• Management
Erfahrungs- und Meinungsbericht

Vom Wahnsinn der Bürokratie

Eine Pflegemanagerin beschreibt die fragwürdigen und zeitvergeudenden Wege, die eingehalten werden müssen, bevor der ambulante Pflegedienst eine erste Leistung am Patienten erbringen darf. Gleichzeitig appelliert sie an die Verantwortlichen, dringend zu handeln. In meiner täglichen Arbeit als stellvertretende Pflegedienstleitung und nach langjähriger Erfahrung als Krankenschwester in der ambulanten Pflege stelle ich immer wieder Diskrepanzen zwischen den Behörden und dem Pflegedienst fest. In der heutigen Zeit, in der Personalmangel nicht mehr nur ein Ausblick in die Zukunft ist, sondern ein ernstzunehmendes Problem darstellt, ist es an der Zeit, Worte zu Taten werden zu lassen. Es ist nicht mehr fünf vor zwölf, sondern halb eins!

Wenn sich nicht sofort etwas zugunsten der ausführenden Pflegekräfte ändert, dann gibt es in einem Jahr keine gute qualitative Versorgung der älteren, hilfebedürftigen Bevölkerung mehr.

Darum geht es
Es gibt eine Reihe von Leistungen der Behandlungspflege. Exemplarisch dient jene, die unter der Bezeichnung „Richten und Verabreichen von Medikamenten" im Leistungskatalog der Krankenkassen (KK) aufgeführt und mit rund 7,00 Euro pro Einsatz vergütet wird. Demnach werden sieben Minuten für die Ausführung am Klienten plus zehn Minuten Anfahrtszeit angerechnet.

Behandlungspflege 0
Medikamentengabe als Verabreichen von ärztlich verordneten Medikamenten (Tabletten, Augentropfen, Einreibungen, Mundpflege zur Infektionsbehandlung). Nicht neben Behandlungspflegen I bis V abrechenbar.
Leistungserbringung nur durch Pflegefachkraft! (PFK)       
Je Einsatz zehn bis 14  Euro je nach Kasse.            
26 bis 38 Euro pauschal pro Tag (bei vier und mehr Einsätzen; heißt: ab dem vierten Einsatz arbeitet der Pflegedienst auf eigene Kosten).

Behandlungspflege I 

  1. Blutzuckerkontrolle bei Erst- und Neueinstellung eines Diabetes oder zur sogenannten Intensivierten Insulintherapie nach ärztlichem Behandlungsplan (Verlaufsprotokoll erforderlich)
  2. Blutdruckkontrollen bei Erst- und Neueinstellung eines Hypertonus nach ärztlichem Behandlungsplan (Verlaufsprotokoll erforderlich)
  3. Medikamentengabe als Richten von ärztlich verordneten Medikamenten (1x wöchentlich abrechenbar)
  4. subkutane Injektion (Aufziehen, Dosieren und Einbringen ärztlich verordneter Medikamente)
  5. Richten von Injektionen zur Selbstapplikation (1x täglich abrechenbar)

Nicht neben Behandlungspflegen II bis V abrechenbar.
Leistungserbringung nur durch PFK !             
Je Einsatz 12 bis 16 Euro                                                                                         

Bürokratie zum Nachteil des Patienten
Als erstes wird eine Verordnung (VO) vom jeweiligen behandelnden Arzt ausgestellt, auf der neben Name und Anschrift des Klienten Name, Anschrift, Stempel und Unterschrift des beantragenden Arztes eingetragen werden müssen. Des Weiteren stehen Diagnosen des Klienten darauf, die die verordnete Maßnahme begründen. Also nicht irgendeine Diagnose, wie Adipositas (Fettleibigkeit) oder Hypertonus (Bluthochdruck), denn das erklärt zwar, weshalb der Klient Medikamente nehmen muss, aber nicht, weshalb er das nicht alleine machen kann. Es müssen Diagnosen sein wie starker Tremor (Zittern der Hände), Katarakt (Grauer Star) oder Demenz. Bettlägerigkeit ist kein Grund, denn auch im Liegen kann der Klient scheinbar noch Medikamente eigenständig zu sich nehmen. Selbst das präfinale Stadium (Sterbephase) eines Klienten begründet eine solche Maßnahme nicht.

Wichtig ist das korrekte Ausfüllen dieser VO, woran es bei über der Hälfte aller ausgestellten VO in der Praxis mangelt. Ist es eine neue VO, dann muss das Kreuzchen bei Erstverordnung gesetzt werden. Diese wird von der KK überwiegend für zwei Wochen genehmigt. Es könnte sein, dass der Klient in den nächsten 14 Tagen diese Maßnahme nicht mehr benötigt, da er entweder geheilt wurde oder es selbstständig übernehmen kann. Aufgrund von wiederholten Erfahrungen in der Praxis kann der ambulante Pflegedienst zum jetzigen Zeitpunkt gleich eine Folgeverordnung beantragen, denn 90 Prozent unserer Klienten sind auch nach dieser Zeit nicht in der Lage, die Medikamente eigenständig zu händeln. Auf der Folgeverordnung füllt der Arzt die Spalten aus, die die eigentliche Maßnahme beinhalten, dem Beispiel folgend also „Medikamente richten und verabreichen". Ferner legt der Arzt fest, wie oft am Tag und in der Woche dies geschehen soll. Benötigt der Klient viermal täglich Medikamente, weil er beispielsweise Diabetiker oder an Morbus Parkinson erkrankt ist – eine zeitgenaue Einnahme ist in gewissen Abständen lebensnotwendig – dann verordnet der behandelnde Arzt dieses so auch in der VO.

Also schon das richtige Ausstellen einer VO bedarf gewisser Grundkenntnisse, die der Klient an sich schon einmal nicht hat und wie die Praxis zeigt, oft auch nicht der Ausstellende. So erfordert es Geduld und reichlich Schriftverkehr zwischen den Beteiligten, um zu einem befriedigenden Ergebnis zu gelangen – immerhin müssen genau neun Angaben an der korrekten Stelle stehen.

Erst kürzlich gab eine kardiologische Praxis die Auskunft, „dass der Doktor keine Verordnungen ausstelle", weil das der Hausarzt machen müsse. Mit der Begründung, dass er diesen ständig schriftlich über die Behandlung informiere. Zur Information: der Klient bekommt nur vom Kardiologen Medikamente, also muss auch dieser die Verordnung ausstellen. Auf Anfrage beim Hausarzt kam die Antwort: „Klient schon seit 14 Monaten nicht mehr gesehen." Ergo: keine Verordnung. Wenn nun der ambulante Pflegedienst seine Versorgung nicht schon aufnehmen würde, sähe es für den Klienten schlecht aus.

Zahlreiche und sich wiederholende Schritte nötig
Mit dieser VO geht nun der Klient, so er es noch kann, oder dessen Angehöriger zu einem ambulanten Pflegedienst (PD) und beauftragt diesen mit der Erbringung der verordneten Maßnahme. Dies tut er kund, indem er auf der Rückseite der VO schriftlich beantragt, in welchem Zeitraum und an welchem Ort diese Maßnahme stattfinden soll. Nicht vergessen werden darf das Kreuzchen an der Stelle, an der der Klient versichert, dass keine andere in seinem Haushalt lebende Person die Maßnahme übernehmen könne. Nun noch Datum und Unterschrift unter das Genannte.

Zum Glück liest sich nicht jeder Klient die Vorderseite durch. Denn steht da Demenz als Diagnose, dann kann es sein, dass dieser seine Unterschrift nicht gibt. Jedoch in der Praxis unterschreibt der Klient die VO, nachdem die Pflegefachkraft (PFK) erklärt hat, worum es geht und der Rest wird vom PD ausgefüllt.

Ist der erste, obere Teil der Rückseite der VO vom Klienten richtig ausgefüllt, wird der untere Teil vom PD ausgefüllt, der die Maßnahme erbringen wird. Das heißt erneut Zeitraum, Maßnahme, wann und wie oft, Name, Adresse, Telefon- und Faxnummer sowie Ansprechpartner, Datum, Stempel und Unterschrift eintragen.

Manche Krankenkassen möchten die VO vorab gefaxt bekommen, andere nicht. Es gibt von der VO zwei Durchschläge, die je nach KK mitgeschickt werden oder nicht. Dann kann die VO ihren Weg in Kuvert und Briefkasten nehmen.

Alles in allem sind bis zum jetzigen Zeitpunkt von Klient und PD weitere 16 Schritte zur Ausführung der eigentlich verordneten Maßnahme vergangen.

Der Klient wird in das Computersystem des PD eingepflegt. Hierzu werden Angaben wie Name, Anschrift, Telefonnummer, Angehörige, Diagnosen, Versichertendaten wie KK und Versichertennummer benötigt. Vom Hausarzt werden die aktuellen Diagnosen benötigt oder diese müssen aus dem vergangenen Krankenhausbericht gezogen werden. Unter anderem gilt es folgende Fragen zu klären: Wann möchte der Klient den Einsatz haben? Kann dieser selbst noch die Tür öffnen oder bekommt der PD einen Schlüssel (Allein dafür muss ein Schlüsselübergabeprotokoll unterschrieben werden)?

In der Regel übernimmt ab jetzt der PD alle weiteren Folgeverordnungen von der Beantragung beim Arzt über Unterschrift des Klienten bis zur Konversation mit der KK. Das heißt Telefonate führen, Faxe verschicken, Fahrer zum Abholen der VO in die Arztpraxis und zum Unterschreiben beim Klienten schicken. In manchen PD machen das alles die Krankenschwestern nebenbei!

Zugunsten des Klienten, zu Ungunsten des Pflegedienstes
Damit der PD die Maßnahme die er erbringt auch vergütet bekommt, muss die jeweilige KK eine Genehmigung erteilt haben. Spätestens drei Tage nach Beginn jedoch sollte die VO bei der KK eingegangen sein. Solange müsste der Klient rein theoretisch warten, bis ihm geholfen werden darf. Das mag einfach klingen, in der Praxis gestaltet sich das Ganze folgendermaßen: Die KK möchte verständlicherweise einen aktuellen Medikamentenplan vom Klienten, damit die Sachbearbeiter wissen, was wie oft gegeben wird (Medikamente, die nicht verschreibungspflichtig sind, kann der Klient grundsätzlich selbstständig zu sich nehmen.) Dieser Medikamentenplan muss vom Arzt korrekt ausgestellt werden. Das beinhaltet Medikamentenname, Angabe der Milligrammzahl, wie oft zu welcher Uhrzeit. Bei Bedarfsmedikamenten (die gerne mal zu erwähnen vergessen werden) wird gefordert anzugeben, bei welchen Beschwerden, wie viel und die Menge, die maximal am Tag beziehungsweise in 24 Stunden gegeben werden darf. Das Ganze muss mit Unterschrift, Datum und Stempel des Arztes versehen sein. Einige Ärzte sehen den Sinn des für sie vermehrten Zeitaufwandes nicht ein. In diesem Fall sind dem PD die Hände gebunden und es kommt zu keiner Genehmigung der Maßnahme, also kann dem Klienten nicht geholfen werden. Eine psychiatrische Praxis wünscht erst eine Schweigepflichtsendbindung durch den Klienten, bevor der Medikamentenplan ausgestellt wird. Ist der Medikamentenplan indes vorhanden, wird er mit der VO an die KK geschickt. Dann heißt es warten auf die Genehmigung. Es liegen Wochenenden, Feiertage oder auch schon mal Streiktage der Post dazwischen. KK-Mitarbeiter haben Urlaub, werden selbst krank oder es liegt Personalmangel vor. Das bedeutet Zeitverlust. Also beginnt der PD mit der Erbringung der Maßnahme sofort und tritt damit in Vorleistung. Dazu wird ein Leistungsnachweis erstellt, der zur späteren Abrechnung mit der KK dient. Dieser wird täglich von der PFK mit Uhrzeit und Unterschrift ausgefüllt. Die KK genehmigen in der Regel maximal dreimal täglich Medikamentengabe. Die Krankenversicherung erbringt aufgrund knapper finanzieller Mittel nur das Mindestmaß an Leistungen. Luxus (also z. B. viermal tägliche Medikamentengabe) muss aus eigenen Mitteln erbracht werden. Da die Mehrzahl an Klienten eines ambulanten PD sich keinen Luxus leisten kann, wird in der Praxis zugunsten des Klienten, zu Ungunsten des PD entschieden.

Reibungsloser Ablauf wird unnötig in die Länge gezogen
Wer gerade denkt, jetzt geht es los, der irrt. Die Medikamente, die der PD verabreichen soll, sind oft noch nicht vorhanden. Im besten Fall existiert ein Rezept und der Klient oder Angehörige hat dieses besorgt. Auf dem Medikamentenplan steht der Name des oder der Medikamente. Nun hat aber jede KK eine Absprache mit den Apotheken, die diesen vorschreibt, welches Medikament auch wirklich bewilligt wird. Es kommt häufig vor, dass ein Ersatzmedikament ausgegeben wird. Dieses steht nicht auf dem Medikamentenplan und darf demzufolge vom PD nicht gestellt und verabreicht werden. Das kann umgangen werden, wenn auf dem Medikamentenplan nicht nur der Medikamentenname, sondern auch dessen Inhaltstoffe vermerkt sind (Das erkläre man mal dem Arzt, der diesen ausstellen muss!). Es gibt Klienten, die die Medikamente nicht schlucken können. Dann werden diese zermörsert. Es kann jedoch nicht jedes Medikament zerkleinert werden, da es dann die Wirkung verliert. Wichtig ist ebenso die Zeit der Verabreichung. Es gibt Medikamente, die auf nüchternen Magen genommen werden müssen, nach dem Essen oder eine halbe Stunde danach und nicht in Verbindung mit anderen Substanzen. Wie viel Zeit wird nochmal genau genehmigt?

Es versteht sich, dass in der weiteren Versorgung des Klienten die Beantragung der Rezepte beim Hausarzt, die Abholung durch den Fahrer und das Einlösen in der Apotheke vom PD übernommen werden. Oft haben die Klienten mehrere Ärzte, die Medikamente verordnen. Um diese über alle Medikamente zu informieren, die der Klient einnimmt, besteht ein reger Schriftverkehr zwischen PD und Ärzten. Verordnet nun ein Arzt ein neues Medikament, verändert Dosierung oder Einnahmezeiten, dann müssen alle anderen Ärzte darüber informiert werden. Desweiteren muss ein aktueller Medikamentenplan erstellt werden und vom jeweiligen Arzt mit Unterschrift, Datum und Stempel genehmigt werden. Zum Anfang eines neuen Quartals soll die Versichertenkarte bei jedem beteiligten Arzt eingelesen werden. Üblicherweise haben die Praxen aus Abrechungsgründen jedoch zu diesem Zeitpunkt geschlossen. Auch hier gibt es Feiertage, Fortbildungen, Urlaub, Krankheit und Öffnungszeiten, die den reibungslosen Ablauf verlängern.

Bekommt ein Klient nur morgens Medikamente, beläuft sich die VO auf einmal täglich Medikamentengabe. Verändert sich diese auf zwei- oder dreimal täglich, wird eine neue VO fällig. In der Regel schicken die Ärzte zwar die geänderte Medikation, jedoch keine neue VO, was zu einem weiteren Mehraufwand zulasten des PD führt.

Ganz besonders brisant wird es, wenn ein Klient mit geändertem Medikamentenplan aus dem Krankenhaus entlassen wird (gerne auch am Freitag). Die Kliniken dürfen maximal für das Wochenende Medikamente mitgeben. Dann hat der PD das Problem alle Anforderungen so schnell wie möglich zu erfüllen, damit diese neue Medikation sinnvoller Weise ohne Pausen verabreicht werden kann.

Resümee
Bei vielen Klienten werden mehrere Maßnahmen erbracht, wie Medikamentengabe, Augentropfen verabreichen, Insulin injizieren. Da kommt es häufig vor, dass die KK sagt, wenn der PD schon mal vor Ort ist, kann dieser das doch gleich mitmachen und vergütet nur eine Dienstleistung.

Vergleicht man das mit einer Autowerkstatt, dann sollte jemand doch mal versuchen, mit diesem Argument dort mehrere Dienstleistungen abzurechnen. Die Gegenüberstellung mit einer Autowerkstatt verbildlicht den Umgang der Gesellschaft mit Werten. Beide, die Werkstatt und der ambulante PD, erbringen eine Dienstleistung. Im Gegensatz zur Werkstatt sieht der PD den Klienten als Gesamtheit. Es werden zur Medikamentengabe nicht nur die Tabletten und der Mund gesehen. Der Klient hat Vitalwerte, die ermittelt werden müssen, um eine Veränderung einschätzen zu können. Also werden zu Beginn Gewicht, Blutdruck und Puls gemessen. Bekommt der Klient blutdrucksenkende oder -steigernde Medikamente, ist es sinnvoll die Werte kontinuierlich zu messen und zu beobachten. Bekommt er Schmerzmittel wird ein Schmerzbogen erstellt und geführt. Bekommt er Tabletten für Diabetes wird der Blutzucker gemessen. Die VO dazu schreibt kein Arzt auf, da ja durch regelmäßige Medikamenteneinnahme die Vitalwerte gesichert sein müssten. (Aussage eines Hausarztes: „Das können Sie doch als Serviceleistung erbringen!") Wie weiß man jedoch, was für Vitalwerte der Klient hat, wenn diese nur bei den Arztbesuchen ermittelt werden. Abgesehen davon, dass beispielsweise die Blutdruckwerte bei einem Arztbesuch, wo der Klient aufgeregt ist und manchmal eine halbe Weltreise hinter sich hat, nicht so sind, wie in der häuslichen Umgebung!? Ergo erbringt der PD die Vitalzeichenkontrolle als unentgeltliche Serviceleistung.

Eine Autowerkstatt schafft Werte in Form eines reparierten Autos und bekommt für jede einzelne Leistung die Vergütung. Wenn die Reifen gewechselt werden, dann schaut niemand auf den Ölstand. Muss auch nicht, steht nicht im Vertrag. Bei einem Klienten werden keine Werte geschafft, die in Geld auszudrücken sind. Eher im Gegenteil, die Menschen werden im wahrsten Sinne der Worte zu Tode gepflegt. Ist ein menschenwürdiges Altern demnach nichts wert!?

Eine gute Pflegefachkraft (früher auch Krankenschwester genannt) hat ursprünglich den Beruf gewählt, weil sie den Umgang mit Menschen liebt, anfangs noch motiviert ist und ihre Arbeit gewissenhaft ausübt. Wenn diese nun nach Vorschrift arbeiten soll, dann geht sie in die Wohnung (für Kommunikation wird keine VO ausgestellt) und gibt dem Klienten in der vorgegebenen Zeit die Medikamente. Fragt nach Schmerzen oder anderen den Medikamenten entsprechenden Nebenwirkungen und fährt zum nächsten Klienten. Jeder kann sich vorstellen, wie lange die Leidenschaft am Beruf bleibt. 

Nach SGB-V werden also 17 Minuten für die Medikamentenapplikation vergütet, es sind außer der ausführenden PFK, die Bürokraft, für den Schriftverkehr mit Ärzten und Kostenträgern und das Besorgen aus der Apotheke, sowie der Fahrer, der Rezepte und VO aus der Arztpraxis abholt und vom Klienten unterschreiben lässt, involviert. Auch wenn man sich noch so viel Mühe gibt, kann am Ende der Aufwand nicht in Zeit ermittelt werden, da es zu viele Variablen im Ablauf gibt. Es kann jedoch klar festgestellt werden, dass die vorgegebenen Zeiten von der KK um ein Beträchtliches überschritten werden. Ein ambulanter PD hat nicht nur einen Klienten. Jeder Klient hat verschiedene Ärzte, verschiedene KK und eine individuelle Lebenssituation. In jeder Arztpraxis sitzen mehr oder minder geschulte, mehr oder weniger freundliche Arzthelfer. In jeder KK sitzen mehr oder weniger kompetente Sachbearbeiter und auch Ärzte sind nur Menschen.

Alles in allem kann gesagt werden, dass der tägliche Umgang mit hilfebedürftigen Menschen und deren umfassende Versorgung eine Herausforderung ist. Es muss dringend ein Umdenken in den Köpfen der hierfür Verantwortlichen geschehen, ansonsten geschieht bald gar nichts mehr!


Kathrin Kohl-Boussetta
Pflegemanagerin
Mariendorfer Damm 154
12107 Berlin
kohlboussetta@aol.de
 

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