Schlafen oder wachen? Wie Patienten abschirmen? Kann ich sinkenden Spinalen trauen? Fragen über Fragen, auf die Prof. Dr. Christoph Wiesenack, Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie, Operative Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie am Marienhospital Gelsenkirchen, einige Antworten parat hat.
Die Regionalanästhesie – welche Vorteile hat sie gegenüber der Allgemeinanästhesie?
So eine richtig „harte" Outcome-Studie, die zeigt, dass die Regionalanästhesie (RA) im Vergleich zur Allgemeinanästhesie (AA) die Mortalität senkt, gibt es leider nicht. Man kann aber davon ausgehen, dass Regionalanästhesien – vor allem die thorakale Epiduralanästhesie (EDA) – dazu beitragen, die postoperative Komplikationsrate deutlich zu reduzieren. Wird die RA ohne AA durchgeführt, haben wir keine Zahnschäden, kein Aspirationsrisiko und so gut wie keine Übelkeit und Erbrechen – denn wir machen ja keine Intubationsnarkose. Zudem haben wir mit einer thorakalen EDA ein geringeres Risiko für kardiale Komplikationen – durch einen verbesserten koronaren Blutfluss und die Optimierung des myokardialen Sauerstoffangebots. Die Sympatikusblockade reduziert auch die systemisch inflammatorische Reaktion und Stressantwort auf das chirurgische Trauma. Was unter anderem zu einer verbesserten gastrointestinalen Motilität und früherer Erholung der Darmfunktion führt.
Auch die Heilung verläuft besser. Der Grund liegt vermutlich darin, dass unter RA die Mirkozirkulation verbessert ist. Und alles, was perioperativ für eine bessere Sauerstoffversorgung und Mikrozirkulation sorgt, führt zu besseren postoperativen Wundverhältnissen. Das ist das gleiche Prinzip wie bei der perioperativen hämodynamischen Optimierung. Wenn wir bei unseren Hochrisikopatienten versuchen, Vorlast und Herzzeitvolumen so zu optimieren, dass jederzeit das Sauerstoffangebot über dem -verbrauch liegt, vermeiden wir damit Apoptose, also den Zelltod, und nachfolgende Zelldysfunktionen. Denn das sind die Mechanismen, die im besten Fall nur zu Wundheilungsstörung führen – und im schlimmsten Fall zu Organversagen und Tod. Während der AA sind Patienten schneller und öfter in diesem ungünstigen Zustand, denn es kommt unter dem Einfluss von Opiaten zu Umverteilungsphänomenen und Shunts des Bluts in wichtigen Kompartimenten – und mit etwas Pech eben auch im OP-Gebiet. Sicher ist, dass die RA die Patientenzufriedenheit erhöht und die postoperative Lebensqualität positiv beeinflusst. Aber: Ob sich durch die RA tatsächlich ein Überlebensvorteil zeigt, das kann man nur vermuten, belastbare Zahlen haben wir nicht.
Wie oft und wie schwer treten denn Schäden an den Nerven auf?
Insgesamt sind bleibende Nervenschäden durch die RA extrem selten. Wir wissen inzwischen auch, dass es wahrscheinlich gute Kompensationsmechanismen der Nerven gibt, wenn wir sie tatsächlich verletzt haben sollten. Treten dennoch Dysästhesien auf, sind sie – und damit die Nervenschäden – meist passager. Die Dauer der Missempfindungen ist dabei sehr variabel und kann bis zu einem Jahr gehen.
Die Empfehlung lautet daher: Anlage der RA möglichst unter Sicht, also unter Ultraschallkontrolle. Unter Sicht arbeiten wir nahezu atraumatisch. Die Empfehlung gilt vor allem für Diabetiker und bei schwer zugänglichen Nerven. Wenn man Nerv und Nadel visualisiert, ist die Gefahr, den Nerv zu verletzten, deutlich geringer. Zudem sieht man genau, wo sich das Lokalanästhetikum ausbreitet. Wer sich unsicher ist, kann auch beide Techniken gleichzeitig einsetzen – das heißt dann Dual Guidance-Technik. Die wenigen Studien zum Thema Anlage der RA unter Sicht zeigen, dass die Erfolgsquote steigt, während gleichzeitig die Komplika- tionsrate sinkt.
Wenn man nur mit einem Stimulator – also blind – arbeitet, besteht die Gefahr, den Nerv mit der Nadel mehrfach zu treffen und zu verletzen, bis die Spitze an der richtigen Stelle ist. Auch wenn wir heute wissen, dass es wahrscheinlich unproblematisch ist, wenn man das Lokalanästhetikum subepifaszial, also unter die Nervenhülle, spritzt, ist man früher davon ausgegangen, dass ein solches Vorgehen den Nerv irreversibel schädigt. Mit heutiger Ultraschalltechnik und den modernen Lokalanästhetika sollte das nicht mehr passieren.
Warum gilt die Empfehlung für Ultraschall besonders für Diabetiker?
Das liegt an ihrer diabetischen Polyneuropathie. Wir haben dazu selbst – zusammen mit dem Universitäts-Herzzentrum Freiburg Bad Krozingen – eine klinische Studie durchgeführt zur Anlage einer distalen Ischiadicus-Blockade bei Diabetikern und Nicht-Diabetikern. Die Ergebnisse zeigen, dass bei Diabetikern die Reizschwellen zur Auslösung einer Muskelantwort höher liegen. Das heißt: Mit den empfohlenen Reizströmen, meist ja 1 mA, löst man bei Diabetikern keine motorische Reaktion aus, selbst wenn die Nadelspitze optimal am Epineurium des Nerven liegt. Erst bei – im Mittel – 2,5 mA zeigten sie eine Antwort. Wenn man jetzt versucht, mit den empfohlenen Reizschwellen eine Reizantwort zu erreichen, wird man den Nerv zwangsläufig mehrfach treffen und verletzen. Deshalb: eine RA bei Diabetikern immer unter Sicht anlegen.
Nun ist es passiert: Im OP fiel ein Satz, den der wache Patient niemals hätte hören dürfen. Hilft da „schnell ein bisschen Midazolam" – wegen der Amnesie?
Bei vielen Patienten machen Benzodiazepine tatsächlich eine retrograde Amnesie – aber sicherlich nicht bei allen. Zumal: Wenn man die Patienten hypnotisieren würde, dann würden sie sich wahrscheinlich an viel mehr erinnern. Irgendwo im Unterbewusstsein sind diese Dinge verankert. Midazolam sollte im OP kein Mittel sein, um irgendetwas „vergessen zu machen".
Gleichwohl werden die Patienten während der Anlage der RA abgeschirmt …
Die Empfehlung lautet, Patienten bei der Anlage abzuschirmen. Denn das kann ja durchaus ein traumatisierendes Ereignis darstellen, und das möchten wir unbedingt vermeiden. Bei der Anlage von rückenmarksnahen Anästhesien im Sitzen geht das natürlich nicht, weil die Patienten ihre Kontrolle benötigen. Aber bei allen anderen regionalen Verfahren ist das sehr gut möglich. Und dann sollte man idealerweise mit einem Opiat arbeiten. Opiate sind besser als Benzodiazepine, das haben Untersuchungen gezeigt. Man kann auch Opiat und Benzodiazepin kombinieren – nur das Benzo allein ist die schlechteste Alternative.
Wie schirmt man denn perioperativ den Patienten am besten ab – und ab wann?
Ich bin der Meinung, ältere Patienten kann man mit Midazolam gut sedieren, jüngere Patienten eher mit Propofol. Und damit sollte man idealerweise schon bei Saaleintritt beginnen. Denn: Die Geräusche, die im OP entstehen, wie Sägen oder Sauger, sind meist angstbesetzt. Die Analgosedierung sollte also schon in der Einleitung beginnen. Wichtig dabei ist vor allem auch das geeignete Monitoring! Wir benötigen zumindest eine Kapnometrie, um zu quantifizieren, ob der Patient überhaupt suffizient atmet. Denn oft haben die Patienten Atemexkursionen, ziehen aber nicht. Ohne Monitoring bei der Analgosedierung während RA erhöht sich wieder die Komplikationsrate. Und dann gibt es natürlich die Patienten, die alles miterleben möchten. Das sollten wir zulassen und ihnen auch nichts geben. Also bitte nicht „heimlich" zwei Milligramm Midazolam spritzen.
Was ist, wenn der Chirurg sich beklagt, der Patient bewege sich?
Grundsätzlich sind RA natürlich eine interdisziplinäre Angelegenheit. Es sollte im Interesse aller sein, den Patienten so gut wie eben möglich durch die Prozedur zu bringen. Sprich: Auch der Chirurg sollte daran interessiert sein, nicht nur optimale OP-Bedingungen zu haben, sondern das für den Patienten optimale Verfahren anzuwenden. Und das ist in vielen Fällen nun einmal die RA. Wir von der Anästhesie müssen immer weiter versuchen, die Chirurgen mit ins Boot zu holen und Überzeugungsarbeit leisten – weniger Komplikationen, höhere Patientenzufriedenheit, plus postoperative Schmerztherapie, die wir durch die RA ja auch noch optimieren können.
Was vor allem gar nicht geht, sind Diskussionen darüber vor dem wachen Patienten. Jeder Chirurg muss sich vor dem Patienten benehmen, das erwarte ich einfach. Und ja, selbstverständlich kann es sein, dass sich ein Patient bewegt. Damit muss der Chirurg lernen umzugehen. Chirurgen, die es gar nicht anders kennen – zum Beispiel in orthopädischen Fachkliniken mit einem RA-Anteil von über 90 Prozent –, können wunderbar damit leben. Sie machen die Hautnaht wie selbstverständlich auch an einer Hand, die sich ab und zu bewegt. Die Probleme treten ja meist in Kliniken auf, die die regionalen Verfahren noch nicht so gut kennen und vollkommen bewegungslose Patienten gewöhnt sind.
Macht RA denn nun eine komplette sensorische und motorische Blockade?
Eine Spinale macht auf jeden Fall die komplettere Blockade. Analgesie und sensomotorische Blockade sind definitiv dichter. Die periphere Regionalanästhesie vermag das nicht immer. Beim axillären Plexus hat man zum Beispiel oft den Fall, dass die Patienten die Hand, den Unterarm – und meist auch den Oberarm – nicht bewegen können, Bewegungen aus der Schulter heraus aber möglich sind. Und wenn Patienten die Schulter bewegen, bewegt sich der Arm eben mit. Das ist dann die Unruhe, die der Operateur wahrnimmt. Und das muss man ihm erklären, das sollte ja kein Problem sein. Ein weiteres, sogar noch extremeres Beispiel ist der distale Ischiadicus-Block (DIC): Die Patienten können mit dem Fuß fast alles machen. Sie können das Bein bewegen, im Idealfall sogar damit herumlaufen. Trotz einer kleinen motorischen Einschränkung sind sie aber komplett schmerzfrei im Vorfußbereich. Neulich hat ein Patient mit einem DIC zu mir gesagt, er könnte definitiv einen Elfmeter schießen mit dem Fuß. Er glaubte deshalb auch, das mit der RA werde in seinem Fall nicht klappen und war dann ganz verwundert, dass er beim Schnitt nichts spürte. Auch das muss man dem Operateur vermitteln. Schmerzfreiheit trotz Beweglichkeit. Und je häufiger wir das machen, umso mehr wird sich die RA durchsetzen – auch im Bewusstsein der Operateure.
Wenn's mal wieder länger dauert – wie merke ich, dass die RA rückläufig ist?
Der beste Monitor ist immer der Patient. In dem Moment, in dem er sagt: Da tut's aber weh, muss man das ernst nehmen. Ein anderes Monitoring haben wir schlichtweg nicht. Natürlich kann man Kälteempfinden testen bei der Spinalen, schauen, ob sie rückläufig ist. Aber das Kälteempfinden korreliert nur bedingt mit der sensorischen und motorischen Blockade. Meist meldet sich der Patient ja und sagt zum Beispiel: „Jetzt drückt es aber am Oberschenkel." Dann spürt er meist die Blutsperre. Dann haben wir noch ein bisschen Zeit, bis er es am Unterschenkel auch merkt. Außerdem können wir die RA mit Analgetika supplementieren – etwa mit Remifentanil, einem kurz wirksamen Opiat. Das sollte man kontinuierlich laufen lassen, damit der Patient die Blutsperre noch toleriert. Auch Lokalanästhetika können helfen. Gerade bei handchirurgischen Eingriffen, wenn etwa eine Rekonstruktion sehr lange dauert und wir mit einem Single-Shot-Verfahren arbeiten. Dann können die Chirurgen natürlich an den Medianus- oder den Radialis-Nerv ein Lokalanästhetikum spritzen. Das ist auf jeden Fall eine Option, und man sollte sie mit dem Operateur absprechen. Man muss von Fall zu Fall schauen: Kann ich den Patienten halten? Vielleicht mit etwas Unterstützung? Wenn es gar nicht mehr geht, muss man zur Allgemeinanästhesie konvertieren.
Was ist mit der Spinalen: Muss sie „nur" rückläufig sein oder einen bestimmten Stand erreicht haben, um Patienten aus dem Aufwachraum verlegen zu können?
Das ist ein ganz schwieriges rechtliches Problem! Wir müssen uns über verschiedene Aspekte im Klaren sein. Zum einen: Steuerbar sind die rückenmarksnahen Anästhesien, vor allem die Spinale, nicht. Denn die Höhe der Spinalanästhesie ist vor allem abhängig vom lumbalen Liquorvolumen – eine Größe, die wir schlichtweg nicht kennen. Wir können nur unsere Erfahrungswerte nehmen – Alter, Geschlecht, Habitus, Adipositas, Schwangerschaft –, um damit die Kompression des lumbalen Liquorvolumens abzuschätzen.
Ist es komprimiert, braucht man weniger Lokale. Das kennen wir ja vor allem von den Schwange ren. Da nehmen wir nur 2,5 plus/minus 0,2 Milliliter Lokalanästhetikum – sonst nehmen wir meist einen Milliliter mehr. Aber richtig steuerbar ist das alles nicht. Zum anderen wissen wir inzwischen: Lokalanästhetika fixieren sich nicht. Das heißt: Im schlimmsten Fall stechen wir eine Spinale, der Patient geht in den OP, ist schmerzfrei, alles super. Wir verlegen ihn in den Aufwachraum, die Spinale ist zwei Segmente rückläufig, er geht auf Station. Und auch jetzt noch kann sich das Lokalanästhetikum umverteilen und damit die Spinale hochsteigen. Fakt ist: Die sensorisch-motorische Blockade ist bis zur kompletten Remission variabel.
Deshalb gibt es keine wirkliche Empfehlung. Theoretisch müssten wir den Patienten überwachen, bis die komplette Remission eingetreten ist. Das ist im klinischen Alltag allerdings nicht praktikabel, und wir müssen uns an anderen pragmatischen Punkten orientieren. Etwa sagen: Okay, die Blockade hatte den höchsten Punkt erreicht bei TH 6, jetzt ist sie bei TH 10, also vier Segmente rückläufig, wir verlegen den Patienten. Sehr wahrscheinlich ist nichts mehr zu erwarten.
Was ist bei peripheren RA zu beachten?
Einen Patienten mit einem axillären Plexus würde ich auch noch mit einem nicht vollständig rückläufigen Block nach Hause entlassen. Warum nicht? Der Patient hat eine jederzeit erreichbare Notfallnummer, er kann laufen und hat nur noch seine Betäubung im Arm. Besser geht's ja eigentlich gar nicht. Bei diesen muss man nur deutlich darauf hinweisen, dass sie, wenn die Betäubung nachlässt, rechtzeitig Schmerzmittel einnehmen. Das überrascht viele Patienten immer noch, da sie bis dahin ja komplett beschwerdefrei waren. Ich hätte auch überhaupt kein Problem damit, Patienten mit einem distalen Ischiadicus-Block, der mit Unterstützung laufen kann, zu entlassen. Wir müssen sehen, dass wir die ambulanten Patienten zügig nach Hause schicken, denn damit steigt auch die Patientenzufriedenheit.
Vielen Dank für das Gespräch, Prof. Dr. Christoph Wiesenack.
Das Interview führte Sabine Josten.
