Die derzeitige DRG-Systematik stellt ein primär medizinorientiertes Vergütungssystem dar. Pflegerische Leistungen werden kaum berücksichtigt. Dabei könnten mit pflegebezogenen Daten der Pflegeaufwand ermittelt und entsprechende Kostengewichte entwickelt werden. Wir sprachen mit Marie-Luise Müller, Gesundheitsmanagerin und ehemalige Präsidentin des Deutschen Pflegerats, warum das derzeitige DRG-System für die Bemessung des Pflegeaufwands nicht ausreicht. Außerdem verrät sie uns mehr über ihre Vision, einen geeigneten Entwurf in Form von Nursing Related Groups bis zum Jahr 2020 umzusetzen.
Sie fordern, dass bis zum Jahr 2020 ein praxistaugliches Konzept der Nursing Related Groups, kurz NRG, im deutschen Pflegesystem auf die Beine gestellt werden müsse. Warum?
NRG sind aus meiner Sicht ein nachhaltiger Lösungsansatz, um die Finanzierung umzugestalten und damit einige Fehlanreize des DRG-Systems auszugleichen. Außerdem können sie die Position der Pflege und anderen Berufsgruppen im Krankenhaus unter der Perspektive eines interdisziplinären Teams stärken. So könnten Kliniken künftig frei von ökonomischen Zwängen entscheiden, was die „richtige" Behandlung und Therapie ist. Eine „Nichtdurchführung" von medizinischen Untersuchungen und Operationen sowie stattdessen mehr Physiotherapie und Pflege hätten für die Klinik keinen Erlösnachteil mehr. Eine freie Entscheidungsfindung im interdisziplinären Team wäre ohne ökonomisches Diktat möglich. Wenn mehr Pflegefachlichkeit und therapeutische Angebote bei einem Patienten ein entscheidender Erfolgsfaktor für Lebensqualität und Gesundungsprozess sind, so darf es keine finanziellen Einbußen der Kliniken geben. NRG haben das Potenzial, die Krankenhausfinanzierung und Qualitätsentwicklung positiv zu beeinflussen.
Welche Schwächen in Bezug auf die Pflege hat das derzeitige DRG-System?
Die Schwächen des DRG-Systems sind hinlänglich bekannt. Die Problematik für die Pflege im Krankenhaus ergibt sich aus der Tatsache, dass das DRG-System ein medizinorientiertes Vergütungssystem ist. Es ist nicht dafür ausgelegt, Pflegeleistung und -bedarf am Patienten abzubilden. Zudem ergeben sich aufgrund der Einbeziehung der Pflege-Personal-Regelung kurz PPR, in die DRG-Fallberechnung vielerlei grundlegende Probleme. So wird in Publikationen hinreichend auf den Kellertreppeneffekt der Pflegekostenanteile in den DRG hingewiesen, sind etwa die Parameter sind viel zu grob oder wesentliche Pflegebereiche nicht erfasst.
Sie haben bei der Entwicklung und Konstruktion der PPR in den 1990er-Jahren mitgewirkt. 2009 mündete die Regelung dann in der Entwicklung des Pflegekomplexmaßnahmen-Scores, PKMS. Ziel war und ist es, Pflege von hochaufwendigen Patienten auf „Normalstationen" rechnerisch abbilden zu können. Dennoch gab es und gibt es anhaltende Kritik an diesem Abrechnungsinstrument. Warum reichen PPR und PKMS heute nicht mehr, um die pflegerischen Leistungen genauer abbilden und direkter vergüten zu können?
Die PPR war zu ihrer Zeit genau das richtige Instrument. Sie hat neue Bewertungsmaßstäbe gesetzt. Auch der PKMS ist aus Sicht der Kalkulation sachgerecht und gleicht ein Vergütungsleck für „hochaufwendige Patienten der Pflege" aus. Schließlich detektiert der Score jene Patienten, die einen deutlich höheren Kostenaufwand im DRG-System erzeugen. Auch aus berufspolitischer Sicht wurde mit dem PKMS ein Schritt in die richtige Richtung eingeleitet. So sind in 2013 über den Operationsprozedurenschlüssel rund 243 Million Euro dorthin gesteuert worden, wo „hochaufwendige Pflege" stattfand. Beide Instrumente, PPR und PKMS, werden derzeit in der Kostenkalkulation des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus, kurz InEK, zur Erlössteuerung im DRG-System erfolgreich genutzt.
Dennoch sind beide Instrumente nicht ausreichend, um die genannten Effekte zu erzielen, sondern müssten weiterentwickelt werden.
Mit weiterführenden Instrumenten könnten einige derzeit schwierige Punkte im Finanzierungssystem gelöst werden. Einen habe ich bereits eingangs erwähnt. Der zweite Punkt ist die Zuordnung der Erlöse – diese muss deutlicher werden. Derzeit ist in den meisten Kliniken unklar was mit den Pflegekostenanteilen jeder DRG passiert und wo die Erlöse des OPS 9-20 hinfließen. Pflege muss sich als Erlösfaktor definieren, um Perspektiven für eine adäquate Personalstellenbesetzung in den Kliniken zu erhalten. Ebenso sollte der quantitative Ansatz der Leistungsvergütung umgebaut und ein qualitativer Ansatz fokussiert werden.
Das DRG-System ist doch eigentlich ein sogenanntes Vollkostensystem, das alle Kosten bei der Kalkulation berücksichtigt. Demnach sind alle Personalkosten unter anderem für Pflege per se schon berücksichtigt…
Nein, das stimmt so nicht. Wir haben zwei Hauptprobleme: Erstens gibt es in einem ökonomisch getriggerten System keinen Anreiz für eine Klinik, Pflegepersonal einzustellen, wenn das Personal nicht dazu beitragen kann, den Erlös zu optimieren. Das gilt ebenso, wenn für „gute" Pflegeleistungen wie etwa Kontinenzförderung nach Expertenstandards und pflegetherapeutische Leistungen kein zusätzlicher Erlös fließt. Hier setzt deutlich die Qualität von Pflege an. Dies soll ja auch in Zukunft eine höhere Bedeutung bekommen. Warum nicht jetzt bereits mit der Pflege beginnen?
Und Zweitens?
Zweitens werden Einrichtungen, die sich um Qualität in der Pflege bemühen und einen besseren Pflegepersonalschlüssel vorhalten als andere Kliniken, jährlich dafür bestraft. Bekanntermaßen werden die Falldaten und der Pflegekostenanteil, die von den Kalkulationshäusern ermittelt werden, an das InEK gesendet. Kliniken, die hohe Qualitätsanforderungen umsetzen und damit verbunden einen höheren Pflegekostenanteil bei den Kalkulationsdaten nachweisen, werden mit den Falldaten von Kliniken, die hierauf keinen Fokus legen und niedrigere Personalkosten haben, zusammengebracht. Diese verschiedenen Kostendaten werden jedes Jahr gemittelt und im Folgejahr stehen den Einrichtungen, die mit einem etwas höheren Personalschlüssel gearbeitet haben, weniger Mittel zu Verfügung. Die Kliniken werden in Folge gezwungen, Pflegepersonal abzubauen.
Bereits 2006 gab es vom Deutschen Pflegerat eine Initiative: „Adäquate Abbildung des Pflegeaufwandes im G-DRG-System durch NRGs". Das ist neun Jahre her. Was ist daraus geworden?
Der Antrag wurde vom Bundesministerium für Gesundheit abgelehnt. Zudem fehlten in der ersten DRG-Dekade von 2000 bis 2010 die notwendigen Ressourcen.
Wie sollten Ihrer Meinung nach die NRGs konkret gestaltet sein?
Ziel ist es, die Finanzierung der Pflegeleistungen über ein eigenes Kostengewicht zu steuern. Das geht selbstverständlich nicht von heute auf morgen. Eine nachhaltige Lösung ist entscheidend, die pflegetherapeutische Aspekte stärker in den Vordergrund rückt. Eigenständige Pflegefallgruppen, die nicht nur die „hochaufwendige" Pflege, sondern auch die Pflegeleistung in der Breite adäquat entlohnen, könnten zu einem zusätzlichen Vergütungssystem werden, das weitere Effizienzreserven in der Krankenhausversorgung generieren kann. Der einfachste Weg wäre sicherlich, die Pflegepersonal-Patientenrelation anzuheben und die Kliniken dazu zu verpflichten, den vorgegebenen Personalschlüssel einzuhalten. Damit ist aber keineswegs sichergestellt, dass sich die derzeitigen Defizite in der pflegerischen Patientenversorgung ändern würden. Künftig ist doch die entscheidende Frage, was genau an Pflege, Therapie und ärztliche Behandlung benötigt wird, um das bestmögliche Outcome für den Patienten unter der Perspektive eines adäquaten Mitteleinsatzes zu realisieren.
Was fordern Sie also stattdessen?
Um die Pflegepersonalstellensituation kurzfristig zu verbessern, ist in der Tat eine Zweckbindung des vom InEK in den DRG-Fallgruppen ausgewiesenen Budgets für die Pflegepersonalstellen sowie der Einnahmen über die Zusatzentgelte erforderlich. Kliniken würden verpflichtet, den zweckgebundenen Mittelverbrauch für die Personalstellen der Pflege auszuweisen und bekämen Abschläge bei Nichteinhaltung. Darüber hinaus ist eine sofortige Verbesserung der Patienten-Pflegepersonalrelation zu realisieren. Zur Entwicklung von NRG benötigt wir dann eine Art Stufenplan. Über die geplante und vom Bundesgesundheitsministerium forcierte Einführung einer elektronischen Patientenakte wird in Zukunft die Regeldokumentation der Pflege elektronisch mittels Klassifikationssystem realisiert sein. Über diesen Weg ist zum einen eine einheitlich PPR-Einstufung für die InEK-Kostenkalkulation zu realisieren. Zum anderen entstehen die benötigten Daten um die NRG-Kostengewichte zu entwickeln. Ebenso können mithilfe der Daten in einem nächsten Schritt entsprechende Qualitätsindikatoren platziert werden. Mit der Entwicklung der NRG kann dann die PPR-Steuerung der Pflegepersonalstellen abgebaut und durch die NRG-Kostengewichte abgelöst werden. Damit würde dann die Außensteuerung der Pflegepersonalstellen wieder zurückgeführt werden.
Was sind die Voraussetzungen, damit Ihr Fahrplan umgesetzt werden kann?
Erforderliche Schritte muss zunächst die Politik umsetzen. Zentrale Voraussetzung für die Realisierung ist die flächendeckende Einführung einer elektronischen Patientenakte. Diese Forderung ist durchaus konform mit den IT-Strategien des Bundesministeriums für Gesundheit und den Bestrebungen, Qualität bewerten zu können. Daher sollte das auch ein hoher Anreiz sein, dass NRG-Projekt zu unterstützen. Ebenso sind Pflegeklassifikationssysteme nötig, die Pflegediagnosen und -maßnahmen abbilden und damit auch Pflege- und Behandlungsprozesse. Eine Kammer als Selbstverwaltungsorgan ist unumgänglich. Pflege muss in ihren Facetten wie etwa klinische oder geriatrische Pflege genau definiert werden. Denn dann kann man definieren, wie viele Personen für die jeweiligen Aufgaben notwendig sind und wie letztlich kalkuliert werden muss.
Wäre es nicht sinnvoll gewesen, von vorneherein DRG und NRG parallel zu etablieren? Warum hat man das nicht getan?
Vorgeschlagen wurde dieses bereits von den Entwicklern Mitte 2000. Die Lobby der Pflege war und ist jedoch nicht herausragend. Es fehlten Personen, die Expertenwissen in diesem Bereich hatten. Zudem erschwert unter anderem die fehlende Finanzierung von Forschungsprojekten in diesem Bereich die Umsetzung nachhaltiger Lösungsansätze.
Steht der Aufwand, NRG einzuführen, im Verhältnis zu den zu erwartenden Mehrerlösen?
Interessant ist doch vielmehr, was der Nutzen für Kliniken, Patienten und die Gesellschaft mit der Einführung von NRG sein könnte. NRG sind ein Nebenprodukt einer komplett anderen Arbeitsweise der Pflege. Basis für die Bildung von NRG sind Pflegediagnosen. Diesen Weg haben Nachbarländer wie Österreich bereits längst eingeschlagen und gesetzliche Rahmenbedingungen geschaffen. Ich bin überzeugt, dass die Einführung von Pflegediagnosen, die Pflege- und Leistungsdokumentation in einer elektronischen Patientenakte sowie die Verfügbarkeit und Nutzung von Daten sowohl Qualität und Sicherheit der Patienten fördern als sich auch positiv auf ökonomische Aspekte des Gesundheitswesens auswirken wird. Der Mehrwert der Kliniken ist in der Effizienzsteigerung der Prozessabläufe, der Fehlervermeidung und Qualitätsverbesserung zu sehen. Ebenso ist mit einer verbesserten Vergütung zu rechnen, wenn künftig Qualitätsindikatoren den Preis für eine DRG oder NRG mitbestimmen. Für die Pflege ist der damit verbundene Professionalisierungsschritt besonders bedeutend. Die Attraktivität des Berufes wird über anspruchsvolle berufliche Inhalte erzeugt. Daraus entwickelt sich eine tragfähige nachhaltige Wertschätzung, also Kollegialität untereinander und zwischen den Berufsgruppen, die sich positiv auf die Arbeitswelt auswirkt. Wenn dann die angemessene Vergütung und Patienten- wie mitarbeiterorientierte Organisationstrukturen dazu kommen, haben wir viele Probleme die seit Jahren heftig diskutiert werden, bereinigt. Also das Jahr 2020 muss den beruflichen Durchbruch erreichen. Dies hoffentlich mit der Unterstützung der ersten Landespflegekammer in Rheinland-Pfalz. Langfristig sollten auf Basis der Pflegediagnostik unter anderem die Verordnungskompetenzen von Heilhilfsmittel sowie die Behandlung chronischer Wunden in den Kompetenzbereich der Pflege nach § 63 b und c SGB V in Modellversuche übergehen.
NRG bedeuten auch wieder zusätzlichen Dokumentationsaufwand, oder?
Die Pflegedokumentation wird nicht zwingend mehr, aber anders. Sogar reduzierende Effekte stellen sich aufgrund der Verfügbarkeit bereits erhobener Daten aus anderen Einrichtungen und Versorgungsstrukturen ein. Mit der Einführung von NRG würden Pflegende mit Pflegediagnosen und Interventionen in einer elektronischen Patientenakte arbeiten. Damit würden wir in ein neues Zeitalter der Möglichkeiten eintreten. Auf der einen Seite gäbe es zahlreiche Möglichkeiten der Ressourcenoptimierung, da sektorenübergreifend zentrale Informationen bei Verlegung verfügbar wären und genutzt werden könnten. Das Versorgungsstärkungsgesetz 2015 lenkt hier bereits in die richtige Richtung. Der Vorteil ist Zeitersparnis: Informationen müssten nicht immer wieder neu erhoben und Informationsbrüche könnten vermieden werden. Auf der anderen Seite könnten aus den Daten Qualitätsindikatoren gezogen werden, die dann in Bezug auf Skillmix oder Patienten-Pflegepersonalrelation ausgewertet werden könnten. Mit diesem Schritt rücken wir dem Ziel der Qualitätstransparenz deutlich näher. Eine systematische und datenbasierte Steuerung ließe sich realisieren.
Die Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur Krankenhausreform 2015, der Sie auch angehören, hat Anfang Dezember 2014 gefordert, dass eine Expertenkommission bis spätestens Ende 2017 prüfen soll, ob im DRG-System oder über ausdifferenzierte Zusatzentgelte wie PKMS ein erhöhter Pflegebedarf von demenzerkrankten, pflegebedürftigen oder behinderten Patienten und der allgemeine Pflegebedarf in Krankenhäusern sachgerecht abgebildet werden. Steht denn nicht schon fest, dass dem nicht so ist?
Sie können keine Aussage darüber treffen, ob die angebotenen Maßnahmen, die für eine bestimmte Patientengruppe finanziert werden, ausreicht und sachgerecht vergütet sind, ohne sich darüber im Klaren zu sein, welches Pflegebedürfnis der jeweiligen Patientengruppe vorliegt. Ebenso kann der Pflegebedarf nicht abgeleitet werden, ohne sich über das zu erreichende Qualitätsniveau Gedanken gemacht zu haben. Es ist längst an der Zeit, die Frage zu stellen, inwieweit wir eine adäquate pflegerische Versorgung in unseren Kliniken sicherstellen. Diese Frage darf nicht nur auf ausgewählte Patientengruppen fokussiert sein, da es naheliegt, dass auf Grundlage der engen Personalbesetzung nicht jeder Patient das an pflegerischer Aufmerksamkeit und Intervention erhält, was erforderlich wäre. Auch Themenbereiche wie Prävention und Patientenedukation sowie Hygienemaßnahmen in ausreichendem Umfang kommen zu kurz. Ich kann nur betonen, dass die Einführung von NRG ein nachhaltiger Lösungsweg ist, um Pflege zu professionalisieren, die Attraktivität des Berufs zu stärken und maßgeblich dazu beizutragen, unsere gesundheitspolitischen Herausforderungen in den Griff zu bekommen. Es ist längst Zeit, sich hier auf den Weg zu machen.
Wie lautet Ihr Appell?
Wir dürfen jetzt nicht locker lassen. Damit 2020 die NRG zur Verfügung stehen, müssen jetzt alle engagiert auf breiter Ebene mitmachen. Auch den Pflegern an der Basis muss verständlich vermittelt werden, warum sie sich in der Dokumentation anders verhalten, das System verstehen müssen und welche Auswirkungen das auf ihren Arbeitsplatz haben kann. Das alles dauert aus meiner Sicht die nächsten fünf Jahre. Dafür brauchen wir ein breites Kreuz – und auch das muss man vermitteln. Ich wünsche mir eine konzertierte Aktion, in der die Player der Pflege sich verständigen, ob das gerade Skizzierte in Zukunft der Weg für die deutsche moderne Pflege ist, oder ob wir uns im nachgeordneten und fremdbestimmten System weiter bewegen wollen, in dem jeder mit der Pflege machen kann, was er will.
Herzlichen Dank für das Gespräch Frau Müller.
