• Management
Arbeitsorganisation

Die Pflegedokumentation verschlanken

Es gibt viele Leitungs- und Pflegekräfte, die den Dokumentationsaufwand kritisieren. Allerdings gehen die wenigsten Akteure der Frage auf den Grund, wer die Anforderungen aufstellt und wo diese definiert sind. Eine Vereinheitlichung in diesem Bereich würde auf jeden Fall die Arbeit erleichtern und Zeitersparnisse einbringen.

Einrichtungen der Alten- und Krankenpflege unterliegen vielfältigsten Prüfungen: Doch nicht die Prüfungen sind das eigentliche Problem, es sind vielmehr die daran beteiligten Akteure. So kommt es beispielsweise auf den Prüfer an, wie er sein Wissen und seine Erfahrungen in der Prüfsituation einbringt und mit welchem Wissen um die Anforderungen und welcher Erfahrung das Gegenüber seine eigene Arbeit vertritt. Wenn es darum geht, wie eine Pflegedokumentation auszusehen hat, geraten die Dokumentierenden häufig ins Schlingern. Für Verunsicherung sorgt die fehlende Einheitlichkeit, wenn es um Vorgaben zur Dokumentation geht.
·    Der eine Prüfer verlangt beispielsweise, dass jeden Tag ein Eintrag im Pflegebericht zu erfolgen hat, ein anderer Prüfer hält das für völlig übertrieben.
·    Der eine Prüfer verlangt, dass die Braden-Skala jeden Monat aufs Neue ausgefüllt wird und ein anderer Prüfer bemerkt, dass man keine Braden-Skala benötigt.
·    Der eine Prüfer fordert zu jeder Wunddokumentation auch ein Foto, der nächste Prüfer belehrt die Einrichtung, dass Fotos keine Dokumentation darstellen, also überflüssig sind.
·    Der eine Prüfer verlangt, dass die Anamnese jedes halbe Jahr evaluiert wird, ein anderer Prüfer merkt an, dass eine Anamnese als separater Vordruck gar nicht zwingend erforderlich ist.
·    Der eine Prüfer möchte, dass die Pflegeplanung sofort nach Aufnahme des Pflegebedürftigen beginnt und ein anderer Prüfer findet, dass eine Planung auch erst nach zwei Wochen fertig sein kann.
Und neben all diesen unterschiedlichen Meinungen der Prüfer - die durchaus berechtigt sind - gibt es noch die Meinungen der Vorgesetzten, der Qualitätsbeauftragten, der Kollegen, der Dokumentationshersteller, der Lehrkräfte usw.

Wer aber immer nur nach der Meinung anderer geht, wird ständig Änderungsbedarf haben. Besser wäre es, sich strikt an die Vorgaben zu halten. Bei der Heimaufsicht lohnt sich also der Blick in die gesetzlichen Vorgaben. Bei MDK-Prüfungen muss die MDK-Anleitung zur Prüfung der Qualität herangezogen werden (1).

Umfang der Dokumentation bleibt freigestellt
Wir beklagen zu Recht eine Flut an Dokumentationsanforderungen. Diese Anforderungen sind aber meist hausgemacht und beruhen keinesfalls auf Gesetzen oder Vorschriften. So werden beispielsweise gerade im Bereich der Risikoerfassung unzählige Vordrucke geschaffen, um nur nichts zu vergessen und bei der Qualitätsprüfung gut abzuschneiden. Dann kommt die Prüfung und trotz vieler ausgefüllter Vordrucke werden gerade der Risikobereich und die dazugehörigen Prophylaxen nicht positiv bewertet. Risikoeinschätzungen sind per se nicht falsch, sie sind jedoch ein Faktor, der die Pflegedokumentation ausufern lässt.

Wie umfangreich das eigene Dokumentationssystem geführt wird, bleibt jeder Einrichtung selbst überlassen. Es gibt keine Vorschrift über die Menge von und den Umgang mit verwendeten Vorlagen. Es gibt in der MDK-Prüfanleitung lediglich den Hinweis, dass das angewandte Dokumentationssystem in der Lage sein muss, alle folgenden relevanten Daten zu erfassen:
·    Stammblatt
·    Anamnese
·    Biografie
·    Pflegeplanung
·    Medizinische Verordnungen/Behandlungspflege/ärztliche Verordnungen
·    Durchführungsnachweis/Leistungsnachweis
·    Pflegeberichte
·    Überleitung
·    gegebenenfalls
o    Wunddokumentation
o    Trinkprotokoll
o    Ernährungsprotokoll
o    Lagerungs-/Bewegungsprotokoll

Das bedeutet, man benötigt nicht alle oben aufgeführten Vordrucke. Die Dokumentation muss lediglich in der Lage sein, diese Daten zu erfassen. In den Einrichtungen geht die Tendenz dahin, über das Mindestmaß hinaus zu dokumentieren. So werden weitere Vordrucke geschaffen:
·    Ärztliches/pflegerisches Kommunikationsblatt
·    Vitalwerte-Erfassung
·    Diabetikerblatt/Erfassen von BZ Werten
·    Hygieneblatt/Jahresübersicht
·    Risikoerhebung Dekubitusgefahr (z.B. Braden-Skala)
·    Risikoerhebung Mangelernährung
·    Schmerzmanagement
·    Sturzrisikoeinschätzungsbogen
·    Kontrakturrisikoerfassung
·    Thromboserisikoerfassung
·    Pneumonierisikoerfassung
·    Erhebung des Kontinenzstatus
·    Miktionsprotokoll
·    usw.
Die Fülle der Dokumentationsanforderungen raubt den Mitarbeitern in der Pflege aber Zeit und Nerven. Das größere Problem an einer ausufernden Pflegedokumentation sehe ich darin, dass die Mitarbeiter die Zusammenhänge im Pflegeprozess nicht mehr verstehen, respektive darstellen können. Und, dass der Klient nichts von dieser ausufernden Dokumentation hat.

Wir sammeln zu viele ungenutzte Informationen
Was geschieht mit all den Daten aus der Anamnese, aus der Biografie, aus den vielen Assessments? Manchmal nichts.
·    Wieso soll eine Biografie skizziert werden, wenn nicht einmal geschätzte zehn Prozent dieser gesammelten Daten für die Pflegeplanung und die tägliche Pflege wichtig sind? Damit meine ich nicht, dass die Biografie nicht wichtig ist. Ich kritisiere hier vielmehr die genutzten Vordrucke und Formulare, man könnte diese Informationen sofort in die Planung übernehmen.
·    Warum schreibt man eine Information in die Anamnese und wiederholt diese dann in der Planung? Warum schreibt man dies nicht am ersten Tag sofort in die Planung und nur dort hinein statt auf einen separaten Vordruck?
·    Dann werden diverse Assessments erhoben. Was geschieht mit diesen Informationen? Das Risiko könnte doch direkt in die Pflegeplanung eingetragen werden, denn Fachkräfte können ohne Assessments Risiken erkennen.
·    Wozu dient ein Hygieneblatt auf dem Stuhlgänge, Haarwäsche und Bäder vermerkt werden? Alles sind Leistungen, die bereits auf dem Leistungsnachweis vermerkt sind. Entsteht so ein besserer Überblick? Mag sein, aber es ist auch eine Doppeldokumentation.
·    Wieso wird jeden Monat aufs Neue der Body-Mass-Index (BMI) ermittelt, wenn dieser laut Expertenstandard für sich genommen sowieso nicht aussagekräftig ist? Weil der MDK dies fordert? das tut er nicht. An keiner Stelle im Prüfkatalog wird gefordert, den BMI monatlich zu erfassen. Vielmehr verweist man in der Prüfanleitung auf den Expertenstandard und darauf, dass ggf. der BMI ermittelt werden kann, aber für sich genommen keine Aussagekraft besitzt und somit weniger wichtig ist als das Gesamtbild des Klienten und der Verlauf des Gewichts.
·    Warum soll immer wieder aufs Neue ein Miktionsprotokoll für einen Pflegebedürftigen, der abhängig inkontinent ist, also immer auf die Toilette gebracht werden muss, erstellt werden? Hierfür gibt es keine Aufforderung.
Und so gäbe es noch einiges mehr zu hinterfragen. Fragen Sie sich doch beim Dokumentieren einmal: „Wozu füllen wir dieses oder jenes aus?“ und suchen Sie nach den entsprechenden Vorschriften. Sie werden meine These gestützt sehen: Die meisten Anforderungen sind hausgemacht.

AEDLs überarbeiten
Wir kennen sie alle und mussten sie lernen: die 13 Aktivitäten und existentiellen Erfahrungen des Lebens (AEDLs) von Monika Krohwinkel (2). Pflegekräften bereitete es immer schon Mühe, den Menschen, den sie pflegen, in diese 13 Bereiche einzugruppieren. Zudem bemerkt man beim Schreiben einer Pflegeplanung nach diesem und ähnlichen Modellen, dass es Wiederholungen in der Formulierung gibt, beispielsweise bei der Definition des Problems und der Ursache zu AEDL 4 („sich pflegen“) und AEDL 7 („sich kleiden“). In der praktischen Arbeit bemerkt man auch, dass AEDLs wie „sich beschäftigen“ und „soziale Bereiche des Lebens sichern können“, ebenfalls schwer zu trennen sind. Und letztlich fällt es den meisten schwer, etwas zu AEDL 10 „sich als Mann/Frau fühlen“ zu dokumentieren, weil sie nicht wissen, was dort hineingeschrieben werden soll - insbesondere dann, wenn die Wünsche zur Persönlichkeit bereits beim Waschen und Kleiden hinterlegt sind.

Natürlich lernten wir auch, dass alle Aktivitäten miteinander in Bezug stehen können und dass man von einem auf das andere AEDL verweisen kann. Aber aus meiner Erfahrung schreiben noch immer die meisten Mitarbeiter die Pflegeplanung nach 13 AEDLs und das mit anhaltender Mühe und bei immer knapper werdenden Zeitressourcen.
Ganz gleich, nach welchem Modell eine Pflegeeinrichtung die Pflegeplanung gestaltet: Das Modell muss immer im Interesse des Klienten gehalten werden. Was nutzen aber Pflegeplanungen, die 13 Seiten und mehr umfassen, wenn niemand diese Planung liest? Lesbar bleibt eine Planung wenn sie kurz und übersichtlich ist. Und der erste Schritt hierzu wäre eine Zusammenlegung von den Aktivitäten auf ein normales und verständliches Maß. Warum trennt man das Waschen (AEDL 4) vom Kleiden (AEDL 7) und von der Persönlichkeit (AEDL 10)? Das kann man alles in einem Punkt beschreiben. Und warum sollte man Kommunikation von existentiellen Erfahrungen trennen? Wenn ein Klient über seine Erfahrungen spricht oder sich mitteilt - in welcher Form auch immer - so ist das Kommunikation.

Ich empfehle folgende Zusammenlegung von AEDLs:
·    AEDL 1: Kommunizieren können und AEDL 13: Mit existenziellen Erfahrungen des Lebens umgehen können
·    AEDL 2: Sich bewegen können und AEDL 11: Für Sicherheit in der Umgebung sorgen können
·    AEDL 4: Sich pflegen können, AEDL 7: Sich kleiden können und AEDL10: Sich als Mann/Frau fühlen können
·    AEDL 5: Essen und trinken können
·    AEDL 6: Ausscheiden können
·    AEDL 8: Ruhen und schlafen können
·    AEDL 9: Sich beschäftigen können und AEDL 12: Soziale Bereiche des Lebens sichern können
Wie gezeigt, könnte man aus 13 AEDLs sieben machen, ohne etwas zu missachten oder zu vergessen. Falls Sie in der oben gemachten Aufzählung das AEDL 3: „Vitale Funktionen des Körpers aufrechterhalten können“ vermissen, so ist dies Absicht. Ich habe in all den Jahren nie erlebt, dass es ein isoliertes Problem in diesem AEDL gibt. Denn wenn ein Klient ein Problem mit der Atmung hat, dann muss man sehen, in welches AEDL sich diese Erkrankung niederschlägt, zum Beispiel in AEDL 2: „sich bewegen“. Oder wenn ein Klient Probleme mit dem Diabetes hat, steht dies in aller Regel mit AEDL 5: „Essen/Trinken“ in Zusammenhang.

Die Zusammenfassung von AEDLs würde eine Pflegeplanung enorm verkürzen, damit die Pflegeplanung erleichtern und dem Mitarbeiter Zeit sparen, die wiederum dem Klienten zu Gute kommen könnte.

Pflegeplanung auf fünf Bereiche reduzieren
Wer noch einen Schritt weiter gehen möchte, kann die Planung weiter reduzieren. Eine Pflegeplanung bedarf es vor allem im Bereich von Körperpflege, Ausscheidung, Ernährung und Mobilität. Diese vier Punkte sind aus meiner Sicht die pflegerischen Aktivitäten, für die Pflegekräfte primär eingesetzt werden. Das wiederum bedeutet, dass eine Pflegeplanung prinzipiell aus diesen vier Bereichen bestehen sollte. Die Reihenfolge sehe ich zunächst einmal als weniger relevant an. Nun fehlt natürlich in dieser Aufzählung noch „der Mensch“, der außerhalb der Pflege auch Bedürfnisse hat oder in Aktivitäten unsere Unterstützung benötigt. Daher könnte der fünfte Punkt aus einer „Lebensplanung“ bestehen. In dieser Lebensplanung könnte man alles unterbringen, was den Menschen außerhalb der Pflege ausmacht: seine Kontakte, seine Schlafbedürfnisse, seine Beschäftigung, seine Lebensphilosophie, seine Haltung, Neigung und anderes mehr.


Anmerkungen:
1) MDK Anleitung zur Prüfung der Qualität nach den §§ 114 ff. SGB XI in der stationären Pflege vom 27. August 2009 und MDK Anleitung zur Prüfung der Qualität nach den §§ 114 ff. SGB XI in der ambulanten Pflege vom 10. November 2009
2) Pflegekonzepte nach Monika Krohwinkel von Angela P. Löser von Schlütersche, 2003

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