Krankenkassen haben Hilfsmittel als Sparbüchse entdeckt. Gegen die Kliniken erheben sie mitunter Regressforderungen, wenn diese Hilfsmittel verordnen. Mit welcher Qualität ihre Versicherten versorgt werden, rückt zunehmend in den Hintergrund.
Rund 12,50 Euro sollen es nach Informationen des BibliomedManagers sein, die die DAK-Gesundheit im Durchschnitt pro Monat und Patienten zur Inkontinenzversorgung bereit stellt. Bei einem entsprechenden Bedarf von 120 Inkoprodukten darf ein Stück also gerade mal zehn Cent kosten, wenn der Erstattungsbetrag ausreichen soll. Das ist zu wenig, um selbst die Billigsten wirtschaftlich zu vertreiben, sagt Raimund Koch, Leiter des Referats Gesundheitspolitik der Paul Hartmann AG, gegenüber BibliomedManager.
Auf allen Feldern versuchen die Kassen angesichts des enormen Kostendrucks den Deckel auf dem Finanzkessel zu halten. Ob bei Arzneimitteln, den niedergelassenen Ärzten oder den Krankenhäusern: Überall sollen wegen steigender Kosten die Ausgabenzuwächse begrenzt werden. Das zeigte sich nicht zuletzt bei den Hilfsmitteln. Beispiel stationäre Versorgung: Kliniken und Krankenkassen streiten zum Teil heftig darüber, ob etwa eine Einlage oder ein Inkontinenzprodukt noch zur Behandlung im Krankenhaus gehört. Dann ist die Ausgabe über die Fallpauschale abgedeckt. Wenn solche Produkte über ein Sanitätshaus abgerechnet werden, können die Kassen die Klinik in Regress nehmen. Allerdings kann es auch sein, dass das verordnete Hilfsmittel zur nachstationären Versorgung benötigt wird. Kassen und Kliniken sind sich uneinig, wo die genaue Grenze verläuft.
Doch vor allem die Patienten trifft die Sparwut der Kassen. Besonders eingänglich unterstreicht das Beispiel Inkontinenzversorgung das Problem. Um die Ausgaben zu begrenzen und den Wettbewerb zwischen den gesetzlichen Krankenversicherungen anzuheizen, gab ihnen der Gesetzgeber 2007 neue Möglichkeiten zu Verträgen und Ausschreibungen bei der Hilfsmittelversorgung. Das erste Modell ist ein Beitrittsvertrag für bestimmte Hilfsmittelbereiche. Das heißt: Die Kasse legt nach Verhandlungen mit mehreren Anbietern einen Preis fest, zu dem Leistungserbringer wie Sanitätshäuser, Apotheken und Hersteller die Hilfsmittel zur Inkontinenzversorgung abrechnen dürfen. Hierzu müssen sie dem Kassenvertrag beitreten. Die Vergütung liegt bei den größten Kassen Branchenkreisen zufolge zwischen 22 und 27 Euro pro Monat.
Das zweite Modell ist die Ausschreibung. Dabei bewerben sich die einzelnen Leistungserbringer in einem Bieterwettbewerb um den günstigsten Preis darum, für die Versorgung einer Region einen über mehrere Jahre laufenden Exklusivvertrag mit einer Kasse zu bekommen. Publik wird dabei nur, wer den Zuschlag für das jeweilige Monopol erhält. Der eigentliche Zuschlagspreis für die Monatspauschale wird von den jeweiligen Kassen offiziell geheim gehalten.
Mit der damit etablierten sehr niedrigen Vergütung gehe eine entsprechende Qualität der Produkte einher, kritisiert Koch. „Auch die zur Verfügung gestellte Menge an Inkontinenzhilfen reicht oft nicht aus, um den monatlichen Bedarf eines Patienten zu decken." Eine bedarfsgerechte Versorgung könne damit nicht mehr gewährleistet werden. Die Folge: Patienten müssten die ihnen gesetzlich zustehende Versorgung in der Realität selbst aufbringen.
Allmählich wächst der Widerstand gegen das Preisdiktat der Kassen. Der Hanauer Sanitätshausbesitzer Gerhard Marx fordert deshalb in einer Petition an Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) das Ende von Ausschreibungsverträgen. Da die DAK-Gesundheit plante, bald auch die Versorgung mit Rollstühlen über Ausschreibungen zu regeln, startete er eine Unterschriftensammlung gegen diese Praxis. Er wolle den Leuten vor Augen führen, was da vor sich gehe, sagte Marx auf Anfrage. „Wir müssen uns fragen, ob ein Kranker, Behinderter oder alter Mensch der Gesellschaft nicht mehr wert sein sollte." Sein Anliegen hat inzwischen über 32.000 Unterstützer gefunden. Seit Mitte Januar zählt auch der Branchenverband Spectaris zu den Unterzeichnern.
„Der Skandal ist, dass sich die Anbieter den exklusiven Zugang zum Patienten erkaufen", schildert Koch die Situation. Sie hätten es nicht schwer, den Patienten zur Zuzahlung für eine besseres Inkoprodukt zu überzeugen. Das Kassenprodukt erfüllt lediglich einen 20 Jahre alten Qualitätsstandard, wie auch die Hilfsmittelexpertin des Bundesverbands Medizintechnologie (BVMed), Daniela Piossek, bestätigt. „Sie entspricht ganz klar nicht dem Stand der Technik." Der Unterschied liegt in der Mobilität des Patienten. Dank saugstärkerer Einlagen ist die Dicke einer Windel, wie sie gemeinhin genannt werden, für Erwachsene in den zurückliegenden zwei Jahrzehnten deutlich geschrumpft. Vorbei sind theoretisch auch die Tage der knisternden Plastikumhüllung und des Uringeruchs, der früher mit Inkontinenz verbunden wurde.
All das kann das Kassenprodukt für zehn Cent nicht leisten. Die heutige Technik biete textilähnliche Produkte mit hohem Saugvolumen und besserer Geruchsbindung, sagt Piossek. „Der Patient hat nur die Möglichkeit, seine für ihn passenden Produkte durch eine private Aufzahlung aufzuwerten." So sei der aktuelle Ausschreibungsbetrag der DAK so niedrig, dass der Versicherte für eine zeitgemäße Versorgung geschätzte 80 Prozent der Kosten selbst tragen müsse. Das Sachleistungprinzip, einer der Grundpfeiler der gesetzlichen Krankenversicherung, sei damit „vollkommen ausgehebelt". Die Kasse böte entgegen ihrem gesetzlichen Auftrag damit eben keine Sachleistung mehr an, sondern lediglich einen geringen Zuschuss.
Die DAK widerspricht diesem Vorwurf. Mit den „gültigen Vertragspauschalen" könne eine „aufzahlungsfreie Versorgung mit den medizinisch notwendigen Produkten" sichergestellt werden, sagte der DAK-Sprecher für Verbraucher- und Versorgungsthemen Rüdiger Scharf auf Anfrage von BibliomedManager. Das beinhalte auch „alle in diesem Zusammenhang notwendigen Dienst- und Serviceleistungen". Der von den Lieferanten angebotene Preis bei den Ausschreibungen sei auch das Ergebnis von Synergieeffekten, etwa „wirtschaftlichere Beschaffungs- und Abgabemöglichkeiten durch entsprechend dimensionierte Versorgungsregionen und einen festen Kundenstamm."
Ob die jeweilige Hilfsmittelqualität ausreichend ist und ob sie auch eingehalten wird, liege in der Verantwortung der jeweiligen Krankenkasse, wie eine Sprecherin des Spitzenverbandes der Gesetzlichen Krankenversicherung erklärte. Sie müssten selbst überprüfen, ob die "erbrachten Leistungen den vertraglichen Anforderungen entsprechen und Hinweisen von Versicherten, die sie in diesem Zusammenhang erhalten," nachgehen. Zwar habe der Spitzenverband deutlich höhere Stückpreise zum Beispiel für Inkontinenzhilfen festgelegt. Diese seien aber für die einzelnen Kassen nicht verbindlich.
Der Markt scheint attraktiv zu sein: So soll der Kundenstamm dem Vernehmen nach allein bei der DAK im Bereich Inkontinenzversorgung etwa 73.000 Versicherte für rund 20 „Lose", wie die Exklusivabmachungen im Branchenjargon genannt werden, umfassen. Koch hat nachgerechnet: Beim durchschnittlichen Bedarf von drei Inkoprodukten pro Tag und abzüglich der Betriebskosten – darunter die erforderlichen Dienst- und Serviceleistungen im Auftrag der Kasse – kann im Fall des DAK-Preises eine Inkontinenzprodukt nur noch rund sechs Cent kosten. Und das unabhängig vom Grad der Inkontinenz. Beim Ausschreibungsmodell notiere der Arzt auf dem Rezept lediglich „Inkontinenzversorgung erforderlich". Die Auswahl des geeigneten Produkts soll der Lieferant vornehmen. Das offenbare einen weiteren Systemfehler, so Koch. „Derjenige mit den größten wirtschaftlichen Interessen soll dem Patienten auch noch das passende Produkt verordnen?", fragt der Hartmann-Referent.
Der CDU-Bundestagsabgeordnete Roy Kühne, Mitglied im Gesundheitsausschuss, hält diese Entwicklung für problematisch. Die Finanzierung des Heilungsprozesses sei Kernauftrag der Krankenkassen. „Wenn die Entwicklung allerdings dahin geht, dass Patienten, um die selbstverständliche Qualität zu erhalten, über die gesetzlich geregelten Zuzahlungen hinaus einen immer höheren Eigenbeitrag leisten müssen, kommen die Kassen diesem Auftrag nicht mehr nach", sagt Kühne. Mit besonderem Blick auf die Inkontinenzversorgung fügt er hinzu: „In diesem Fall halte ich die Finanzierung von Hilfsmitteln eindeutig für zu gering."
Dass diese Ausschreibungspraxis zu massiven Fehlentwicklungen führen kann, bewies 2013 auch eine Studie des Instituts für Wirtschaft, Arbeit und Kultur (IWAK) der Universität Frankfurt im Auftrag der AOK-Hessen. Sie untersuchte die Resultate der Vergabepraxis für Dekubitushilfsmittel. Diese sei aus wirtschaftlicher Sicht zwar ein voller Erfolg für die Kassen gewesen. Von sachgerechter Beratung habe aber keine Rede sein können. So sind 70 Prozent aller Gespräche laut der Studie telefonisch erfolgt. Mangelhaft sind danach auch die Patienten-Einweisungen und die Nachkontrollen gewesen.
Die Interessengemeinschaft Hilfsmittelversorgung, die größte deutsche Vereinigung von Branchenverbänden und Herstellern in der Medizintechnik, stellt sich deshalb in einem Positionspapier gegen die Ausschreibungspraxis der Kassen. Nicht allein der Preis dürfe ausschlaggebend sein für einen Los-Zuschlag. „Vielmehr muss auch die Versorgungsqualität und die Versorgungssicherheit berücksichtigt werden", heißt es in dem Papier. Vor allem fordern die Verbände eine wirksame Qualitätskontrolle, so dass die Versicherten tatsächlich aufzahlungsfrei versorgt werden können. Eine systematische Verlagerung der Kostentragung auf Versicherte durch Aufzahlungen könne nicht im Sinne der Gewährleistung des Sachleistungsprinzips sein.
Von Peter Carqueville
