Passwort vergessen
  • 29.09.2017

Onkologische Chirurgie

HIPEC: Hohe Anforderungen an postoperative Intensivpflege

PflegenIntensiv

Ausgabe 3/2017

Seite 44

HIPEC ist eine OP-Methode für Patienten mit Peritonealkarzinose, die mit zahlreichen postoperativen Besonderheiten und Schutzmaßnahmen einhergeht. Um eine optimale pflegerische Versorgung von Patienten nach HIPEC sicherzustellen, wurde am Universitätsklinikum Münster ein Leitfaden erstellt. Der Autor stellt die wesentlichen Inhalte vor.

Die Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie, kurz HIPEC, ist eine verhältnismäßig junge Operationsmethode, die bei Patienten mit Peritonealkarzinose angewendet wird. Hierbei werden zuerst die Metastasen im Bereich des Peritoneums beziehungsweise das Peritoneum selbst entfernt. Mitunter müssen auch andere Organteile, die vom Peritoneum überzogen sind, entfernt werden. Häufig kommt es zu Resektionen des Kolons (63 %), der Gallenblase (46,6 %), des Dünndarms (29 %) oder des Magens (17,8 %) (Piso et al. 2015). Weitere Resektionen sind, abhängig vom Primärtumor, ebenfalls möglich.

Gegen Ende der Operation wird die Bauchhöhle mit einer hyperthermen Zytostatikalösung, die auf 41 bis 42 Grad erhitzt ist, gespült. Die Hyperthermie der Spüllösung bewirkt eine erhöhte Penetration der Zytostatikalösung in das Gewebe, steigert die Zelltoxizität der Zytostatika und wirkt aufgrund der Wärme ebenfalls zytotoxisch. Die intraoperative Chemotherapie ermöglicht die Zerstörung von freien Tumorzellen, die aufgrund der geringen Größe nicht chirurgisch entfernt werden können, und eine gleichmäßige Verteilung der Zytostatika im gesamten Peritoneum.

Grundsätzlich gelten Zytostatika als Gefahrenstoffe. Durch die Klassifikation der intraoperativ verwendeten Zytostatika nach der International Agency for Research on Cancer (IARC) in Kategorie 2a (Cisplatin und Doxorubicin) sowie 2b (Mitomycin C) werden diese Zytostatika als wahrscheinlich beziehungsweise möglicherweise krebserregend klassifiziert. Hieraus resultiert eine notwendige Kenntnis von Schutzmaßnahmen und den postoperativen Besonderheiten in der Versorgung dieser Patienten seitens des medizinischen Personals.

Häufig schwere Nebenwirkungen

Die Indikation für eine HIPEC-Operation werden ärztlicherseits bei dem peritonealen Mesotheliom, bei peritoneal metastasierenden Magen- und Ovarialkazinomen sowie bei sekundären peritonealen Absiedelungen bei kolorektalen Karzinomen oder dem Pseudomyxoma peritonei gestellt (Piso et al. 2015). Abhängig von der jeweiligen Lokalisation des Tumors oder der Metastasen werden unterschiedliche Chemotherapeutika-Kombinationen und unterschiedliche Perfusionzeiten zwischen 30 und 60 Minuten genutzt. Kombinationen von Cisplatin und Doxorubicin werden beispielsweise bei der Therapie des Mesothelioms oder auch bei Magen- und Ovarialkarzinomen eingesetzt. Weitere unterschiedliche Kombinationen mit Oxaliplatin, 5-Fluoruracil und Leukovorin bei Kolon- und Rektumkarzinomen sind je nach Klinik möglich.

Neben der lokalen zytotoxischen Wirkung der Chemotherapeutika im Peritoneum im Rahmen der Operation kann es auch zu möglichen systemischen Nebenwirkungen kommen – abhängig vom jeweiligen Medikament. So sind etwa Myelosuppressionen, Übelkeit und Erbrechen, periphere Neuropathien und potenzielle Endorganschädigungen des Magen-Darm-Trakts, der Nieren und der Lunge möglich. Weitere mögliche postoperative Komplikationen resultieren aus dem Umfang der Operation – Ausmaß der Organresektion, Blutverlust, Dauer der Narkose – und damit einhergehend die Gefahr von Anastomoseninsuffizienzen, Blutungen, eines Nierenversagen, eines Ileus oder auch Infektionen des Peritoneums (Raspe et al. 2016).

Eine hohe potenzielle Komplikationsrate konnte in einer Studie mit fast 40 Prozent beziffert werden. Hier entwickelten die operierten Patienten wenigstens eine Komplikation während des Krankenhausaufenthalts (Iversen et al. 2013). Aufgrund solcher Erfahrungswerte lassen sich postoperative Aufenthalte auf einer Intensivstation selten vermeiden (Fransen et al. 2015, Votanopoulos et al. 2012 ).

Patientenaufnahme gründlich vorbereiten

Voraussetzung für die Aufnahme eines Patienten nach HIPEC ist der vollständig aufgerüstete Bettplatz mit den vorhandenen Notfalleinheiten und einer Beatmungsmöglichkeit. Ein „Vorsicht Zytostatika“-Schild an der Tür dient der erneuten Erinnerung an die entsprechenden Sicherheitsvorkehrungen hinsichtlich des Umgangs mit dem Patienten.

Zur Entsorgung von kontaminierten Drainagen oder sonstigen Sekreten werden gelbe Plastiktonnen zur korrekten Entsorgung der Abfälle aufgestellt und als Zytostatika-Abfall nach klinikinternem Standard gekennzeichnet und entsorgt.

Die Entsorgung von Wäsche – OP-Hemd, Decken und so weiter – erfolgt in normalen Wäschesäcken, die mit einem roten Plastikbeutel flüssigkeitsabweisend als Doppelsack im Wäscheständer angebracht werden.

Grundsätzlich ist bei Berücksichtigung der Vorsichtsmaßnahmen und der operationsbedingten Besonderheiten auch eine Unterbringung des Patienten in einem Mehrbettzimmer möglich.

Die Aufnahme des Patienten auf der Station erfolgt mit angelegter Schutzausrüstung. Dazu gehört ein wasserabweisender gelber Kittel, eine FFP2-Maske und entsprechend geeignete Handschuhe für den Umgang mit Zytostatika. Sie müssen das Leistungsniveau/Schutzindex 6 aufweisen (DGUV 2009). Da die Decken, Lagerungsmaterialien und auch das OP-Hemd als potenziell kontaminiert angesehen werden müssen, sollten diese auch nur von Pflegenden in Schutzausrüstung entsorgt werden.

Nach der Übergabe der Anästhesie an die Intensivstation erfolgt das Anschließen des Monitorings und die Aufnahme des Patienten nach Standard des Hauses. Berücksichtigt werden muss bei der Dokumentation der Drainagen die genaue Lokalisation, die sich aus dem OP-Bericht erschließen lassen.

Bei Patienten nach HIPEC wird eine zeitnahe Extubation angestrebt – unter Berücksichtigung des individuellen Patientenzustands und der Vorgaben des diensthabenden Arztes. Im Rahmen der Extubation muss aufgrund der möglichen Aerosolbildung neben einer FFP2-Maske auch eine zusätzliche Schutzbrille getragen werden, um mögliche Kontaminierungen zu vermeiden. Die allgemeinen Schutzmaßnahmen gelten für 48 Stunden, abhängig vom hausinternen Standard. Allgemein ist das intraoperative Vorgehen bei den HIPEC-Operationen sowohl für das Personal als auch für den Patienten als sicher einzustufen (Gonzalez-Bayon et al. 2006, Schmid et al. 2006, Raspe et al. 2012). Ein potenzielles Kontaminationsrisiko ist aber nicht auszuschließen. Die höchste Wahrscheinlichkeit einer Kontamination geht von dem direkten oder indirekten Hautkontakt mit dem Patienten oder über die Aufnahme von Aeorsolen über die Schleimhäute des Personals aus (Villa et al. 2015). Bei Kontakt mit Sekreten und bei der Grundpflege ist insofern eine erhöhte Aufmerksamkeit geboten. Die zeitlichen Empfehlungen im Arbeitsschutzgesetz zum Handschuhwechsel liegen bei etwa 30 Minuten bei direktem Kontakt mit Zytostatika oder zytostatikahaltigen Sekreten (DGUV 2008).

Schwangeren, Frauen mit Kinderwunsch, immunsupprimierte Mitarbeiter und Mitarbeiter mit einer onkologischen Krankheitsvorgeschichte ist von der Mitarbeit in der Behandlung und Betreuung der Patienten abzuraten (Webb et al. 2013, Benoit et al. 2008).

HIPEC-Patient auf der Intensivstation: Wo liegen Pflegeschwerpunkte?

Pneumonieprophylaxe: Neben einer zeitnahen Extubation der Patienten führen Maßnahmen zur Pneumonieprophylaxe in Form von Frühmobilisation oder auch NIV/CPAP zur entsprechenden Reduktion von pulmonalen Komplikationen, welche einen erhöhten Einfluss auf die Morbidität nach HIPEC-Operationen haben (Malfroy et al. 2016, Raspe et al 2012).

Katecholamintherapie: Aufgrund der umfangreichen Operationszeit und des variablen Resektionsausmaßes sind aus intensivmedizinischer Sicht ein längerer Katecholaminbedarf und eine erhöhte inflammatorische Belastung durch Cytokinfreisetzung mit der Folge einer systemischen Vasodilatation denkbar. Neben dem Ausgleich des intra- und postoperativen Flüssigkeitsverlusts kommt daher der Stabilisierung der Hämodynamik eine hohe Bedeutung zu.

Drainagenmanagement: Die eingelegten Drainagen werden postoperativ an Magensonden-Ablaufbeutel konnektiert, wodurch ein hygienischer und risikoarmer Wechsel ermöglicht wird. Wichtig ist hierbei, auf eine entsprechende Fixierung der Drainagenschläuche mit dem Ablaufbeutel zu achten. Aufgrund der Farblosigkeit der intraoperativ verwendeten Zytostatika ist keine besondere Verfärbung der Drainagesekrete zu erwarten. Bei galliger, trüber oder bräunlicher Veränderung sollte eine Rücksprache mit dem diensthabenden Chirurgen erfolgen.

Die Drainagen werden etwa ab dem fünften postoperativen Tag durch den Arzt gezogen. Neben dem engmaschigen Monitoring der Drainagesekretion hinsichtlich Menge, Farbe und Beimengungen sollte ebenfalls auf die Nierenfunktion geachtet werden. Aufgrund der nephrotoxischen Wirkung einiger Zytostatika deutet eine reduzierte Diurese auf eine potenzielle Endorganschädigung hin. Angestrebt werden Stundendiuresen von etwa 0,5 ml/kgKG/h. Risiken für die Ausbildung eines Nierenversagens sind unter anderem OP-Zeiten von mehr als 600 Minuten, Übergewicht, Hyperglykämie und ein Blutverlust von mehr als 60 ml/kgKG (Raspe et al. 2016).

Schmerztherapie: Zur postoperativen Schmerztherapie erhalten die Patienten präoperativ einen Katheter zur patientenkontrollierten Peridualanästhesie. Damit lässt sich der Verbrauch an Analgetika und die opioidbedingten Nebenwirkungen reduzieren (Arakelian et al. 2011).

Ernährung: Der Kostaufbau erfolgt in Absprache mit dem diensthabenden Intensivmediziner beziehungsweise mit dem Operateur. Durch einen frühzeitigen Kostaufbau und eine ausreichende Schmerztherapie lassen sich Übelkeit und postoperative Ileus-Leiden reduzieren. Ein Großteil der Patienten toleriert bereits nach sieben bis elf Tagen nach der Operation eine orale Nahrungsaufnahme (Arakelian et al. 2011). Anderweitige Ernährungskonzepte sind nach ärztlicher Anordnung ebenfalls denkbar.

Thromboseprophylaxe: Bei Patienten nach HIPEC-Operationen besteht ein erhöhtes Thrombose-Risiko (Helm et al. 2007). Ebenfalls resultiert durch die Gefahr von Koagulopathien in den ersten 24 Stunden die Indikation zu medikamentösen und/oder pflegerischen Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe und zu regelmäßigen Laborkontrollen (Raspe et al. 2016).

Entisolierung der Patienten: Nach 48 Stunden wird die Isolierung des Patienten aufgehoben. Unter Beachtung der beschriebenen Schutzmaßnahmen werden die Ablaufbeutel der eingelegten Drainagen komplett gewechselt und die alten Beutel zum letzten Mal als Zytostatikaabfall entsorgt. Ebenfalls erfolgt ein Verbandswechsel der OP-Wunde und gegebenenfalls ein Wechsel der Stomaplatte oder des Stomabeutels, ehe der Patient für die Verlegung auf die Observationsstation vorbereitet wird. Abschließend erfolgt der Verschluss der Zytostatika-Abfalltonne und die Entfernung der Schutzausrüstung aus dem Zimmer.

Nach der Intensivstation: Nach der Übernahme auf die Observationsstation gelten wieder allgemeine Schutzmaßnahmen beim Umgang mit den Drainagen und Sekreten. Neben der üblichen Überwachung des Patienten erfolgt die Fortführung der auf der Intensivstation begonnenen Therapie hinsichtlich Kostaufbau und Mobilisation, bis der Patient auf die Normalstation verlegt wird.

Nach HIPEC-Operation Intensivstation überflüssig?

In den vergangenen Jahren haben vermehrt Diskussionen darüber stattgefunden, ob und unter welchen Bedingungen der Aufenthalt auf einer Intensivstation für HIPEC-Patienten vermieden werden kann.

In der Literatur wird zunehmend versucht, Indikatoren festzulegen, um eine unnötige Aufnahme auf der Intensivstation zu vermeiden. Mogal et al. (2016) identifizierten im Rahmen einer großangelegten retroperspektiven Studie folgende Indikationen für die Aufnahme auf einer Intensivstation: hohes Lebensalter, schlechter Allgemeinzustand, geschätzter Blutverlust von mehr als 500 ml, mehr als zwei entfernte Organe.

Ebenfalls könnte das jeweilige intraoperativ eingesetzte Zytostatikum eine postoperative Aufnahme auf einer Intensivstation beeinflussen. Hier sei beispielhaft Cisplatin mit seiner nephrotoxischen Wirkung genannt.

In einer anderen Studie von Lopez-Basave et al. (2014) konnten bei einer sehr kleinen Kontrollgruppe keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Mortalitätsraten zwischen der Gruppe der Patienten, die standardmäßig postoperativ auf die Intensivstation aufgenommen wurden, und jenen, die auf eine Normal- oder Überwachungsstation kamen, festgestellt werden. Hier bedarf es weiterer Untersuchungen und Forschungsvorhaben, sodass bisweilen die Indikation zur Aufnahme auf die Intensivstation durch den zuständigen Intensivmediziner, Anästhesisten und Operateur individuell festgelegt werden muss.

Literatur:

Arakelian E, Gunningberg L, et al. (2011). Factors influencing early postoperative recovery after cytoreductive surgery and hyperthemic intraperitoneal chemotherapy. In: EJSO -the journal of cancer surgery (37): 897–903

Benoit L et al. (2008). Closed hyperthermic intraperitoneal chemotherapy with open abdomen: a novel technique to reduce expo­sure of the surgical team to chemotherapy drugs. In: Annals of surgical oncology (15): 543–546

Chua TC et al. (2009). Should the treatment of peritoneal carcinomatosis by cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy still be regarded as a highly morbid procedure? A systematic review of morbidity and mortality. In: Annals of Surgery. 249 (6): 900–907

Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung e.V. (2009). DGUV-Information 212–007. Chemikalienschutzhandschuhe. publika tionen.dguv.de/dguv/pdf/10002/i-868.pdf, Abruf: 10.6.2017

Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (2008). GUV I 8533. Zytostatika im Gesundheitsdienst. Informationen zur sicheren Handhabung von Zytostatika (S. 22). publikationen.dguv.de/dguv/pdf/10002/i-8533.pdf, Abruf: 10.6.2017

Fransen B et al. (2015). Outcome of cytoreductive surgery with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for the treatment of peritoneal surface malignancy. In: Annals of surgical oncology. 22 (5): 1639–1644

Gonzalez-Bayon L, Gonzalez-Moreno S. et al ( 2006). Safety considerations for operation room personnel during hyperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy perfusion. In: European Journal of surgical oncology (32): 619–624

Helm CW, Randall-Whitis L et al. (2007). Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy in conjunction with surgery for the treatment of recurrent ovarian carcinoma. In: Gynecology and Oncology. 105 (1): 90–96

Iversen LH, Rasmussen PC et al. (2013). Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for peritoneal carcinomatosis: the danish experience. In: Journal of colorectal diseases. 15 (7): 365–372

Lopez-Basave HN, Morales-Vasquez F et al. (2014). Intensive care unit admission after cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Is it necessary? Journal of Oncology: 1–6

Mogal HD, Levine A et al. (2016). Routine Admission to intensive care unit after cytoreductive surgery and heated intraperitoneal chemotherapy: not always a requirement. In: Annals of surgical oncology (23): 1486–1495

Malfroy S et al. (2016). Complications after cytoreductive surgery with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for treatment of peritoneal carcinomatosis: risk factors for ICU admission and morbidity prognostic score. In: Surgical oncology, 25 (3): 6–15

Piso P, Leebmann H, März L, Mayr M (2015). Zytoreduktive Chirurgie für maligne Tumore des Peritoneums. In: Der Chirurg. 86 (1): 38–46

Raspe C, Piso O, Wiesenack C, Bucher M. (2012). Anesthetic management in patients undergoing hyperthermic chemotherapy. In: Current Opinion in Anaesthesiology, 25 (3): 348–355

Raspe C, Flöther L et al. (2016). Best practise for perioperative management of patients with cytoreductive surgery and HIPEC. In: Journal of cancer surgery: 1–15.

Schmid K, Boettcher MI, Pelz JO et al (2006). Investigations on safety ofhyperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) with mitomycin C. In: European Journal of surgical oncology (32): 1222–5

Villa AF, El Balkhi S, Aboura R et al. (2015). Evaluation of oxaliplatin exposure of healthcare workers during heated intraperitoneal perioperative chemotherapy (HIPEC ). In: Insturial Health (53): 28–37

Votanopoulos KI, Ihemelandu C, Shen P et al. (2012). Outcomes of repeat cytoreductive surgery with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for the treatment of peritoneal surface malignancy. In: Journal of the American College of Surgeons. 215 (3): 412–427

Webb CA, Weyker PD (2013). An overview of cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemoperfusion for the anestheiologist. In: Anaesthesia and analgesia. 116 (4): 924–31