• Praxis
Cochrane Pflege Corner

Entlassungsmanagement im Krankenhaus

Die Review-Fragestellungen: Kann durch Entlassungsmanagement die Akutversorgung im Hinblick auf Aufenthaltsdauer, ungeplante Wiedereinweisungen und Komplikationsrate verbessert werden? Hat das Entlassungsmanagement positive Auswirkungen oder zumindest keine negativen Auswirkungen auf patientenbezogene Outcomes? Können durch Entlassungsmanagement die Gesamtkosten der Gesundheitsversorgung reduziert werden?

Stichprobe
Im März 2010 wurde in folgenden Datenbanken recherchiert: Spezialregister der Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Gruppe, Medline, Embase, Cinahl, EconLit, Single, PsycLIT, Healthstar und The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Die Referenzlisten von relevanten Studien wurden durchsucht und die Wissenschaftler nahmen Kontakt mit den Autoren der eingeschlossenen Studien auf, um Studiendaten und nichtpublizierte Daten zu erhalten. Im Cochrane Review wurden randomisiert kontrollierte Studien (RCTs) mit Patienten jeglichen Alters und Geschlechts berücksichtigt. Ausgeschlossen wurden Studien: bei welchen das Entlassungsmanagement keine Assessment- und Implementationsphase aufweist; wenn das Entlassungsmanagement nicht gesondert von anderen Komponenten einer Intervention betrachtet werden kann; wenn das Entlassungsmanagement nur einen kleinen Teil der Intervention ausmacht; wenn das Entlassungsmanagement auf die Versorgung nach Austritt aus dem Krankenhaus abzielt.  

Intervention und Kontrolle
Als Intervention galt ein strukturiertes Entlassungsmanagement mit einem individualisierten Entlassungsplan für den Austritt vom Krankenhaus nach Hause. Als Kontrollintervention sollte eine Standardpflege ohne strukturiertes Entlassungsmanagement durchgeführt worden sein.

Zielkriterien
Als Zielkriterien wurden folgende Aspekte festgelegt: Aufenthaltsdauer im Krankenhaus, Wiedereinweisungsrate, Komplikationsrate, Entlassungsort, Mortalitätsrate, Gesundheitszustand, Patientenzufriedenheit, Zufriedenheit des Personals, psychische Gesundheit der Patienten oder des Personals, Kosten des Entlassungsmanagement für das Krankenhaus und für das gesundheitliche Versorgungssystem, Medikation.

Methodik
Zuerst prüfte eine Person alle gefundenen Abstracts (Zusammenfassungen) auf Relevanz. Danach führten drei Personen unabhängig voneinander eine Prüfung der potenziell relevanten Studien anhand der Abstracts und Volltexte für den Einschluss in das Review durch. Unstimmigkeiten wurden mittels Diskussion gelöst. Zwei Personen extrahierten unabhängig voneinander die Daten.   

Datenanalyse
Für dichotome Zielkriterien wurde das relative Risiko (RR) und für die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus die Mittelwertdifferenz (MD) mit dem dazugehörigen 95 %-Konfidenzintervall (CI) berechnet. Die Zusammenfassung der Daten erfolgte mittels Fixed-Effects Model.
 
Ergebnisse
In das Review konnten 21 RCTs mit insgesamt 7 234 Teilnehmern eingeschlossen werden. Die Aufenthaltsdauer im Spital (10 Studien) und die Anzahl von Wiedereinweisungen (11 Studien) konnten durch das Entlassungsmanagement reduziert werden (Aufenthaltsdauer: MD -0,91; 95% CI, -1,55 bis -0,27; Wiedereinweisungsrate: RR 0,85; 95 % CI, 0,74 bis 0,97). Jedoch konnten keine signifikanten Unterschiede bei älteren Menschen mit medizinischen Erkrankungen (meist Herzinsuffizienz) in Bezug auf die Mortalität (4 Studien) (RR 1,04; 95 % CI, 0,74 bis 1,46) oder Krankenhausentlassungen nach Hause (2 Studien) (RR 1,03; 95 % CI, 0,93 bis 1,14) festgestellt werden. Auch bei Personen mit einem chirurgischen Eingriff sowie Personen mit medizinischer Erkrankung und chirurgischem Eingriff ergaben sich keine signifikanten Unterschiede. In drei Studien wurde aufgrund des Entlassungsmanagements über eine verbesserte Patientenzufriedenheit berichtet. Wissenschaftliche Aussagen zu den Gesamtkosten gibt es kaum.   

Schlussfolgerung der Cochrane-Autoren
Strukturiertes Entlassungsmanagement kann eine geringfügige Reduktion der Aufenthaltsdauer und der Wiedereinweisungsrate bei älteren Menschen mit einer medizinischen Erkrankung erzielen. Ob ein strukturiertes Entlassungsmanagement Einfluss auf die Mortalität, den Gesundheitszustand oder auf die Kosten hat, bleibt ungewiss.

Nachweis in der Cochrane Database of Systematic Reviews:
Shepperd, S. McClaran, J. Phillips, CO. Lannin, NA. Clemson, LM. McCluskey, A. Cameron, ID. Barras SL. Discharge planning from hospital to home. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, Issue 1


Autoreninformationen:
Daniela Zanolin, Praktikantin am Institut für Angewandte Pflegewissenschaft IPW-FHS, St. Gallen
Nataša Ivanovic, wissenschaftliche Assistentin, Institut für Angewandte Pflegewissenschaft IPW-FHS, St. Gallen
Prof. Dr. Eva-Maria Panfil, M.A., Institutsleitung, Institut für Angewandte Pflegewissenschaft IPW-FHS, St. Gallen

Diese Cochrane Review Zusammenfassung wurde im Rahmen der Fit-Nursing Care Webseiten (Schweiterisches Zentrum für Evidenzbasierte Pflege) erstellt und von Sabine Lins vom Deutschen Cochrane Zentrum bearbeitet und durch ein Glossar ergänzt.


Glossar
Randomisiert-kontrollierte Studie (Randomized Controlled Trial, RCT)
Sie besteht aus mindestens einer Interventionsgruppe und der Kontrollgruppe. Die Interventionsgruppe erhält die zu überprüfende Maßnahme und die Kontrollgruppe erhält die Standardtherapie oder beispielsweise ein Placebo. Die Studienteilnehmer werden möglichst unwissentlich (verblindet) und nach dem Zufallsprinzip zu einer der beiden Gruppen zugeteilt (randomisiert). Die erhobenen Daten der beiden Gruppen werden miteinander verglichen, und es wird deutlich, ob die überprüfte Maßnahme wirksam ist oder nicht.

Dichotome Zielkriterien
Weisen nur eine begrenzte Zahl eindeutig voneinander abgrenzbarer Zustände auf (z.B. Augenfarbe: blau, grau, braun, grün).

Relatives Risiko (risk ratio, RR)
Das Relative Risiko ist ein Ergebnisparameter in Form einer Zahl, die die Risiken (Wahrscheinlichkeiten) von zwei Gruppen ins Verhältnis zueinander setzt. Ein Relatives Risiko von 1 bedeutet, dass zwischen den Gruppen kein Unterschied besteht. Bei einem Relativen Risiko von kleiner als 1 ist die Intervention wirksam. Neben der Angabe des Relativen Risikos ist die Betrachtung des Konfidenzintervalls hilfreich.

Mittelwertdifferenz (Mean Difference - MD)
Differenz der Mittelwerte von zwei Gruppen (z. B. Interventions- und Kontrollgruppe).

Konfidenzintervall (CI)
Als Konfidenzintervall wird beispielsweise der berechnete Bereich um das Relative Risiko herum bezeichnet. Es wird angenommen, dass der „wahre" Therapieeffekt einer Maßnahme, meist zu 95 % innerhalb des Konfidenzintervalls liegt. Das Konfidenzintervall hilft somit bei der Einschätzung, wie zuverlässig beispielsweise das berechnete Relative Risiko ist. Je enger das Konfidenzintervall um das Relative Risiko herum ist, desto zuverlässiger ist es. Die Breite des Konfidenzintervalls hängt unter anderem von der Anzahl der Studienteilnehmer ab. Je mehr Patienten an der Studie teilnehmen, desto enger wird das Konfidenzintervall.

Fixed-Effects Model
Statistisches Modell zur Zusammenfassung von Ergebnissen einzelner Studien. Das Fixed-Effects Model hat das Problem, dass es irreführend enge Konfidenzintervalle erzeugt, wenn die Studien nicht ausreichend ähnlich sind, da es eine Variabilität zwischen den Studien über den Zufall hinaus nicht berücksichtigt.

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