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  • 15.11.2019
  • PflegenIntensiv

Extrakorporale Verfahren

ECMO – komplex und riskant

PflegenIntensiv

Ausgabe 2/2018

Seite 32

Bei Patienten mit respiratorischer Insuffizienz wird zunehmend das Verfahren der extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) eingesetzt. Dies erfolgt teilweise unkritisch, wie in der kürzlich veröffentlichten S3-Leitlinie „Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz“ festgestellt wird. Die Autoren treffen klare Aussagen über die Indikation des riskanten Verfahrens.

Die Leitliniengruppe beschreibt das komplexe Verfahren so (DGAI 2017): „Bei der extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) wird Blut über eine großlumige Kanüle meist aus der Vena cava inferior über einen Membranoxygenator gepumpt; im Membranoxygenator wird das Blut mit Sauerstoff aufgesättigt und parallel Kohlendioxid eliminiert und das Blut in den Kreislauf zurückgeleitet. In der Anwendung bei schwerem Lungenversagen wird regelhaft eine veno-venöse Kanülierung gewählt, da eine Unterstützung des Gasaustauschs intendiert ist. Eine extrakorporale Unterstützung mit veno-arterieller Kanülierung kann bei Herz-Kreislaufversagen durchgeführt werden, ist aber primär bei Patienten mit einem ARDS in der Regel nicht indiziert.“

Nur bei Patienten mit schwerem ARDS einsetzen

ECMO als Teil eines integrativen Therapiekonzeptes könne, so die Autoren der S3-Leitlinie „Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz“, bei ausgewählten Patienten mit schwerem ARDS das Überleben verbessern. Allerdings sei die Evidenz bislang unzureichend.

Die Leitliniengruppe empfiehlt daher, die veno-venöse ECMO (vvECMO) nur bei Patienten mit schwerem ARDS (Berlin Definition, PaO2/FiO2 < 100 mmHg) und therapierefraktärer Hypoxämie anzuwenden. „Unter therapierefraktär wird verstanden, dass eine Hypoxämie (PaO2/FiO2-Quotient < 80 mmHg, ggf. sogar < 60 mmHg) fortbesteht, obwohl der Patient lungenprotektiv beatmet ist, ein PEEP-Optimierungstrial erfolgreich durchgeführt wurde, keine schwerwiegende Überwässerung vorliegt, potentiell behebbare Gründe wie Pneumothorax u.a. ausgeschlossen sind und (bei fehlenden Kontraindikationen) eine Bauchlagerung zur Optimierung des Gasaustauschs durchgeführt wurde“ (DGAI 2017).

Auch bei einer schweren respiratorischen Azidose könne die vvECMO in Betracht gezogen werden. Einen schwachen Empfehlungsgrad vergeben die Autoren für die Erwägung, eine vvECMO bei therapierefraktärer Hyperkapnie mit schwerer respiratorischer Azidose (pH < 7.2) anzuwenden, die durch Beatmungsoptimierung nicht behoben werden kann. Voraussetzungen für diese Empfehlung seien ein anhaltender pH < 7.2 und ein als hoch eingeschätztes Risiko eines dauerhaften beatmungsassoziierten Lungenschadens trotz optimierter Beatmung.

Die Schlüsselempfehlung der Leitliniengruppe lautet, die vvECMO nur als Rescue-Therapie bei Patienten mit schwerem ARDS und therapierefraktärer Hypoxämie anzuwenden.

ECMO nur in spezialisierten Zentren anwenden

Die Autoren der Leitlinie konstatieren, dass ECMO ein „komplexes Therapieverfahren“ sei, dass mit einem „erheblichen Risiko für schwere Komplikationen“ einhergehe. Komplikationen seien eine erhöhte Gefahr für Gefäßverletzungen, Blutungen, insbesondere Hirnblutungen, Venenthrombosen und Lungenembolien, Hämolyse und Thrombopenie sowie technische Probleme bis zum kompletten Ausfall des Systems. Besonders gefährdet für Komplikationen seien Patienten in höherem Alter, mit chronischer Immundefizienz, Mehrorganversagen und längerdauernder aggressiven Beatmung vor ECMO.

Zur Vermeidung beziehungsweise Behandlung möglicher Komplikationen einer ECMO-Therapie bedürfe es nach Ansicht der Leitliniengruppe einer „komplexen, multidisziplinären Versorgungsstruktur mit ausreichender Erfahrung in der Anwendung der ECMO-Therapie“.

Die Leitliniengruppe schlägt daher vor, eine ECMO-Therapie in einem „Zentrum mit ausreichender Kompetenz“ anzuwenden. Es wird eine starke Empfehlung dafür ausgesprochen, Patienten mit schwerem ARDS und therapierefraktärer Hypoxämie in einem solchen Zentrum zu behandeln.

Eins-zu-eins-Betreuung erforderlich

Die Leitliniengruppe schlägt zudem folgende Strukturvoraussetzungen für ein Zentrum zur Behandlung von ARDS-Patienten mit vvECMO-Therapie vor (DGAI 2017):

  • Erfahrung in der Behandlung des schweren ARDS.
  • Ärztliches und pflegerisches Personal mit adäquater Ausbildung und Kompetenz mit ECMO.
  • Verfahren und ausgebildetes Personal sind 24 Stunden pro Tag verfügbar.
  • Ein Pflegeschlüssel von eins-zu-eins pro vvECMO-Patient muss aufwandsadaptiert zu gewährleisten sein.
  • Der Standort des ARDS/ECMO-Zentrums verfügt über einen 24-Stunden-Dienst einer leistungsfähigen Blutbank, eines Zentrallabors sowie der Möglichkeit einer computertomographischen Untersuchung.
  • Gefäß-, Abdominal- und Thoraxchirurgie muss notfallmäßig sofort verfügbar sein.
  • Auf der Intensivstation besteht die Möglichkeit für Nierenersatzverfahren, Bronchoskopie, Echokardiographie und Gefäßdoppleruntersuchung.
  • Es existiert ein strukturiertes Ausbildungs- und Trainingsprogramm zur Anwendung der ECMO Verfahren für das an der Behandlung beteiligte Personal.
  • Das ARDS/ECMO-Zentrum entwickelt Strukturen, welche rund um die Uhr die Versorgung von invasiv beatmeten Patienten mit schwerem ARDS mit therapierefraktärer Hypoxämie in den verlegenden Krankenhäusern sowie den Patiententransport auch nach ggf. erfolgter Anlage einer vvECMO-Therapie vom verlegenden Krankenhaus in das Zentrum ermöglichen.
  • Das ARDS/ECMO-Zentrum führt eine Qualitätskontrolle durch und meldet dazu Daten an nationale und internationale Register.

Mail: stephan.luecke@bibliomed.de

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