vielmehr sollen Motivation, Aktivierung und Anleitung ein adäquates Eingehen auf die Bedürfnisse, Gründe und Begleitumstände im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme gewährleisten. Wenn beispielsweise bei einem Patienten mit Demenz  Fehlinterpretation der Nahrung/Nahrungsaufnahme zu einem Verweigerungsverhalten führen, ist in dieser Situation die Ermittlung der Beweggründe und die Anpassung der Gestaltung der Nahrungsverabreichung aus pflegefachlicher Sicht dringend geboten. Dies könnte zu einem Abbau des Verweigerungsverhaltens führen. Die Pflegeperson könnte also bei einem Patienten, der z.B. vor jeder Mahlzeit zunächst nonverbal durch wegdrehen des Kopfes signalisiert dass er nicht essen möchte, den Grund G1 kodieren. Gelingt es der Pflegeperson durch Aktivierung und besondere Maßnahmen der Gestaltung der Nahrungsaufnahme den Patienten zu motivieren, die angebotenen Speisen anzunehmen, kann die Pflegeperson B1 laut PKMS geltend machen. Es bleibt sicher außer Frage, dass hier hohe pflegerisch zeitliche Ressourcen benötigt werden. Dieser Aufwand soll mit der PKMS-Systematik sichtbar gemacht werden.

Generell ist mit dem Begriff „volle Übernahme"  in der PPR und dem PKMS zum einen die Übernahme der Maßnahme für den Patienten und zum anderen die Anleitung/Motivation und Unterstützung bei einer Maßnahme zu verstehen. Siehe hierzu die Definition „volle Übernahme" im PKMS-Vorspann. Es kann kritisch hinterfragt werden, ob der Begriff „volle Übernahme" von berufsfremden Personen und Pflegenden, welche die PPR nicht mehr kennen, missverstanden wird. Daher wäre die Überlegung sinnvoll, die Formulierungen des PKMS zu prüfen und nicht nur im Vorspann sondern auch bei den einzelnen Pflegemaßnahmen deutlich hervorzuheben, dass „volle Übernahme" auch eine Anleitung/Aktivierung und Motivation zu einer Pflegemaßnahme bedeutet.  Hierzu nachfolgend ein Bespiel, der rote Text könnte ergänzt werden.


Nachteil dieser Ergänzungen ist die Tatsache, dass die PKMS-Texte länger werden.

Zeigt ein Patient allerdings zu jeder Zeit Abwehrreaktionen, sobald die Pflegeperson mit dem Essenstablett das Zimmer betritt, lässt er sich überhaupt nicht auf die verschiedensten Angebote ein, so ist dies ein deutliches Signal welches Beachtung finden muss. Um die Ernährung und Flüssigkeitszufuhr sicher zu stellen, könnte sich das therapeutische Team bei dem Patienten, der ein so massives nicht aufzulösendes Abwehrverhalten bei der Nahrungsaufnahme zeigt, dafür entscheiden auf andere evtl. invasivere therapeutische Optionen auszuweichen (PEG, parenterale Ernährung). Nur so könnte dann die ausreichende Versorgung mit Nahrung und Flüssigkeit sichergestellt werden. Allerdings würde für diese Pflegemaßnahmen (Sondennahrung und Flüssigkeit anhängen, Ernährungspumpe bedienen, PEG verbinden usw.) der im PKMS definierte Einstiegswinkel an aufgewendeter Pflegezeit (ca. 120 Minuten pro Tag) nicht erreicht werden. Demzufolge gilt: Wird der Patient bspw. durch die PEG ernährt, ist der Patient im Sinne des PKMS im Bereich der Nahrungsaufnahme nicht „hochaufwendig". An dieser Stelle sei erwähnt, dass das Legen einer Ernährungssonde ebenfalls zahlreiche ethische Fragestellungen aufwirft, die im Entscheidungsprozess geklärt werden sollten. Das Legen einer PEG gegen den Willen des Patienten ist ebenfalls eine Körperverletzung. (Arndt 1996, Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), 2009).

Zur Reflektion des zweiten Kritikpunktes, der in dem Fachartikel vorgestellt wird.

Die Verfasserin kritisiert, dass der PKMS Grund G4 „Extreme Schmerzzustände, die sich auf die Körperpflegeaktivitäten auswirken" und dem G4 im Bereich der Ausscheidung „Extreme Schmerzzustände beim Umlagern/Mobilisieren auf die Toilette/Bettschüssel/Steckbecken" mit den beiden folgenden Pflegemaßnahmen verknüpft sind.

A4 Ganzkörperwaschung/-pflege mit zwei Pflegepersonen pflegefachlich erforderlich
C1 Ausscheidungsunterstützung mit Transfer auf die Toilette mind. 4 x tägl. (DIMDI 2011)


Die Autorin schreibt hier sehr polemisch „Niemand mit einem gesunden Menschenverstand würde Patienten mit starken Schmerzen viermal täglich zur Toilette schleppen und sie mit einer Ganzkörperwaschung peinigen" (Hiltensperger 2011, S. 882).  Auch an dieser Stelle soll die Betrachtung eines Fallbeispiels dabei helfen, zu prüfen, ob diese Grund- und Maßnahmenkombination vorkommt und mit einem hohen Zeitaufwand verbunden ist.

Eine Patientin, die an nicht therapierbaren Schmerzen in Folge einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung leidet wird auf Ihrer Station versorgt. Bei den Mobilisierungsmaßnahmen und körperlicher Anstrengung verstärken sich die Schmerzen die trotz Schmerztherapie ständig vorhanden sind. Bei abrupten Bewegungen und Mobilisierungsmaßnahmen stöhnt die Patientin kurzfristig vor Schmerzen auf. Die Patientin befindet sich in der finalen Phase und legt Wert darauf trotz Schmerzen die Toilette zu benutzen. Ihr ist es peinlich im Patientenzimmer die Bettschüssel/Urinflasche zu nutzen. Das Unterschieben der Bettschüssel bereitet ihr zudem noch stärkere Rückenschmerzen, als auf dem Toilettenstuhl zu sitzen. Um die Ausscheidung der Patientin zu ermöglichen wird der Patientin beim Transfer auf den Toilettenstuhl geholfen und die Patientin anschießend in das Bad über die Toilette gefahren. Der Transfer auf den Toilettenstuhl nimmt viel Zeit in Anspruch, da die Patientin immer wieder eine Pause braucht und schnelle Bewegungen nicht möglich sind. Manchmal nimmt die Patientin widerwillig die Urinflasche, aber in der Regel wird sie 3-6 mal tägl. zur Toilette gebracht. Die Pflegepersonen haben mit der Patientin vereinbart, im Zwei- Tagesrhythmus eine Ganzkörperwaschung zu zweit durchzuführen, da hier ein sanftes umdrehen im Rahmen der Körperpflege möglich ist. An den anderen Tagen wird eine Teilkörperpflege im Bett durchgeführt. Die Pflegeperson kann den „hohen" zeitlichen Aufwand für diese Patientin mit Hilfe des PKMS sichtbar machen und Aufwandspunkte (G4 und A4 sowie C1)  generieren. Für einen anderen Patienten mögen die Begleitumstände dazu führen, dass die Entscheidung (gemeinsam mit dem Patienten) getroffen wird z. B. die Urinausscheidung über einen Blasendauerkatheter zu erleichtern. Somit ist der pflegerische Ressourcenaufwand im Bereich der Urinausscheidung auch deutlich geringer und führt zu keinen PKMS-Aufwandspunkten. Fakt ist aber, dass in beiden Fällen eine individuell auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmte Patientenversorgung erfolgt. Die Entscheidung liegt bei der Pflegeperson in in Abwägung des individuellen Bedürfnisses und de Wünsche des Patienten die pflegerische Versorgung plant und durchführt.

Was in der fachlichen Diskussion des PKMS innerhalb des gültigen Vorschlagsvefahrens angeregt werden kann ist, dass zusätzlich auch die Verknüpfung der G4 zu der PKMS-Maßnahme C3 bei Schmerzpatienten zugelassen werden kann. Es kann bei Schmerzpatienten sinnvoll sein, einen Patienten bei der Ausscheidung mit zwei Pflegepersonen zu unterstützen.

Es stellt sich auch die Frage, ob im PKMS-Grund G4 explizit hervorgehoben werden soll, dass der Patient trotz Schmerzmanagement noch an Schmerzen leidet (siehe Beispiel, rote Textergänzung). G4    Extreme Schmerzzustände beim Umlagern/Mobilisieren auf Toilette/Bettschüssel/Steckbecken trotz Schmerzmanagement.



Stellt sich die Frage, ob diese vorgeschlagene Ergänzung sinnvoll und erforderlich ist oder jedoch zu weiteren z.B. dokumentarischen Komplikationen führt. Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass Schmerzpatienten ein systematisches Schmerzmanagement erhalten. Die Formulierungsergänzung hätte zur Folge, dass im Rahmen der PKMS Dokumentation der Nachweis über ein systematisches Schmerzmanagement erbracht werden müsste. Der Zeitaufwand im Bereich der Ausscheidung und Körperpflege ist wie in dem Fallbeispiel dargelegt, an andere Pflegehandlungen gekoppelt. Das Schmerzmanagement ist der Behandlungspflege zugeordnet und es müsste geprüft werden, inwieweit sich der pflegerische Aufwand der sich hinter den Maßnahmen eines systematischen Schmerzmanagement verbirgt, im Rahmen der „hochaufwendigen speziellen" Pflege abbilden lässt. Der DPR hat bereits mehrfach angekündigt, auch Indikatoren für „hochaufwendige spezielle" Pflege zu entwickeln und in das Vorschlagswesen einzubringen.

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die im PKMS definierten Gründe (1) und Pflegemaßnahmenprofile (2) keine Handlungs-/Behandlungsempfehlung sind, die verpflichtend vorgeben was bei dem „hochaufwendigen Patienten" zu tun ist. Vielmehr stellt der PKMS einen Ausschnitt von verschiedenen Pflegemaßnahmen dar, die bei „hochaufwendigen" Patienten mit einem der aufgeführten Gründe durchgeführt werden können, in der Pflegepraxis angewandt werden und zuverlässig aufgewendete Pflege(-personal)zeit erklären. Neben den beschriebenen Pflegemaßnahmen existieren zahlreiche weitere fachlich begründete Pflegemaßnahmen, die im PKMS nicht aufgeführt sind. Die Auswahl der Gründe und Pflegemaßnahmen ist einerseits durch deren Vorkommen bei Menschen mit hochaufwendiger Pflege vorgegeben. Andererseits fand die Auswahl  vor dem Hintergrund des hohen zeitlichen Ressourcenaufwandes statt, der bei der Durchführung der ausgewählten Maßnahmen gegeben ist. Ziel des PKMS ist es nicht, den Pflegeprozess eines Patienten darzustellen. Der PKMS führt nur fragmentiert die Leistungen auf, die einen hohen pflegerischen Ressourcenverbrauch nach sich ziehen.

Warum ist es sinnvoll, dass die PKMS-Version, die derzeit Gesetzesgrundlage ist fortgeführt wird?
Hierfür gibt es zwei Gründe. Zum einen basiert die Kalkulation des PKMS auf den Zeitaufwendungen, die für die Durchführung der beschriebenen Maßnahmen am Patienten entstehen. Würden hier Veränderungen vorgenommen werden, müssten zunächst Daten zu den Zeitaufwendungen der „neuen" Maßnahmen erhoben und kalkuliert werden. Ein Jahr später (bedingt durch das Vorschlagsverfahren des InEK und DIMDI) könnten in der Anwendung Daten erhoben werden und erst dann, ein weiteres Jahr später,  würde eine Kalkulation des neuen PKMS stattfinden und  wiederum nach einem weiteren Jahr  könnte sich dann eventuell bei Bewährung eines neuen Systems der Darstellung von „hochaufwendiger Pflege" eine Erlösrelevanz einstellen. Ob der PKMS 2.0 dieselbe Aufklärungskraft und kostenerklärende Fähigkeit hat wie der derzeit gültige PKMS ist offen und wird in Fachkreisen der Kalkulations-Experten auch kritisch gesehen.

Ein zweiter Aspekt der kritisch betrachtet werden muss, ist die bereits kommunizierte Aufweichung des PKMS durch die neue Fassung 2.0. So berichtet der DPR, dass die PKMS-Version 2.0 ca. 3,5%  der Patientenfälle laut Anwendertest betreffen würde (DPR 2011). Der PKMS in der derzeit gültigen Version erfasst laut den Daten des InEK ca. 1 % der Patientenfälle. Die zur Verfügung gestellten finanziellen Mittel aus dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG 2008) bleiben jedoch gleich. Jedem Akteur muss klar sein: werden mehr Leistungen bei gleich bleibenden Mitteln kodiert, sinkt der Preis bzw. Erlös für die einzelne Leistung. Inwieweit dies durch die Pflegenden tatsächlich gewollt ist bleibt der Diskussion vorbehalten. Zudem wäre der Dokumentationsaufwand durch die höhere Anzahl der Patienten (3,5%) in jedem Fall höher, auch wenn im Anwendertest festgestellt wurde, dass der Dokumentationsaufwand pro Patientenfall geringer ausfallen müsste.

Schlussbetrachtung
Wie aufgezeigt wurde, ist es sinnvoll den bereits in vielen Kliniken eingeführten PKMS-E fortzuführen. Dieser konnte sich bezüglich der Erlösrelevanz bewähren. Das InEK konnte ab 2012 für den PKMS-E ein Zusatzentgeld von 1.290 € pro Patient mit dem OPS-Kode 9-20 festlegen. Bei den PKMS-K und J ist das Zusatzentgeld noch deutlich höher, es beträgt 2.805 €. Es ist ein großer Erfolg für die Pflege, dass Kliniken die „hochaufwendige Pflege" leisten, dieses künftig zusätzlich vergütet bekommen. Wie sich in Anwenderkliniken des derzeit gültigen PKMS zeigt, liegt der tägliche Dokumentations-(Mehr-)Aufwand unter 10 Minuten pro Tag (siehe hier z.B. die Anwenderberichte in der Buchveröffentlichung zum PKMS 2011 (Wieteck 2011)). Somit ist der Weg vorbereitet, dass Kliniken das Personalbudget auf den Stationen, die vermehrt „hochaufwendige Patienten versorgen, aufstocken können und damit eine adäquate Versorgung sicherstellen könnten. Bei den Schulungen der Mitarbeiter ist darauf zu achten, dass die PKMS-Systematik und Funktionsweise des DRG-Systems korrekt vermittelt werden, um den beschriebenen „Fehlinterpretationen" vorzubeugen.

Unabhängig davon sollte der PKMS durch Fachexperten der Pflegepraxis in Zusammenarbeit mit Pflegewissenschaftlern weiterentwickelt werden. Eine komplette Veränderung der Systematik ist aus kalkulatorischer Sicht nicht möglich und nicht sinnvoll. Eine systematische Auswertung der PKMS-Items bundesweit wäre sehr hilfreich, um z. B. über diesen Weg herauszufinden welche Indikatoren z. B. so gut wie nicht kodiert werden und diese im PKMS „zu bereinigen". Auch eine fachbereichsbezogene Reduktion des PKMS könnte nach entsprechenden Datenanalysen empfohlen werden und wäre für die Anwender sicher hilfreich um die Anwendung zu erleichtern. Die Weiterentwicklung des PKMS sollte sich auf mögliche fehlende Gründe und Maßnahmen, die ebenfalls „hochaufwendige Patienten" markieren könnten konzentrieren, sowie auf Dokumentationshilfen um den Aufwand gering zu halten.


Anmerkungen:
 Gründe = Pflegeprobleme, Erschwernisfaktoren für pflegerische Handlungen, die dazu führen, dass Pflegemaßnahmen einen höheren zeitlichen Ressourcenverbrauch haben
 Pflegemaßnahmenprofile = sind entweder eine aufgeführte Pflegemaßnahme oder mehrere Pflegemaßnahmen mit entsprechenden Häufigkeitsangaben und zu beachtenden Bedingungen


Literatur:
Arndt, Marianne: Ethik denken - Maßstäbe zum Handeln in der Pflege. Stuttgart/New York: Georg Thieme Verlag, 1996.

Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) (Hg.): Expertenstandard Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung in der Pflege. Fachhochschule Osnabrück, 2009.

DIMDI, Deutsches Institut für Medizinische Dokumentaiton und Information (Hrsg.): Pflegekomplexmaßnahmen-Score. In: download: 05.09.2011 HYPERLINK "http://www.dimdi.de/static/de/klassi/prozeduren/ops301/opshtml2012/zusatz-anh-pflege-scores-pkms-2012-vorab.pdf"http://www.dimdi.de/static/de/klassi/prozeduren/ops301/opshtml2012/zusatz-anh-pflege-scores-pkms-2012-vorab.pdf 2011.

DPR, Deutscher Pflegerat: PKMS-E 2.0 besteht umfangreichen Anwendertest. In: Pressemeldung vom 11. März 20011 Jg. download 05.09.11 HYPERLINK "http://www.deutscher-pflegerat.de/dpr.nsf/DC53A12BB28E2CFAC1257857004387CE/$File/Presseinformation_PKMS-E%202.0%20besteht%20umfangreichen%20Anwendertest_110311.out.pdf"http://www.deutscher-pflegerat.de/dpr.nsf/DC53A12BB28E2CFAC1257857004387CE/$File/Presseinformation_PKMS-E%202.0%20besteht%20umfangreichen%20Anwendertest_110311.out.pdf, 2011.

Hiltensperger, Monika: PKMS Pflege im DRG-System: Alle Möglichkeiten nutzen. In: Die Schwester / Der Pfleger Jg. 50, 9/2011, S. 880-883.

Wieteck, Pia (Hg.): Handbuch 2011 für PKMS und PPR-A4 Kodierrichtlinien und praktische Anwendung des OPS 9-20 hochaufwenidge Pflege von Patienten, 2. überarbeitete Auflage. Kassel: Recom Gmb& Co.KG, 2011.


Wolfram Junge, BScN, Krankenpfleger
Stellvertretender Pflegedirektor
Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum Bergmannsheil GmbH, Bochum

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