Passwort vergessen
  • 15.10.2019
  • PflegenIntensiv

Dekubitusprophylaxe im Operationssaal

Patienten vor Lagerungsschäden schützen

PflegenIntensiv

Ausgabe 2/2019

Seite 68

Viele Patienten verbinden mit einer Vollnarkose bestimmte Ängste, z. B. intraoperativ zu erwachen oder Schmerzen zu erleiden. Dass lange andauernde chirurgische Eingriffe jedoch auch ein Risiko für Lagerungsschäden darstellen, ist sowohl Patienten als auch Pflegenden und Ärzten kaum bekannt. Dabei ist die Entstehung eines OP-bedingten Dekubitus ein multifaktorielles Geschehen, das einer professionellen Prävention bedarf.

Die Inzidenz von intraoperativen Lagerungsschäden liegt bei 50 Fällen pro 100 000 Narkosen [1]. Mangelhafte Positionierungen über einen längeren Zeitraum führen zu weitreichenden Gesundheitsbeeinträchtigungen, die mit erhöhter Morbidität und sogar Mortalität in Korrelation gesetzt werden können [2]. Es ist daher unabdingbar, die im operativen Setting tätigen Pflegefachpersonen und Ärzte für diese Thematik zu sensibilisieren. Im Operationssaal ist es die Aufgabe der Pflegefachpersonen bzw. Operationstechnischen Assistenten (OTA), eine evidenzbasierte Dekubitusprophylaxe zu gewährleisten, um den Patienten vor Lagerungsschäden wie Dekubitus, Verbrennungen oder Nervenschäden zu bewahren.

Wache und orientierte Patienten können Schmerz und Unwohlsein hinsichtlich ihrer Position äußern und bestenfalls mittels Mikro- und Eigen- bewegungen kompensieren, um somit einer Ischämie der gefährdeten Körperareale und Gewebsstrukturen selbstständig vorzubeugen. Im Gegensatz dazu begründet der Verlust der körpereigenen Schutzfunktionen, bedingt durch eine Allgemeinanästhesie im operativen Umfeld, die besondere Vulnerabilität der Patientengruppe und somit auch den Bedarf eines professionellen pflegerischen Umgangs mit ihnen.

Eine besondere Dekubitusform

Im Rahmen des Traineeprogramms für Klinische Pflege der Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie am Universitätsklinikum Münster wurde sich mit der Frage auseinandergesetzt, welche Präventionsmaßnahmen geeignet sind, um die Inzidenz von intraoperativ entstehenden Druckgeschwüren zu verringern. Im Sinne der evidenzbasierten Pflege wurde im Zuge der methodischen Vorgehensweise zunächst eine systematisierte Literaturrecherche zu dem Phänomen durchgeführt. Ziel war es, wissenschaftlich fundierte Interventionen abzuleiten, die in die tägliche Pflegepraxis integriert werden können und somit die Versorgungssituation der Zielgruppe potenziell verbessert.

Aus einer Metaanalyse zur Epidemiologie der besonderen Druckgeschwüre geht hervor, dass die Inzidenz international zwischen 0,3 % und 57 % schwankt [3]. Für den deutschsprachigen Raum konnten keine aktuellen Statistiken identifiziert werden. Dennoch weist der globale Vergleich darauf hin, dass vor allem herzchirurgische Patienten prädestiniert sind, im direkten postoperativen Verlauf (bis zu 72 Stunden nach der Operation) Druckgeschwüre zu entwickeln. Die Neuerkrankungsrate liegt hier bei 29,5 %. Diese hohe Inzidenz lässt den Schluss zu, dass herkömmliche Maßnahmen zur Prävention im operativen Setting für diese Patientengruppe eher ineffizient sind [4].

Einige Studien zeigen zudem, dass es sich bei Dekubitus, die postoperativ nach herzchirurgischen Eingriffen dokumentiert werden, häufig um eine besondere Form handelt, die von den herkömmlichen Druckgeschwüren abzugrenzen ist: Es geht dabei um die Kategorie der „vermuteten tiefen Gewebsschädigung; Tiefe unbekannt“.

Laut dem National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), einer der international renommiertesten Handlungsempfehlungen in Bezug auf Dekubitus aus den USA, wird diese Art wie folgt definiert: „Livid oder rötlichbrauner, lokalisierter Bereich von verfärbter, intakter Haut oder blutgefüllte Blase aufgrund einer Schädigung des darunterliegenden Weichgewebes durch Druck und/oder Scherkräfte. Diesem Bereich vorausgehen kann Gewebe, das schmerzhaft, fest, breiig, matschig, im Vergleich zu dem umliegenden Gewebe wärmer oder kälter ist. Es kann schwierig sein, tiefe Gewebeschädigungen bei Personen mit dunkler Hautfarbe zu entdecken. Bei der Entstehung kann es zu einer dünnen Blase über einem dunklen Wundbett kommen. Die Wunde kann sich weiter verändern und von einem dünnen Schorf bedeckt sein. Auch unter optimaler Behandlung kann es zu einem rasanten Verlauf unter Freilegung weiterer Gewebeschichten kommen.“ [5]

Prophylaxe frühestmöglich einleiten

Die Tatsache, dass auch therapeutische Maßnahmen, die fortschreitende Entwicklung nicht mehr hemmen können, begründet, warum die Dekubitusprophylaxe im OP-Bereich zum frühestmöglichen Zeitpunkt eingeleitet werden muss. Existenzielle Voraussetzung für eine evidenzbasierte Prävention operationsbedingter Druckgeschwüre ist daher die Erkenntnis, dass es sich bei dem OP-Bereich um ein besonderes Umfeld handelt, in dem veränderte intrinsische und extrinsische Faktoren im Vergleich zum stationärem Setting berücksichtigt werden müssen [6].

Dekubitusprophylaxe muss zum prä-, intra- und postoperativen Zeitpunkt erfolgen. In Anlehnung an die Handlungsempfehlungen des NPUAP und des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) sollte eine Einschätzung mittels eines validierten Assessmentinstruments bei jedem einzelnen Patienten durchgeführt werden, der operiert wird, um ein bestehendes Risikoprofil zu identifizieren.

Für eine initiale und unkomplizierte Risikoeinschätzung empfiehlt sich das Scott Triggers Tool (STT). Mit diesem in den USA entwickelten Assessmentinstrument kann ein erhöhtes Risikopotenzial anhand von 4 Faktoren bestimmt werden. Die Kriterien beziehen sich dabei auf den BMI bzw. Albuminwert der „American Society of Anesthesiologists“-Klassifikaton (ASA-Score), das Lebensalter und die Länge des geplanten Eingriffs [7].

Dass das alleinige Verwenden der Braden-Skala für das operative Umfeld nicht geeignet ist, konnte in einer weiteren Metaanalyse belegt werden [8].

In der Literatur werden weitere Risikofaktoren genannt, die einen Einfluss auf die Entstehung eines Dekubitus im Operationssaal besitzen könnten. Dazu sind die Gesamtzeit der Immobilität vor der Operation mit dem Beginn der Narkose oder auch häufig auftretende hypotone intraoperative Phasen, und diesbezüglich das häufige Verwenden von hochdosierten Katecholaminen, zu zählen [5].

Weitere Interventionen

Wenn ein zu operierender Patient ein Risikoprofil aufweist, sollte ein Algorithmus eingeleitet und umgehend ein Bündel an präventiven Maßnahmen initiiert werden: Der Einsatz von aktiven Wechseldrucksystemen sowohl in der prä- als auch in der postoperativen Phase wird in der Literatur empfohlen [9]. So sollten Patienten, die beispielsweise in der Rückenlage operiert werden, vor und nach dem Eingriff auf speziellen druckreduzierenden Matratzen, in eine Seiten- oder Bauchlage positioniert werden [5].

Viskoelastische Polymerüberzüge oder -unterlagen für Operationstische haben – im direkten Vergleich zu Standardoperationstischen mit oder ohne Gelunterlagen – eine präventive Wirkung [10].

Eine Hautstatuserhebung sollte präoperativ seitens der Station durchgeführt und die Ergebnisse dem OP-Personal mitgeteilt werden [5]. Bestenfalls sollte dieses standardisierte Haut-Assessment zum Ende des chirurgischen Eingriffs wiederholt erfolgen, spätestens durch das Fachpersonal im postanästhesiologischen Aufwachraum. Auffälligkeiten können so zeitnah dokumentiert und so letztlich eine Verknüpfung mit dem operativen Eingriff hergestellt werden.

Internationale Aufmerksamkeit erregt aktuell das Verwenden von präventiven Hautauflagen wie Silikonschaumverbänden, die vor dem Beginn der Anästhesie auf gefährdete Körperareale, die intraoperativ besonders hohen Spitzendrücken ausgesetzt sind, platziert werden. Hierzu sind vor allem der sakrale Bereich und die Schulterregionen während einer Rückenlage zu zählen. Zwar konnte nicht in jeder Einzelstudie eine positive Wirkung nachgewiesen werden, jedoch zeigt der allgemeine Trend einen prophylaktischen Effekt [11]. Die NPUAP empfiehlt den Einsatz auch.

Ein kontinuierliches Wärmemanagement hat ebenfalls einen positiven Einfluss, um Druckgeschwüren vorzubeugen. In einer Einzelstudie zur Beziehung von intraoperativer Hypothermie und dem Risiko, im postoperativen Verlauf ein Druckgeschwür zu entwickeln, wird verdeutlicht, dass ein Temperaturabfall um 1,8 Grad Celsius während eines chirurgischen Eingriffes das Risiko bei Männern, die einen geringen BMI aufweisen, signifikant erhöht [12].

Die Effektivität eines Maßnahmenbündels, bestehend aus einer prä- und postoperativen Hautstatuserhebung, einem Risikoscreening, der Vermeidung von Scherkräften, das Verwenden von OP-Tischen mit viskoelastischen Polymerunterlagen, angehobenen Fersen, einem kontinuierlichen Wärmemanagement sowie präventiven Auflagen wurden in einer Studie aus dem Jahr 2014 in den USA überprüft. 21 377 Patienten wurde in dieser Studie mithilfe des STT risikoeingeschätzt, wovon 7 000 Menschen ein Risikoprofil aufwiesen. Innerhalb eines 14-monatigen Zeitraums nach Implementierung der Interventionen konnte so die Inzidenz in der stationären Einrichtung von 3,37 % auf 0,89 % gesenkt werden [13]. Dadurch konnten auch beträchtliche finanzielle Summen eingespart wurden.

Fazit

 Die Entstehung eines Dekubitus muss auch im operativen Setting als multifaktoriell angesehen werden. Daher ist für die Prophylaxe nicht eine einzelne Intervention, sondern das Zusammenspiel vieler präventiver Maßnahmen zu empfehlen.

In Hinsicht auf die Literaturrecherche muss darauf hingewiesen werden, dass das Phänomen der operationsbedingten Druckverletzung zwar beforscht wird, jedoch die Qualität der Studien eher als moderat einzustufen ist. Dennoch lässt sich abschließend die Empfehlung aussprechen, dass das gründliche postoperative Haut-Assessment viel Potenzial birgt.

Pflegefachpersonen im Operationssaal müssen über Kenntnisse zur Entstehung eines Dekubitus und der Kategorisierung verfügen, um die Inspektion der Haut professionell durchzuführen. Wird ein Druckgeschwür postoperativ bereits im Operationsaal im Rahmen des postoperativen Haut-Assessments identifiziert, so sollte der Dekubitus in der Patientenakte umgehend dokumentiert werden und die postoperative Station darüber in Kenntnis gesetzt werden.

Gleichzeitig sollte die rückgekoppelte Informationsweiterleitung vonseiten der Station in den OP erfolgen, falls sich ein Druckgeschwür innerhalb der nächsten 72 Stunden bildet, da so davon ausgegangen werden kann, dass sich die Verletzung der Haut bereits im OP entwickelt hat. Für die nahe Zukunft ist es geplant, gezielte Interventionen im operativen Setting zu implementieren und ihre Effektivität zu beurteilen.

 

[1] Auerhammer, J. (2008): Lagerung des Patienten zur Operation. Der Anaesthesist, 11, 1107–1126

[2] Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege/DNQP (2010): Dekubitusprophylaxe in der Pflege

[3] Chen HL, Chen XY, Wu, J (2012): The incidence of pressure ulcers in surgical patients of the last 5 years: A systematic review. Wounds: A Compendium of Clinical Research and Practice,24(9); 234–241

[4] Rao AD, Preston AM, Strauss R, Stamm R, Zalman DC (2016): Risk factors associated with pressure ulcer formation in critically ill cardiac surgery patients: A systematic review. Journal of Wound, Ostomy, and Continence Nursing : Official Publication of the Wound, Ostomy and Continence Nurses Society; 43(3); 242–247

[5] National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance (2014): Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide

[6] Engels D, Austin M, McNichol L, Fencl J, Gupta S, Kazi H (2016): Pressure ulcers: Factors contributing to their development in the OR. AORN Journal; 103 (3); S. 271–281

[7] Scott, SM (2015): Progress and challenges in perioperative pressure ulcer prevention. Journal of Wound, Ostomy, and Continence Nursing: Official Publication of the Wound, Ostomy and Continence Nurses Society; 42 (5); 480–485

[8] He W, Peng L, Chen HL (2012): The Braden Scale cannot be used alone for assessing pressure ulcer risk in surgical patients: a meta-analysis. Official Journal Ostomy Wound Management; 58 (2); 34–40

[9] De Oliveira, KF, Nascimento KG, Nicolussi AC, Chavaglia SRR, de Araujo CA and Barbosa MH. (2017): Support surfaces in the prevention of pressure ulcers in surgical patients: An integrative review. International Journal of Nursing Practice; 23.

[10] Kirkland-Walsh H, Teleten O, Wilson M, Raingruber B (2015): Pressure Mapping Comparison of Four OR Surfaces. AORN Journal; 102 (1)

[11] Clark M, Black J, Alves P, Brindle C, Call E, Dealey C, Santamaria N (2014): Systematic review of the use of prophylactic dressings in the prevention of pressure ulcers. International wound Journal; 11 (5); 460–471

[12] Fred C, Ford S, Wagner D, Vanbrackle L (2012): Intraoperatively acquired pressure ulcers and perioperative normothermia: A look at relationships. AORN Journal; 96(3); 251–260

[13] Martinez S, Braxton C, Helmick R, Awad S, Lara-Smalling, A (2014): Sustainability of a hospital acquired pressure ulcer prevention bundle in surgical patients. Paper presented at Surgical Infection Society 34th Annual Meeting 2014 Baltimore

 

 

Autor

Weitere Artikel dieser Ausgabe

WEITERE FACHARTIKEL AUS DEN KATEGORIEN