• Praxis
Wie wichtig eine korrekte Anwendung von Dosieraerosolen und Pulverinhalatoren ist

Einmal tief durchatmen – war das schon alles?

Dosieraerosole und Pulverinhalatoren nehmen in der Behandlung von Atemwegserkrankungen, wie zum Beispiel bei Asthma Bronchiale oder COPD, einen großen Stellenwert ein. Damit diese Inhalationstherapeutika aber auch ihre volle Wirkung entfalten können, ist eine fachgerechte Anwendung dieser erforderlich. Eine unsachgemäße Anwendung dagegen würde einen Wirkungsverlust verursachen und damit eine Symptomlinderung und Krankheitsverbesserung der Patienten vermeiden. Aber wenden auch alle Patienten Dosieraerosole und Pulverinhalatoren richtig an?

Heutzutage gibt es eine Vielzahl verschiedener Inhalatoren, die sich in ihrer Anwendung unterscheiden können. Dosieraerosole müssen zu Beginn geschüttelt werden, und bei der Inhalation des Wirkstoffs muss das Einatmen zeitgleich mit dem Auslösen des Sprühstoßes erfolgen. Pulverinhalatoren müssen je nach Applikator entweder mit einen Blister oder einer Kapsel, in denen der Wirkstoff enthalten ist, beladen werden, oder der Wirkstoff muss durch einen speziellen Mechanismus, etwa das Wegschieben eines Hebels, freigesetzt werden.

Wichtig bei der Inhalation mit Pulverinhalatoren ist, dass der Atemvolumenstrom mindestens 30l/min betragen muss, damit der Wirkstoff, der als Pulver vorliegt auch in ein Aerosol überführt werden und in die Lunge gelangen kann. Des Weiteren unterscheidet sich je nach Applikator auch, wie dieser selbst und wie der Kopf bei der Inhalation gehalten werden müssen. All diese Punkte müssen die Patienten beachten, damit die Anwendung der Inhalatoren korrekt ist und die Arzneistoffe wirken können. Diese vielen verschiedenen Kriterien können es für den Patienten aber auch schwierig machen, zu unterscheiden, wie welcher Inhalatortyp korrekt anzuwenden ist, besonders dann, wenn sie verschiedene Applikatoren gleichzeitig verwenden müssen.

Um unter diesen Gesichtspunkten herauszufinden, ob Patienten die ihnen vom Arzt zur Behandlung ihrer Atemwegserkrankung verschriebenen Dosieraerosole und Pulverinhalatoren korrekt anwenden und ob sie dadurch eine Besserung ihrer Beschwerden verspüren, habe ich in diesem Rahmen einen Untersuchung durchgeführt. Dabei habe ich 14 Patienten befragt. In dieser Untersuchung wurden folgende Punkte berücksichtigt:
1.    Dauer der Anwendung der Inhalatoren
2.    Wurden die Patienten zum Umgang aufgeklärt?
3.    Verspürten sie seitdem eine Besserung der Beschwerden?
4.    Ist die Anwendung unter folgenden Berücksichtigungskriterien korrekt?:
•    Wird der Inhalator richtig beladen, bzw. der Wirkstoff richtig freigesetzt?
•    Erfolgt eine Ausatmung vor der Inhalation?
•    Wird der Kopf/der Inhalator bei der Inhalation richtig gehalten?
•    Erfolgt die Einatmung korrekt?
•    Wird nach der Inhalation für fünf bis zehn Sekunden die Luft angehalten
•    Erfolgt die Ausatmung danach durch die Nase?

Die meisten Befragten machen es falsch
Das Ergebnis dieser Untersuchung zeigt, dass lediglich 14,3 Prozent aller Befragten ihren Applikator vollkommen richtig anwenden und alle diese Kriterien erfüllen. Insgesamt wenden 50 Prozent der Befragten mindestens die Hälfte der Kriterien richtig an, die anderen 50 Prozent führen nur drei oder weniger der Kriterien korrekt aus.



Das am häufigsten falsch ausgeführte Kriterium ist dabei das Ausatmen durch die Nase am Ende des Inhalationsvorgangs. Dieses führten 79 Prozent aller Befragten falsch aus. Aber auch die anderen Kriterien werden zu einem großen Teil falsch ausgeführt: Das korrekte Einatmen und das Luftanhalten führen nur 64 Prozent korrekt aus, das Ausatmen vor der Inhalation und die korrekte Haltung des Kopfes und des Inhalators nur 57 Prozent. Am häufigsten korrekt durchgeführt werden die Beladung des Applikators und die korrekte Wirkstofffreisetzung mit 71 Prozent.

Durch die zum Großteil unsachgemäß ausgeführten Anwendungskriterien geht ein Teil der Wirkung des Medikamentes verloren. Das zeigt auch die Untersuchung: Auf die Frage, ob die Patienten eine Besserung ihrer Beschwerden verspüren, konnten nur 43 Prozent ganz klar mit ja antworten. 36 Prozent gaben an, dass sie noch ein leichte Besserung seit der Anwendung des Inhalators verspüren konnten, und 21 Prozent gaben keinerlei subjektive Besserung ihrer Beschwerden an, das heißt in diesen Fällen war die Wirkung des Medikaments fraglich.

Je besser die Ausführung, desto besser die Wirkung
Was muss erfüllt werden, damit der Patient eine Besserung der Beschwerden verspürt? Grundsätzlich lässt sich sagen, je mehr Kriterien der Patient richtig ausführt, desto besser kann das Medikament wirken und dem Patienten eine Linderung seiner Beschwerden verschaffen. Alle Patienten, die mindestens fünf der Kriterien des Inhalationsvorganges richtig ausführen, verspüren nach eigenen Angaben auch eine Besserung der Beschwerden, diejenigen mit nur maximal zwei korrekt durchgeführten Kriterien stattdessen keinerlei Besserung. Dass allerdings auch Patienten mit nur drei richtig durchgeführten Kriterien eine Besserung verspüren und Befragte mit vier dennoch keine, lässt die Frage aufkommen, ob einige der Kriterien von größerer Bedeutung sind als andere, um eine adäquate Wirkung des Arzneistoffs zu erzielen.



Hier zeigt die Untersuchung, dass bei den Kriterien des Ausatmens vor der Inhalation, der Haltung des Inhalators und des Kopfes, dem Einatmen und darauf folgenden Luftanhalten, die korrekte Ausführung notwendig ist, damit der Patient auch eine deutliche Besserung verspüren kann. Denn keiner der befragten Patienten, die diese Kriterien falsch ausführen, verspürt eine Besserung. Demgegenüber gaben auch alle Patienten, die diese Kriterien korrekt ausgeführt haben, eine Besserung an. Das Kriterium des Ausatmens durch die Nase am Ende des Inhalationsvorganges dagegen ist für die Wirkung des Arzneistoffes nicht unbedingt notwendig, denn auch 36,4 Prozent der Patienten, die dies nicht korrekt ausführen, verspüren eine Besserung, und bei etwa 33,3 Prozent, die es korrekt durchführen, kommt es trotzdem zu keiner Besserung.

Dies lässt sich so erklären: Das Ausatmen vor der Inhalation ist wichtig, damit der Patient das Medikament tief genug einatmen kann, sodass es an den dafür vorgesehenen Wirkungsort gelangen kann. Hält der Patient den Kopf oder den Inhalator dagegen falsch, kann das Medikament den Applikator nicht richtig verlassen oder der Einatemstrom nicht richtig umgesetzt werden. Richtiges Einatmen ist notwendig, damit das Medikament beim Pulverinhalator durch den Einatemstrom überhaupt in ein Aerosol umgewandelt und bis in die bBronchien gelangen kann. Beim Dosieraerosol ist es wichtig, damit sich das Medikament durch ein verspätetes Einatmen nach der Sprühstoßauslösung nicht in der Mundhöhle ablagert und so den Wirkungsort gar nicht erst erreichen kann. An seinem Wirkungsort benötigt das Medikament dann auch die Zeit um wirken zu können, weshalb es wichtig ist, die Luft anzuhalten. Das durch die Nase ausatmen ist dann nicht mehr so wichtig, weil das Medikament bis dahin seine Wirkung schon erreicht haben kann, wenn die im Voraus durchgeführten Punkte alle richtig gemacht wurden.

Die Folgen: Zusätzliche Kosten
Was aber sind die Folgen für unser Gesundheitssystem? Auf der einen Seite richtet sich der Blick auf die Patienten: Für einen Teil von ihnen bringen Dosieraerosole und Pulverinhalatoren keine Besserung, weil sie nicht optimal wirken. Würden sie es tun, könnte dies dem Patienten eine Reihe von Vorteilen bringen: Er würde sich besser fühlen, seine Lebensqualität stiege, Krankenhausaufenthalte wegen dieser speziellen Krankheitssymptomatik ließen sich vermeiden oder verkürzen, und möglicherweise würde es einen Teil der Patienten vor der Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Erkrankung schützen. Dies würde zugleich auch Kostenersparnisse für das Gesundheitswesen bedeuten. Wirkt eine Inhalationstherapie optimal, lassen sich durch die Erkrankung bedingte zusätzliche Therapien oder Behandlungen infolge von Komplikationen der falsch durchgeführten Inhalationstherapie vermeiden. So kann sich durch unsachgemäße Einatmung der Wirkstoff schnell in der Mundhöhle ablagern und sich zu einem Soor entwickeln, welcher durch den Arzt wieder behandelt werden muss. Auch teure Krankenhausaufenthalte aufgrund der nicht anschlagenden Inhalationstherapie verursachen ernorme Kosten für das Gesundheitssystem.

Auch für die Pflege haben eine korrekte oder eine unsachgemäße Anwendung der Dosieraerosole und Pulverinhalatoren durch die Patenten Folgen. Wenden die Patienten ihren Inhalator korrekt an und können sich die Pflegenden dessen sicher sein, müssen sie dies im Alltag nicht kontrollieren, was eine große Zeitersparnis bedeutet. Müssen sie den Patienten bei jeder Anwendung anleiten, müssen sie einen Teil der Pflegezeit eben darauf verwenden. Zudem können wegen der Komplikationen durch die falsche Anwendung zusätzliche Pflegemaßnahmen notwendig werden.



Aufklärung als Ursache?
Als potentielle Ursache für die unsachgemäße Verwendung der Dosieraerosole und Pulverinhalatoren wurde untersucht, ob die Befragten eine Aufklärung zur Anwendung ihres Inhalators zu Beginn der Therapie erhalten haben, vom behandelnden Arzt, der Pflegekraft oder dem Apotheker. Hier wird deutlich, dass der Faktor Aufklärung nicht allein die Ursache sein kann, denn nach Angaben der Befragten haben sogar 79 Prozent von ihnen eine umfangreiche Aufklärung zu ihrem Inhalator erhalten. 14 Prozent gaben an, eine knappe Erklärung bekommen zu haben, und nur 7 Prozent aller Befragten bekamen keinerlei Hinweise zur Anwendung ihres Inhalators.

Dies zeigt, dass eine gute Aufklärung allein nicht davor schützt, dass die Patienten ihren Inhalator falsch anwenden. Dennoch begünstigt eine gute Aufklärung die korrekte Anwendung, denn alle Befragten, die mehr als die Hälfte der Kriterien korrekt ausgeführt haben, bekamen auch eine umfangreiche Aufklärung. Patienten mit knapper oder gar keiner Aufklärung wendeten auch weniger als die Hälfte der Kriterien richtig an. Das bedeutet, dass der Faktor Aufklärung dennoch Berücksichtigung in der Ursachenfindung für die unsachgemäße Anwendung der Inhalatoren finden muss.

Welche Rolle spielt die Zeit?
Um dennoch zu erfahren, wie genau der Faktor Aufklärung hierbei eine Rolle spielt, wurde in diesem Zusammenhang auch noch der Faktor Zeit miteingebracht. Spielt es eine Rolle wie lange die Patienten den Inhalator schon verwenden, das heißt wie lange die Aufklärung her ist?

Diese Frage ist klar mit ja zu beantworten, denn die Patienten, die den kompletten Inhalationsvorgang vollständig korrekt durchführen, verwenden das Dosieraerosol oder den Pulverinhalator seit weniger als einem Jahr. Die Hälfte der Patienten, die den Inhalator stattdessen seit mehr als fünf Jahren verwenden, führen auch weniger als die Hälfte der Kriterien richtig durch. Zwar gab es in der Studie auch einen Patienten, der den Inhalator mehr als zehn Jahre verwendete und vier Kriterien korrekt ausführte. Er war jedoch eine Ausnahme. Klar stellt sich heraus: je länger die Aufklärung her ist, umso weniger Kriterien werden korrekt ausgeführt.

Aufklärung ist das A und O
Viel zu viele Patienten wenden ihre Dosieraerosole und Pulverinhalatoren nicht korrekt an und verursachen dadurch auch weitere Kosten für unser Gesundheitssystem. Die Aufklärung im Umgang mit den verschiedenen Inhalatoren erfolgt nicht konsequent genug. Um nun eine flächendeckende und optimale Aufklärung für jeden zu gewährleisten, ist es wichtig, dass diese regelmäßig erfolgt. Der Patient sollte nicht nur zu Beginn der Therapie aufgeklärt werden, sondern in regelmäßigen Abständen, damit sichergestellt werden kann, dass er mit der Zeit die richtigen Anwendungskriterien nicht vergisst oder auch die Dinge, die möglicherweise bei einer Aufklärung durch den Patienten nicht ganz erfasst wurden, bei der nächsten dann verstanden werden. Dies könnte zum Beispiel jedes Mal erfolgen, wenn der Apotheker dem Patienten eine neue Packung aushändigt oder bei den Kontrolluntersuchungen beim Arzt. Eine weitere Möglichkeit wären Schulungen oder Informationsveranstaltungen an denen die Patienten regelmäßig teilnehmen können. Dort werden sie auf häufige Fehler hingewiesen und noch einmal zum richtigen Umgang mit den verschiedenen Applikatoren aufgeklärt und angeleitet.Auch wir in der Pflege sollten in unseren Arbeitsalltag ein Auge auf unsere Patienten haben und sie bei solchen Gelegenheiten auch noch einmal gezielt auf die richtige Anwendung der Inhalatoren hinweisen, denn nur so können wir den Erfolg der Inhalationstherapie gewährleisten.


Literatur
GlaxoSmithKline GmbH & Co.KG (2010): Gebrauchsinformation Viani Diskus, in München
Menche, N.(Hrsg.) (2007): Pflege Heute, 4. Auflage. München: Urban & Fischer Verlag
Novartis Pharma GmbH (2009): Gebrauchsinformation: Information für den Anwender Miflonide® 200 Mikrogramm, in Nürnberg
Psychrembel, W. (2007): Psychrembel®. Klinisches Wörterbuch. 261. Auflage. Berlin: Walter de Gruyter
www.medizinfo.de/allergie/asthma/anwendung.htm, zugegriffen am 09.12.201
www.pharmazeutsche-zeitung.de/index.php, Grützmann et al., 2004, zugegriffen am 09.12.2011
Boehringer Ingelheim, Pharma GmbH & Co.KG: Gebrauchsanleitung, Handihaler, in Ingelheim am Rhein

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