Besonders alte und pflegebedürftige Menschen sowie Krebspatienten sind von Mangelernährung betroffen. Da Organisationsstrukturen, Vergütung und Anordnungen einer Ernährungstherapie oft unzureichend sind, sollten Pflegende wissen, wie sie eine Mangelernährung frühzeitig erkennen.
Die Ernährungstherapie ist eine Aufgabe für das gesamte interdisziplinäre Ernährungsteam. Wird ein Patient ambulant versorgt, besteht dieses üblicherweise aus dem Arzt und der betreuenden Pflegefachperson. Während der Arzt die Therapie insgesamt verantwortet, trägt die Pflegefachperson die Durchführungsverantwortung, wenn an sie delegiert wird. Diese sollte ihre Tätigkeiten deshalb genau dokumentieren. Maßnahmen zum Screening beziehungsweise der Ermittlung von Mangelernährung sowie Strategien der Ernährungstherapie, Verordnung und die Vermeidung von Katheterkomplikationen sind wichtige Methoden, um ein ausreichendes Ernährungsmanagement zu etablieren.
Ein individuelles Screening ist entscheidend
Um eine Mangelernährung erkennen zu können, liegen in der Praxis unterschiedliche Assessment-Tools vor. Speziell zur pflegerischen Erfassung von Mangelernährung und deren Ursachen ist das im Expertenstandard „Ernährungsmanagement zur Sicherstellung und Förderung der oralen Ernährung" empfohlene Screening-Tool (PEMU) zu verwenden. Darüber hinaus wurden für die verschiedenen Arbeitsfelder weitere relevante Screening-Instrumente entwickelt. In der Klinik wird das Nutrition-Risk-Screening (NRS) angewendet, für die Geriatrie empfiehlt sich das Mini-Nutritional-Assessment (MNA), wohingegen im ambulanten Bereich mit dem Malnutrition-Universal-Screening-Tool (MUST) gearbeitet wird. Ein Screening sollte zielgruppengerecht erweitert und angepasst werden, denn die Probleme der Patienten sind je nach Krankheit und Symptomen unterschiedlich. So ist bei einem onkologischen Patienten beispielsweise eher nach Problemen im Mundbereich zu fragen als bei anderen Risikogruppen. Ein Screening muss multifaktoriell ansetzen. Um die Ernährungsproblematik umfassend einschätzen zu können, sind zusätzliche Kriterien wichtig. Dazu zählen die Beobachtung der Essmenge mithilfe eines „Tellerprotokolls" und die Handkraftmessung. Das trifft auch auf das Erkennen einer Sarkopenie zu. Das ist der alters- und hypomobilitätsbedingte Verlust von Muskelmasse, -kraft und Leistungsfähigkeit bei geriatrischen Patienten. Sarkopenie ist mit den Assessment-Tools nicht erfassbar. Sie kann jedoch durch eine langsame Gehgeschwindigkeit, verminderte Handkraftstärke und geringere Muskelmasse diagnostiziert und in Relation zu altersgemäßen normalen Werten gesetzt werden. Zahlen belegen, dass auf einer geriatrischen Reha-Station etwa 57 Prozent mangelernährt sind. Ein Patient kann übergewichtig sein und trotzdem unter gefährlichem Muskelschwund leiden. Im ambulanten Bereich liegt die Prävalenz bei bis zu 15 Prozent, im Alten- und Pflegeheim bei 25 bis 60 Prozent und bei Krankenhauspatienten bei 35 bis 65 Prozent (1).
Parenterale Ernährung frühzeitig beginnen
Eine adäquate krankheitsadaptierte Ernährung sollte Grundlage jeder onkologischen Therapie sein. Aufgrund von noch nicht genau wissenschaftlich geklärten pathophysiologischen Prozessen wird der krankheitsassoziierte Gewichtsverlust als typisches Anzeichen einer konsumierenden Erkrankung häufig erst sehr spät im Krankheitsverlauf sichtbar. Deshalb geht bereits ein geringer Gewichtsverlust mit einem zunehmenden „metabolischen Risiko" für den Patienten einher. Diese Tatsache sollte frühzeitig bei der Therapie von onkologischen Patienten berücksichtigt werden. Experten empfehlen daher, beim pathophysiologischen Zustand der Mangelernährung frühzeitig parenteral zu ernähren. Das übliche Stufenschema, das heißt erst oral, dann enteral und dann parenteral greift hier nicht. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. gibt in ihrer Leitlinie Empfehlungen für eine Totale Parenterale Ernährung (TPN) heraus. Diese beinhalten: Die Dosierung der Hauptsubstrate Aminosäuren, Glucose, Fett sowie Elektrolyte, Vitamine und Spurenelemente und die Infusionsgeschwindigkeit. Appliziert werden kann die Nahrung über einen zentralen Venenkatheter, einen Port- oder einen Broviac-Katheter. Für das Spülen der Katheter eignen sich antimikrobielle Katheterlocklösungen. Weniger bewährt haben sich der Heparin-Block, Heparin-Antibiotika-Spüllösungen oder die „Antibiotic Lock Technique". Neben diesen Empfehlungen spielt bei der parenteralen Ernährung auch das Erkennen und Vermeiden von Komplikationen eine wichtige Rolle. Pflegefachpersonen nehmen aufgrund der Nähe zum Patienten eine besondere Rolle ein. Zu den lokalen Komplikationen gehören Thrombosen, Katheterokklusionen und -infektionen.
Das Thema Mangelernährung wurde auf dem zweitägigen Pflegeworkshop im Rahmen des 26. GCP-Workshops „Ernährungstherapie beim Tumorpatienten – Eine interdisziplinäre Aufgabe" Ende 2015 in Berlin diskutiert. Verantwortlich für Inhalt und Organisation der GCP-Workshop-Reihe der B. Braun Melsungen AG ist die Abteilung Medical Scientific Affairs Corporate unter Leitung von Alexander Schachtrupp. Die Veranstaltung wird von der B. Braun-Stiftung unterstützt.
Literatur:
(1) Omran, M.L.; Morley, J.E. (2000): Assessment of protein energy malnutrition in older persons, part I: History, examination, body composition, and screening tools. Nutrion 16 (1), 50-63
