Intensive Ruhe

Kurze Wege, leise Töne: So lautete der Leitgedanke für den Neubau der Intensivstation am St. Agnes-Hospital Bocholt im Klinikumverbund Westmünsterland. Unsere Autoren beschreiben die Planungen für die Station, die im Mai in Betrieb ging. Ein praxisnaher Grundlagentext für Klinikplaner.

Wie in vielen Krankenhäusern war auch die alte Intensivstation am St. Agnes-Hospital Bocholt zuletzt in die Jahre gekommen. Die ursprüngliche Bauplanung lag mehr als 30 Jahre zurück. In dieser Zeitspanne hat die Intensivmedizin jedoch eine enorme Entwicklung genommen. Die Verdichtung von Personal und Medizintechnik rund um die Patientenversorgung auf der Intensivstation hatte dabei erhebliche Auswirkungen auf die Strukturerfordernisse. In der Intensivstation war es im wahrsten Sinne des Wortes eng geworden. Der medizinische Fortschritt konnte nur realisiert werden, indem räumliche Kompromisse gefunden wurden, häufig durch zusätzliche Belastung des Personals. Der Alltag war geprägt von oft umständlichen Arbeitsprozessen, langen Wegen und starken Geräuschbelastungen. Schon früh fand sich deshalb bei der Planung der neuen Intensivstation der Grundgedanke wieder: Wege sind zu verkürzen, effizient zu gestalten durch „kurze Wege" und die hohen Geräuschbelastungen zu reduzieren durch „leise Töne".

Der Planung der neuen Intensivstation liegt ein ganzheitliches Raumkonzept zugrunde. Dieses berücksichtigt den Komfort für die Patienten und das Personal gleichermaßen. Dies gelingt unter anderem durch die konsequente Umsetzung der Empfehlungen der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI). Neben den Vorgaben der DIVI wird weiteren Aspekten besondere Aufmerksamkeit geschenkt. So wurde bei der Bauplanung darauf geachtet, dass sämtliche Patientenzimmer und Arbeitsplätze des Personals über ausreichend Tageslicht verfügen. Dies ist mit Hilfe von raumhohen Fenstern auf der Außenseite und Lichthöfen im Inneren realisiert worden. Beim Innendesign wurde viel Wert auf eine helle und freundliche Atmosphäre im Patientenzimmer gelegt. Die weiß gestrichenen Wände sind bis auf Hüfthöhe mit hochwertigen beigen Wandpaneelen verkleidet, was zu Entspannung und Wohlgefühl beim Patienten führen soll. Dieser Eindruck wird durch den dazu passenden sandfarbenen Bodenbelag noch verstärkt. Die ausgewählten Wandpaneele sind nicht nur als gestalterisches Element zu sehen. Sie dienen auch als Rammschutz. Im Flurbereich stehen die mahagonifarbenen Wandpaneele im Kontrast zum sandfarbenen Bodenbelag und der strahlend weißen Hochglanz-Optik des Schwesterndienstplatzes. Dies verleiht der gesamten Station ein modernes und offenes Erscheinungsbild. Damit die Arzneimittelsicherheit gewährleistet werden kann, ist die Medikamentenrichtzone optisch und akustisch vom übrigen Schwesterndienstplatz separiert. Die zwei gespiegelten Richtplätze wurden nach ergonomischen Gesichtspunkten geplant. Sie verfügen über einen direkten Zugriff auf die aktuelle Medikation der anwesenden Patienten im Patient Data Monitoring System (PDMS). Außerdem steht hinreichend Stellfläche für gerichtete Medikamente zur Verfügung, sodass die Umsetzung des Vier-Augen-Prinzips möglich ist. Mithilfe eines „fluid management systems", das Flüssigkeiten in medizinischen Kontexten überwacht, wird auf einem separaten Monitor angezeigt, welche Perfusorspritzen oder Infusionen als Nächstes vorzubereiten sind.

Integrierte Vernetzung
Die gesamte Planung zielte darauf ab, möglichst optimale ergonomische Bedingungen zu schaffen. Aus diesem Grund sind in einigen Patientenzimmern Deckenlifter fest installiert. Aus dem gleichen Grund wurde auf fest installierte Schränke in den Patientenzimmern verzichtet. Die mobilen Pflegearbeitswagen erlauben eine flexible bedarfsorientierte Positionierung und vereinfachen die Logistikprozesse im Isolationsfall bzw. beim Auffüllen. Dasselbe gilt für die mobilen Wäschewagen auf der Station. Auch die neu angeschafften elektrisch verstellbaren Intensivpflegebetten verringern die Arbeitsbelastung des Personals enorm. Gleichzeitig steigern diese Betten natürlich auch den Komfort für den Patienten, ebenso wie die fest im Zimmer installierten Flachbildfernseher.

Damit sich die häufig emotional stark belasteten Besucher des Patienten geborgen und willkommen fühlen können, steht für sie ein eigener abgeschlossener Wartebereich mit Teeküche und Leseecke zur Verfügung. Des Weiteren gibt es für Angehörige zwei Besprechungsräume. Auch an eine eventuell notwendige Übernachtung von Angehörigen wurde gedacht, ein entsprechender Raum befindet sich in unmittelbarer Nähe zur Intensivstation. Für das Personal ist ein moderner Aufenthaltsraum mit integrierter Küche vorgesehen, der auch für Schulungszwecke genutzt werden kann. Daneben stehen auch ein Besprechungsraum und diverse PC-Arbeitsplätze zur Verfügung, die den Komfort für das Personal erhöhen sollen. Auch die Einführung des PDMS wirkt sich positiv auf die Arbeitsbelastung des Personals aus. In erster Linie macht es Informationen zugänglicher und transparenter, was letztendlich der Patientensicherheit dient. Die Komplexität der Informationen rund um die Intensivbehandlung erfordert heute eine elektronische Unterstützung.

Beim Beleuchtungskonzept wurde ebenfalls auf den Komfort geachtet: Es gibt sowohl eine großflächige Deckenbeleuchtung im Patientenzimmer als auch eine Bodenlichtleiste im Flurbereich für das Personal in der Nacht. Um den Tag-Nacht-Rhythmus des Patienten zu unterstützen, wird die dem Patienten gegenüberliegende Wand entsprechend dem natürlichen Tages- lichtverlauf farbig ausgeleuchtet.

Das Hygienekonzept der Station ist vor allem darauf ausgerichtet, die Ausbreitung von multiresistenten Erregern zu verhindern. Daher existiert in jedem Einzelzimmer eine Schleuse mit vollautomatischen Türen (Abbildung 1). Zudem steht im Isolationsfall ein eigener angrenzender Pflegearbeitsraum zur Verfügung.

Intensive Bauphase
Der Leitgedanke „Kurze Wege – leise Töne" klingt zunächst banal, erwies sich in der Umsetzung doch als echte Herausforderung. Bereits in der Bauplanungsphase waren einige Dinge zu berücksichtigen, damit potenzielle Lärmquellen nicht zu einer Lärmbelästigung für die Patienten oder das Personal werden. Dazu gehören:

• die Positionierung der Bäder und WCs ohne direkten Kontakt zu einem Patientenzimmer oder Büro,
• die Positionierung der Steckbeckenspüle im Pflegearbeitsraum ohne direkten Kontakt zum angrenzenden Patientenzimmer,
• die Schallisolation der Innenwände, die in Leichtbauweise ausgeführt werden,
• eine schallabsorbierende abgehängte Decken,
• trittschallhemmende Bodenbeläge,
• elektrische, sensorgesteuerte Zimmertüren
• und die bislang auf Intensivstationen nicht üblichen geschlossenen Patientenzimmer.

Gerade der Punkt „geschlossenen Patientenzimmer" ist von besonderer Bedeutung. Die bekanntermaßen größte Lärmquelle auf einer Intensivstation ist das Personal. Dicht gefolgt von Lärm, der durch die alltäglichen Arbeitsprozesse verursacht wird. Beide Lärmquellen sind primär außerhalb des Patientenzimmers lokalisiert. Somit lässt sich ein Großteil der Lärmbelästigung für den Patienten dadurch vermeiden, indem man die Zimmertüre schließt.

Sicheres Alarmkonzept
Damit dies aber gelingen kann, muss sichergestellt sein, dass die aufkommenden Alarme im Zimmer zuverlässig weitergeleitet werden. Dazu ist ein Alarmmanagementkonzept unerlässlich. In diesem Konzept werden alle potenziellen Alarme identifiziert und das individuelle Risiko bewertet. Dazu werden Empfehlungen für die Risikominimierung formuliert. Die folgenden Alarmquellen sind darin zu berücksichtigen:

Patient
Solange der Patient orientiert und wach ist, genügt sicherlich die Patientenruf-anlage, damit sich der Patient Gehör verschaffen kann. Wenn der Patient verwirrt oder bettflüchtig ist, ist eine optische und akustische Überwachung unerlässlich. Dies gelingt mithilfe einer bettplatzbezogenen Videoüberwachung mit zuschaltbarer Audioüberwachung. Aus Datenschutzgründen wird auf eine Aufzeichnung verzichtet und die manuelle Ausschaltung der Überwachung im Zimmer durch das Personal bei Anwesenheit ermöglicht. Außerdem ist im Zimmer ersichtlich, wenn die Videoüberwachung aktiviert ist.

Personal
Für das Personal besteht die Möglichkeit, sich über eine Gegensprechanlage zu verständigen. Alternativ bleibt im Notfall immer die Option, sich akustisch über die Entfernung bemerkbar zu machen.

Monitor
Die Alarme des Vitaldatenmonitors stellen unter Umständen eine vitale Bedrohung für den Patienten dar. Sie werden wie bisher an die Zentrale im Schwesterndienstplatz übertragen und akustisch und optisch angezeigt. Aufgrund der räumlichen Verhältnisse (langer Flur mit Winkel) werden zwei zusätzliche Spiegelungen angebracht, die die Alarme ebenfalls akustisch und optisch anzeigen. Viele Alarme sind nachgeordneter Art oder oft sogar unnötig. Über eine entsprechende Analyse konnte die Anzahl der Alarme deutlich reduziert werden, viele werden deshalb nur noch optisch angezeigt.

Infusionstechnik
Die Alarme der Spritzenpumpen und Infusionspumpen stellen ebenfalls unter Umständen eine vitale Bedrohung für den Patienten dar. Deshalb werden diese Alarme mithilfe eines „fluid management systems" zur Flüssigkeitenkontrolle auf eine eigene Überwachungszentrale im Schwesterndienstplatz übertragen. Darüber hinaus gilt es, unnötige Störungen im Patientenzimmer zu vermeiden und nur „echte" Alarme akustisch vernehmbar zu machen. Grundsätzlich kann über das Fluidmanagement eine Alarmprävention betrieben werden, da Kenntnisse über zu erwartende Ereignisse schon vor der Alarmierung behoben werden können.

Beatmungsgeräte
Die Beatmung an sich ist unmittelbar lebenserhaltend. Deshalb werden die Alarme der Beatmungsgeräte mit höchster Priorität behandelt. Aus diesem Grund sind die Beatmungsgeräte an den Vitaldatenmonitor angeschlossen. Ihre Alarme werden somit ebenfalls an die Zentrale im Schwesterndienstplatz übertragen und akustisch und optisch angezeigt.

Weitere Geräte
Alle weiteren Geräte, deren Alarme eine vitale Bedrohung für den Patienten anzeigen können, sind nach Möglichkeit ebenfalls an den Vitaldatenmonitor angeschlossen. Dazu zählen unter anderem die Intra Aortale Ballonpumpe (IABP) und die Geräte zur kontinuierlichen Nierenersatztherapie.

Nur wenn alle diese Punkte auch wirklich umgesetzt sind, ist es zu vertreten, die Zimmertür des Patienten zu schließen. Damit dies dann auch wirklich passiert, schließen die Zimmertüren vollautomatisch. Aus hygienischen Gründen funktionieren diese berührungslos. Das Konzept der geschlossenen Zimmertür erlaubt es, die Alarmlautstärke im Zimmer auf ein Minimum zu reduzieren. Die Alarme im Zimmer müssen nur noch von den im Zimmer anwesenden Personen wahrgenommen werden können. Gleichzeitig ist es sinnvoll, die Notwendigkeit und Intensität der eingestellten Alarme zu überprüfen, sowohl im Patientenzimmer als auch in der Zentrale.

Das Alarmmanagement (Abbildung 2) hilft dabei, die Lärmbelästigung durch Alarme für den Patienten und das Personal zu reduzieren:

• In der Entstehung: Vermeidung von Alarmen mithilfe eines schlüssigen Alarmkonzeptes
• In der Ausbreitung: zentrale (Schwesterndienstplatz) Anzeige vor dezentraler (Patientenzimmer) Anzeige
• In der Intensität: sinnvolle Priorisierung und Lautstärkeregulierung von allen Alarmen
• In der Dauer: mobile Quittierungsmöglichkeit für Alarme in maximal fünf Meter Distanz

Es sind zudem aber auch alle Arbeitsprozesse kritisch zu hinterfragen, um weitere Lärmquellen zu identifizieren und zu eliminieren. Zu diesen Arbeitsprozessen zählen das Auffüllen der Pflegearbeitswagen im Patientenzimmer, das Entfernen von Umverpackungen auf der Station und die Gesprächslautstärke im Flur und am Schwesterndienstplatz.

Alle Arbeitsprozesse auf der neuen Station sind zu überprüfen, wenn der Leitgedanke „kurze Wege – leise Töne" erfolgreich umgesetzt werden soll. Die neue Intensivstation verfügt über deutlich mehr Fläche und dementsprechend längere Flure und Wege. Die an die DIVI und den Empfehlungen des Robert Koch-Instituts angepasste Raummasse der Zimmer haben die Bettplätze ergonomisch sinnvoll verbessert. Sie führen aber zu längeren Fluren und Wegen. Dies hat unter anderem dazu geführt, dass aus jedem Zimmer direkt ein Pflegearbeitsraum erreichbar ist. Dies reduziert die Laufwege deutlich und verbessert die Hygiene erheblich. Neben den baulichen Aspekten müssen vor allem die Arbeitsprozesse genau analysiert werden. Aus diesem Grund arbeitet das Personal überwiegend mit mobilen Lösungen. Dadurch werden längere Wegstrecken vermieden. Dies zählt sowohl für die Wäscheversorgung als auch für die Essensverteilung. Beides wird durch fahrbare Wäsche- bzw. Speisewagen unterstützt.

Arbeitsprozesse verbessern
Auch bei der Versorgung etwa durch Pflegearbeitswagen und Entsorgung zum Beispiel durch Abfall- oder Wäschewagen im Patientenzimmer setzt das Haus auf mobile Lösungen. Zudem wird bei Lagerung der Verbrauchsgüter darauf geachtet, dass die Entfernung zum Lagerort bei häufig verwendeten Materialien möglichst gering ist. Der Einsatz eines mobilen Pflegearbeitswagens und mobiler Abfall- und Wäschewagen verkürzt zudem die Laufwege des Personals. Das gleiche Ziel verfolgt auch die Spiegelung der Zentrale mit der Möglichkeit der Alarmquittierung im Flur. Der Einsatz eines Fluidmanagementsystems erlaubt es zudem, Medikamente zu richten, ohne vorher im Patientenzimmer nachschauen zu müssen, welches Medikament aufzuziehen ist.

Die alleinige Anpassung der Arbeitsprozesse genügt aber nicht, um den veränderten baulichen Begebenheiten gerecht zu werden. Aus diesem Grund sind auch organisatorische Veränderungen notwendig. Es ist vorgesehen, dass die Pflegenden zukünftig in zwei Gruppen arbeiten. Dadurch wird vermieden, dass eine Pflegekraft Patienten am entgegengesetzten Ende der Station betreut. Damit auch in der Nacht zu jeder Zeit eine ausreichende Besetzung der Station und somit Überwachung der Patienten gewährleistet ist, ist es notwendig, den Nachtdienst um eine Pflegekraft zu verstärken. Es ist anzunehmen, dass der logistische Aufwand aufgrund der neuen Raumverhältnisse steigt. Deshalb wurde auch die Anwesenheitszeit der Servicekräfte ausgedehnt.

Im Mai 2016 fand der Umzug auf die neue Intensivstation statt. In den Monaten davor stand die Umzugsplanung im Vordergrund. Erfolgsentscheidend war es, das Personal für die geplanten Veränderungen zu begeistern. Die Mitarbeiter wurden deshalb während der gesamten Planungsphase gut informiert und konnten sich nach Möglichkeit einbringen.

Eine weitere Herausforderung bei der Neukonzeption der Intensivstation war die Umstellung auf ein elektronisches Dokumentationsprogramm. Dieses PDMS ist jetzt bereits seit Mitte Mai im Echtbetrieb und wurde mit seinen besonderen Herausforderungen durch das gesamte Team zeitgerecht umgesetzt. Alle vorher geplanten Veränderungen in der Organisations- und Prozessstruktur wurden erfolgreich realisiert. Unser ehrgeiziges Ziel „kurze Wege – leise Töne" wurde erreicht.


Das katholische St. Agnes-Hospital in Bocholt ist das größte Krankenhaus im Kreis Borken und einer von fünf Standorten des Verbunds Klinikum Westmünsterland GmbH. Das Krankenhaus ist Akademisches Lehrkrankenhaus für die Universität Duisburg-Essen und versorgt rund 22.000 vollstationäre Fälle pro Jahr.


Das Autorenteam:

Ingo Jansen
Pflegerischer Bereichsleiter

Dr. Olaf Baumhove
Chefarzt der Anästhesie

Dr. Zenobia Frosch
Pflegedirektorin
St. Agnes-Hospital Bocholt
Klinikum Westmünsterland GmbH